桂枝茯苓丸在婦科的應用研究

桂枝茯苓丸是《金匱要略》用於治療「婦人宿有症病，經斷未及三月而得漏下不止，胎動在臍上者」。仲師認為：此病宿有症積，妊娠以後，症積害胎，故胎元不固，出血不止，並指出用桂枝茯苓丸下其症，方能血止胎安，開創了祛瘀法治療妊娠合併症病的先河。桂枝茯苓丸是婦產科常用於活血化瘀、散結消症的方劑，本文以桂枝溫行血脈，丹皮、桃仁活血化瘀，芍藥調和營衛，緩急止痛，茯苓健脾補中，合而用之，攻堅而不傷正，消瘀而不耗陰，煉蜜為丸，丸以緩圖，藥味緩和為活血消症之輕劑。歷來多用於盆腔腫塊，小腹或少腹疼痛，拒按，或持續下腹痛伴腰骶下墜沉重，月經色黯有血塊，經行腹痛，瘀塊排出後則腹部明顯減輕，月經淋漓或經閉不行，不孕等婦產科疾病。1　臨床應用1.1子宮肌瘤　子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，其中含有少量纖維結締組織。好發於生育年齡婦女，其發病與卵巢激素的代謝素亂有關。子宮肌瘤患者大多無明顯的癥狀，僅在體格檢查或因其他疾病進行婦科檢查時被發現。有癥狀的子宮肌瘤主要表現為子宮體增大，肌瘤較大時，小腹部可捫及質堅硬，形態不規則的腫物，或伴有月經色瘀黯挾瘀塊，痛經，月經先期、量多，經水淋漓以至崩漏等血瘀證。運用桂枝茯苓丸加軟堅散結活血消症藥物如生牡蠣、生鱉甲、浙貝母，夏枯草、三棱、莪術等為基礎方辨證加味治療。遇有月經過多或痛經的患者經行期間加用祛瘀止血或活血止痛藥物如蒲黃、五靈脂、赤石脂、補骨脂、延胡、田三七之類。根據《金匱要略》原著，作為祛瘀方之輕劑，妊娠合併子宮肌瘤的病例可以服用。筆者曾經治1例，病人28歲，患原發性不孕4年，伴子宮肌瘤和右側卵巢囊腫，經西醫保守治療無效，近3個月來月經紊亂，時多時少，就診時經水淋漓已20多天末止，經婦科檢查、B超及有關實驗室檢查，確診為子宮肌瘤、卵巢囊腫並子宮內膜增生過長，子宮增大如9cm×7cm×6cm，前壁下方實性區5cm×5cm×4cm，邊界清，右側卵巢囊腫6cm×6cm×5cm大小，即給予桂枝茯苓丸加茜根、海螵蛸、田三七、生牡蠣為煎劑調治2個月，月經基本正常，繼續以桂枝茯苓丸加莪術、生牡蠣、浙貝母、夏枯草治療7個月，子宮明顯縮小如鴨蛋大，子宮前壁實質暗區3cm×3cm×2m，右側卵巢囊腫為3cm×3cm×3cm，囑停葯觀察3個月，在觀察期間懷孕，確診妊娠以後即以桂枝、茯苓、白芍、丹皮、桃仁等分蜜煉為小丸，每次5g，水送服，每日2次，連續服藥至妊娠14周停葯。妊娠至25周，出現早產先兆，即住院安胎，至妊娠27周，早產一男嬰，經溫箱養育8周，竟能存活，隨訪4年，小孩體格、智力發育正常。1.2　慢性盆腔炎　盆腔炎是指女性生殖道及其周圍的結締組織盆腔腹膜發生的炎症病變。臨床表現有急性和慢性兩種，慢性盆腔炎由於慢性炎症形成的疤痕粘連以及盆腔充血引起經常性的下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，並常在月經前後，勞累和性交後加劇，或伴有經行不暢，經色暗紅，淋漓日久，婦科檢查時可發現盆腔內條索狀、片狀增厚組織或囊性腫物並有固定壓痛等婦科瘀血證和症瘕病證，具有桂枝茯苓丸的適應證。臨床應用多以加味治療，腹部墜痛明顯者加小茴香、台烏葯、丹參、枳殼；腰痛者加桑寄生、川斷；盆腔包塊硬實者加三棱、莪術、雞內金，有囊性包塊者加昆布、海藻、生牡蠣、生苡仁；月經不調者，加白朮、党參、茜根、益母草、枳殼等；兼濕盛者加蒼朮、法夏、車前子。由於盆腔的血流緩慢，單純口服藥物對盆腔病灶的作用不完全，因此慢性盆腔炎的治療多配合活血化瘀中藥保留灌腸、中藥離子導入、中藥包蒸騰後乘熱外敷下腹部等外治法以促進盆腔局部的氣血流通，增加病灶部位的藥物濃度，可以提高療效。1.3　子宮內膜異位症　子宮內膜異位症是因為有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆粘膜以外的部位而發生的。其病變部位大多在卵巢、子宮骶骨韌帶等處，亦有累及子宮直腸窩、子宮旁結締組織、膀胱、直腸和盆腔以外的器官者。當子宮內膜侵人子宮肌層並在其中生長時稱為於宮腺肌病。由於異位子宮內膜組織受卵巢激素影響，可以發生類似子官腔內膜的周期性變化而發生周期性的增生、出血和病變周圍組織的纖維化，形成了瘀血與纖維化增生相混合的盆腔結節和(或)卵巢異位子宮內膜囊腫。異位在肌壁間的子宮內膜在卵巢激素的影響下反覆發生周期性的增殖和出血的結果，使子宮增大、變硬，子宮內膜異位症或子宮腺肌病的病理變化表明：其實質就是中醫的胞中蓄瘀證。臨床上以繼發性、漸進性痛經，經行腰骶以至肛門脹墜疼痛和子宮後傾固定，子官一側或雙側附件處捫及不活動囊性包塊，或子宮體均勻性增大、質硬，經期有固定的壓痛部位等為典型表現，筆者通過長期的臨床觀察發現，相當一部分患者，舌質紫黯，有瘀斑或瘀點，這些表現均屬血瘀證的範疇，金季玲運用桂枝茯苓丸加三棱、莪術、川楝子、丹參、前胡等治療子宮內膜異位症95例，顯效佔37.9%，有效佔45.3%，總有效率達83.2%。在臨床運用時除適當加入三棱、莪術、鱉甲、牡蠣等軟堅消症的藥物外，還加入土鱉蟲、水蛭、蟅蟲等蟲類葯,因其善於搜剔，國內醫者治療本病選用此類葯配方者眾，尤以水蛭多用，因水蛭藥性平和，實驗研究表明，其對血腫的吸收有良好的效果，且無明顯毒、副作用。伴有較嚴重痛經的病例可酌加血蠍、田七、七葉蓮、川芎之類，加強活血理氣、祛瘀止痛之效。1.4　痛經痛經是以有規律地發生在月經前後或行經期間的小腹疼痛，並影響生活和工作為特點的婦科常見病。痛經分原發性痛經和繼發性痛經。前者是指生殖器官無明顯器質性病變的痛經，可以因精神緊張、子宮不協調收縮或大塊子宮內膜排出引起的痛經等，後者是繼發於生殖器官某些器質性病變。如：慢性盆腔炎、子宮內膜異位症、子宮腺肌病等的痛經。原發性痛經尤以膜性痛經和繼發性痛經的臨床表現多有經行小腹疼痛、拒按，經色瘀黯有塊，瘀塊隨經血排出後，則疼痛明量減輕，或經行腰骶以至肛門重墜而痛等瘀血證特徵，故有選用桂枝茯苓丸治療的適應證，繼發性痛經的治法巳在慢性盆腔炎、子宮內膜異位症等有關證治中講述，此處不再重複。原發性痛經的治療多採用經期及非經期不同用藥的方法。非經期以桂枝茯苓丸加柴胡、鬱金、當歸、淮山、首烏，紫河車疏肝健脾養血之味；經時以桂枝茯苓丸加益母草、延胡、血竭、田三七、蒲黃之類，體質壯實者尚可酌加小量川紅花，加強行氣活血祛瘀止痛之力以標本兼治。1.5　異位妊娠孕卵在子宮腔以外著床發育稱異位妊娠，習稱宮外孕。最常見為輸卵管妊娠，其最終結局是輸卵管妊娠流產和輸卵管妊娠破裂，兩種結局均造成程度不等的盆腔內出血並出現少腹疼痛，伴症塊內結。輸卵管妊娠未發生流產和破裂時，則形成盆腔包塊，屬婦科少腹血瘀證或症瘕範疇，臨床上最常用丹參、赤芍、桃仁為主葯的宮外孕方加味治療，亦有報道用桂枝茯苓丸加制乳香、制沒藥、丹參、生蒲黃等為主方辨證加味治療宮外孕40命名，其中包塊型27例，陳舊性l0例，破裂型l例，流產型2例，治療結果：治癒39例，佔97.5％，無效l例(為破裂型宮外孕中轉手術)，總療程15～90天。中藥非手術治療宮外孕要注意早期確診，早期治療，並要為保守治療提供必要的動態觀察和搶救條件。此外，文獻報道尚有桂枝茯苓丸治療經閉、漏下，經期綜合征、月經不調、不孕症、流產後惡露不絕、卵巢囊腫、乳房腫塊等婦科疾病，可見桂枝茯苓丸在婦科臨床應用之廣泛。2 實驗研究2.1　調節性腺功能有學者對無排卵型月經不調和不孕症患者給予桂枝茯苓丸，每次口服2.5g，每日２次，連續14天，並於治療前後測定血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黃體生成激素(LH)和促卵泡成熟素(FSH)。結果，用藥後卵泡後期測定血清E2和FSH比用藥前分別增加2．6倍和3．1倍，黃體期測定血清E2和P比用藥前增加4.1倍和2.1倍，提示桂枝茯苓丸通過調整下丘腦一垂體一卵巢性腺軸的功能，使異常的內分泌得到改善，從而對性激素分泌失調導致的一些婦科病如子宮肌瘤、月經不調、不孕、乳腺增生，痛經等有治療作用。2.2　鎮痛作用　桂枝茯苓丸能明顯抑制醋酸所致小鼠的扭體頻率和顯著提高小鼠熱痛閾，並有抑制大鼠子宮平滑肌收縮的作用，提示本葯有鎮痛作用。近年的研究已經肯定了痛經與前列腺素的分泌增多有密切關係，有實驗表明瘀血證患者體內前列腺素的生物合成也受到抑制，因而對痛經有治療作用。2.3　抗炎作用　桂枝茯苓丸能明顯抑制組織胺、五羥色胺等炎症介質引起大鼠血管通道性增加，能明顯對抗大鼠炎症性棉球肉芽腫增生，表明本葯對大鼠的炎症有明顯的抑制作用。2.4改善微循環　紅細胞變形能力降低是導致微循環障礙的原因之一，有實驗表明桂枝茯苓丸能抑制紅細胞變形能力的下降，櫻川信男等的研究發現桂枝茯苓丸能抑制凝血酶元時間和血小板的聚集，提示桂枝茯苓丸有改善微循環的作用，對盆腔炎症的吸收，血瘀的消散，有積極作用。2.5　改善血液流變性　謝家駿等人進行了桂枝茯苓丸對家兔全血比粘度(高切、低切)、全血還原比粘度(高切，低切)、血漿比粘度、紅細胞電泳的影響，實驗結果表明：給葯後，全血比粘度、全血還原比粘度、血漿比粘度較給葯前明顯降低，紅細胞電泳時間與給葯前比較大大減少。血液流變性的改善，對預防瘀血的形成和治療瘀血證，都是十分重要的。3 製劑研究臨床使用桂枝茯苓丸多改成湯劑「煉蜜為丸」的劑型不同，有人已觀察到兩者的臨床療效具顯著差異，為了探討丸劑與湯劑的藥效，鳥居冢和生等人，按經典法製成桂枝茯苓丸(蜜丸)，每丸2g，另用相應分量的藥物製成湯劑，以有效成分桂皮醛和芍藥苷定量測定為指標進行實驗，結果表明：以1日量比較，桂皮醛含量，丸劑是湯劑的2倍，這是由於在煎煮過程中散逸所致，芍藥苷則兩者未見差別，本實驗說明：桂枝茯苓丸劑比桂枝茯苓湯劑有效成分高，是丸劑的臨床療效優於湯劑的物質基礎。實驗結果表明，經方是來源於古人臨床經驗的總結，有著極其豐富的內涵，是值得我們繼續深入研究的，而一些經方的劑型和生葯的炮製法，同樣也是前人積多年經驗的結果，改變劑型及炮製法，均要慎重，以免影響一些經方的療效。桂枝茯苓丸治療婦科瘀血證的功效是肯定的，並越來越受到臨床醫生的重視，現在桂枝茯苓丸(蜜丸)和桂枝茯苓膠囊已作為中成藥投放市場，方便臨床應用。

王聖尉 原文轉載

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