案例分享--肩下部疼痛

06-11

前段時間，孚真堂來訪一位客戶。

主訴：

肩臂後部酸痛，睡眠時翻身困難，半夜會痛醒。

正常手臂活動無受限，後背時有酸痛感，手臂偶爾會有無力感。

評估：

囑咐患者平時多做頸肩部拉伸運動，避免長時間打電腦、拖地等動作。

經初步診斷評估為岡下三肌及肱二頭肌等周圍軟組織損傷相關徵象。

註明：由於涉及客戶的個人隱私，有些時候模特為孚真堂內部成員，敬請諒解。

推拿：

1.岡下肌附著處。

2.大圓肌附著處。

3.小圓肌附著處。

4.肱二頭肌喙突附著處。

經推拿之後，客戶主訴緩解很多，肩膀也不像以前這麼沉重了，肌肉訓練後續加強跟上。

簡介：尤君，高級按摩師，康復理療師，畢業於淮北醫學院，曾於蚌埠醫學院、淮北礦工總醫院進修學習，在上海孚真堂總堂師從丁趙老師學習工作六年，對人體解剖學與人體軟組織慢性疼痛有深入的研究與實踐經驗，對頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出症，坐骨神經痛，網球肘，膝關節疼痛的康復與理療有很獨到的經驗。

下面介紹下引起肩部疼痛的一些肌肉軟組織。

?岡上肌位於肩胛岡上方。起於肩胛骨的岡上窩。止於肱骨大結節上小面，肩關節囊。

岡上肌的作用是使臂外展，是肩關節外展活動開始十五度的發動者。因此，它對肩關節外展運動有著特殊的意義。岡上肌受肩胛上神經（頸５－６）支配。　肩胛上神經是臂叢上乾的分支，行向後外側，在肩胛橫韌帶下方經過肩胛切跡入岡上窩，再繞肩胛頸下方至岡下窩，支配岡上肌和岡下肌。其神經末梢的分布則緊貼骨面，故當岡上肌或岡下肌損傷粘連時，壓迫了肩胛上神經的末梢而產生劇烈疼痛。

岡上肌肌腹觸發點牽涉痛集中於三角肌和肱骨外上髁的位置，並向上臂和前臂橈側彌散（岡上肌下方有肩胛上神經穿過）。

岡上肌肌腱觸發點牽涉痛集中於觸發點的周圍和三角肌中部，無彌散。

患有岡上肌觸發點，患者主訴外展手臂時有肩關節牽涉部位的疼痛，而休息時也有這些部位的鈍痛。如果單純的岡上肌觸發點不會引起疼痛和肩關節僵直。有的患者有肩關節彈響聲，觸發點消除後則響聲消失。當岡上肌觸發點在優勢手時，患者在梳頭、刷牙、刮鬍子等運動時都有困難。在非優勢手時，患者常常不在乎這些疼痛。

病因病理：

　岡上肌常因摔跤，抬舉重物或其他體力勞動，上肢突然猛烈外展而損傷或撕裂。岡上肌受肩胛上神經支配，該神經來自C5—6節段，當頸椎損傷，頸椎病波及該節段時，則會引起岡上肌的放射性疼痛、酸麻脹感等癥狀。因此當有岡上肌損傷癥狀時，亦應考慮是否與頸椎病有關。

臨床表現：

1. 肩上部、肩外側疼痛。，

2. 肩關節外展活動受限，主動外展時疼痛加重，其餘各方向均不受影響。

3. 肱骨大結節或肩峰下壓痛，大多數病人可捫及痛性硬性結節，有的十分明顯。愈是病重，其硬性結節愈明顯，愈易捫得清楚。

4. 當肩關節外展至60～120度時，可引起肩部疼痛，再上舉則疼痛緩解，是本病的特徵之一。當肩外展在0～60度時，大結節仍在肩峰下，肌腱尚沒有被擠壓；當肩外展120度以上時，肱骨大結節已深入肩峰下，對肌腱反而沒有壓迫；只有在60～120度時，岡上肌腱被擠壓在肩峰和肱骨頭之間；所以肩部疼痛最明顯，故也稱疼痛弧綜合症。

?????岡下肌位於肩胛骨下。起於肩胛骨的岡下窩。止於肱骨大結節上中小面，肩關節囊。作用是肩膀的外旋；把肱骨穩定在肩關節中。

岡下肌肌腹觸發點可以產生遠處牽涉痛，集中於三角肌區域和上臂肱二頭肌區域，並向下從上臂橈側彌散到橈側手部（岡下肌下有肩胛下神經穿過）；有時還可向枕部下角處彌散牽涉痛。

患有岡下肌觸發點疼痛的患者無法梳頭、無法掏臀部口袋，無法用手去拉頸部的衣服拉鏈，甚至無法後伸手臂去關燈，只能轉身關燈。晚間，通常患者無法以患側躺在床上。

病因病理：

岡下肌大多是由於某種原因上肢突然過度外展、內旋而損傷；肌纖維的收縮與骨面產生較大摩擦，也容易發生急、慢性損傷。

臨床表現：

1.損傷初期疼痛重。在岡下窩或肱骨大結節處多有電擊樣疼痛或脹痛，連及肩峰的前方。上肢不能自由活動。

2.損傷日久，岡下窩有麻木感，感覺減退。患者喜做肩胛上提的動作，上肢活動可受限。

3.肌起、止處有壓痛，在岡下窩的疼痛面積可很大，可有多個壓痛點。

4.岡下窩可觸及塊狀或條索物，壓痛明顯。在檢查時，患者的岡下窩的皮面有凸有凹，其凹陷處多有壓痛，說明該處有粘連或結疤。

5.患肢內收位主動外展時，引起疼痛加劇或根本不能完成此動作。