列入臨床診療指南和國家衛計委行業標準的營養風險篩查實用表格及注意事項

作者：蔣朱明，楊劍，於康，許靜涌，康維明，王楊，方海，路潛，張明，朱明煒，趙維綱，陳鄢津，揭彬，穆艷，孫大力，Jens Kondrup

來源：中華臨床營養雜誌. 2017;25(5):263-267.

1名詞簡介、工具來源和臨床有效性驗證1.1　名詞簡介

營養風險：因營養有關因素對患者臨床結局（如感染相關併發症等）發生不利影響的風險，不是指發生營養不良的風險，需用營養風險篩查2002（NRS2002）工具進行篩查【1-2】。

營養不良：能量、蛋白質或其他營養素缺乏或過量，包括營養不足和營養過剩（肥胖）兩個方面【1-2】。

營養不足：營養不良的營養不足部分。常見蛋白質-能量營養不良、疾病相關營養不良【1-2】。

營養干預：根據營養風險篩查和營養評定（部分/全部）結果，對有營養風險（包括有營養不足全部患者）患者群體，制定營養支持計劃、實施和監測過程。

1.2　工具來源及臨床有效性驗證

營養風險篩查工具NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）於2002年在德國慕尼黑年會的大會主題報告，2003年在《臨床營養》雜誌發表【3】，是ESPEN「指南」推薦【4】。

2004年12月3日，中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）成立，次日常委會組建「營養風險-不足-支持-結局-成本/效果比（NUSOC）多中心協作組」。以工作坊形式，在丹麥哥本哈根大學Kondrup和美國約翰·霍普金斯大學Nolan的指導下，按三階段計劃開展前瞻調查研究。近20個城市大中型醫院先後參加「NUSOC協作組的工作坊」。經歷了39次「工作坊」互相學習、反覆論證、自我否定（在國家級雜誌發表更正）以及改進「協作組」的臨床研究計劃的漫長過程。

2005年，「協作組」報告了NRS2002工具（用中國人群體重指數數據後）在國內應用的可行性。然後啟動了前瞻橫斷面調查研究（第一階段研究計劃），觀察中國的大、中型醫院和一家美國教學醫院部分住院患者的營養風險及營養不良（不足）發生率及營養支持實際情況【5-13】。

有部分「中心」進行前瞻隊列研究（第二、三階段研究計劃），做了NRS2002營養風險篩查工具在中國的臨床有效性驗證，屬於不加干預控制的「真實世界研究」，觀察到接受規範營養支持的有營養風險患者，臨床結局有改善，增量成本效果比可接受【14-18】。

此工具在2009年被「中華醫學會臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊（2008版）」推薦【1】。2011年，被美國腸外腸內營養學會（ASPEN）「指南」推薦【19】。2013年，國家衛生和計劃生育委員會（以下簡稱衛計委）頒布了衛生行業標準《臨床營養風險篩查》（WS/T 427-2013）【20】。2015年，NRS2002被「ESPEN營養不良診斷專家共識」推薦為營養篩查工具之一【21】。2016年，全國科學技術名詞審定委員會《腸外與腸內營養學名詞》預公布，「營養風險篩查」名詞經歷了11年多方面核查，進入到公布【2】。2017版ESPEN腫瘤患者「營養指南」中再次推薦用NRS2002等工具為腫瘤患者進行營養篩查【22】。2016年2月，ASPEN與重症醫學會（SCCM）共同推出的「成人重症患者營養支持療法實施與評定指南（2016）」推薦NRS2002作為重症患者第1個營養風險篩查工具，第2個是加拿大團隊的重症患者篩查工具【23】。2016年3月，美國胃腸病學會（ACG）在「成人住院患者營養療法臨床指南」中也推薦NRS2002作為成人住院患者的營養篩查工具之一【24】。「NUSOC協作組」2012年發表的論文被上述美國3個「學會」的2個「指南」引用為臨床有效性證據，反映中國學者工作逐步得到國際同行接受【15,23-24】。

2017年，國家人力資源與社會保障部（簡稱人社部）《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》提出：參保人員使用西藥部分第234～247號「胃腸外營養液」、第262號「丙氨醯谷氨醯胺注射液」、第1257號「腸內營養劑」，需經「營養風險篩查明確具有營養風險時方可按規定支付費用」【25】。筆者團隊學習了人社部文件及有關資料【26-28】，認識到《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》是重視患者獲益，以改善患者臨床結局、患者受益為出發點，同時也需加強管理。採用「營養風險」為醫保支付的基礎條件。

中國是發展中大國，營養用藥適應證與醫保支付有關工具，需經國內的前瞻臨床有效性驗證。上一版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的部分營養用藥初步採用了「患者有營養風險為醫保支付基礎條件」，但實踐不夠。

國內對此工具的前瞻臨床有效性驗證，是為「規範應用、患者受益」有關工具的不可缺失的基礎。

　　為了NRS2002工具的正確理解和規範應用的推廣，本文列出了營養風險篩查實用表格和注意事項。如果各級醫院信息系統（HIS）電子病歷（EMR）需要，可用「選項（子資料庫）」建立表格，表格設計可參考2008版「指南」109～111頁附錄或國家衛計委、衛生行業標準【1,20】。本文介紹的實用表格和注意事項是經過「協作組」多個中心實踐後形成的，歡迎讀者們提問、點評和指正。

2NRS2002實用表格編輯A、營養受損狀況評分（取最高分）：

①評0分：正常營養狀態；

②評1分：3個月內體重下降>5%，或前1周內食物攝入比正常需要量降低25%～50%；

③評2分：2個月內體重下降>5%，或前1周內食物攝入比正常需要量低50%～75%；

④評3分：1個月內體重下降>5%（或3個月內體重下降>15%）、或體重指數<18.5kg>

B、疾病嚴重程度評分（取最高分）：

①評0分：正常營養需要量；

②評1分：髖部骨折、慢性疾病有急性併發症者（如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病）、長期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤；

③評2分：腹部大手術、腦卒中、重症肺炎、血液惡性腫瘤；

④評3分：重症頭部損傷、骨髓移植、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEII）評分>10的重症監護患者。

C、年齡評分：

評1分：年齡≥70歲。

D、營養風險篩查評分：

A＋B＋C。

如果患者的評分≥3分，患者存在營養風險；如果患者的評分<>

有營養風險的患者具有營養支持療法的適應證，進一步制定營養計劃需進行營養評定。營養評定包括3部分：

①臟器功能有關血液生化學檢驗，如肝腎功能、血糖、血脂、血清電解質和酸鹼平衡指標等；這一部分是住院患者經常採集的營養評定內容，是制訂營養支持療法計劃及實施計劃後監測的必要內容。如果仍有疑問，則加營養評定的第2部分內容。

②人體組分、炎症因子、肌力等；如還有必要，進一步加第3部分內容。

③營養不良（不足）評估工具：如主觀全面評定（SGA）、患者參與的主觀全面評定（PG-SGA）、微型營養評定（MNA）。

3臨床應用中的相關注意事項3.1　營養篩查

包括營養風險篩查和營養不良篩查。營養風險篩查的工具為NRS2002；營養不良篩查的工具如營養不良通用篩查工具（MUST）、微型營養評定簡表（MNA-SF）等。

3.2　營養風險篩查工具NRS2002

是「篩查營養有關因素對患者臨床結局（如感染相關併發症等）發生不利影響的風險」，不是篩查營養不良風險。NRS2002營養風險篩查工具在發表前，經歷了128個臨床研究報告的回顧性驗證。發表後又在中國經過了前瞻臨床有效性驗證，是具有循證醫學支持的篩查工具。

3.3　體重指數=體重/身高2（kg/m2）

體重指數標準已在2008版「指南」按中國學者研究數據調整，其切割點為18.5kg/m2【29】。在中國應用的NRS2002中，營養受損評分1分和2分的體重指數值因無國內相應數據而取消。「APACHEII評分>10的重症監護患者給3分」完成評分需要較長時間，不符合「篩查」初衷。該內容並不要求醫師/護士（師）當天就去完成。

3.4　無法獲得患者的準確體重信息

如果因為嚴重胸水、腹水、水腫等情況而無法獲得患者的準確體重信息，需註明無體重的原因。2008版「指南」中相應位置有「註：用血白蛋白濃度替代體重指數資料」，該部分的作者於2017年《中華臨床營養雜誌》發表更正，取消該注，理由是白蛋白屬於肝功能指標及NRS2002中沒有白蛋白代替一項。

3.5　患者卧床無法測量體重

建議採用差值法，例如護理員、家屬抱患者總體重減去護理員、家屬體重。如有條件，帶體重測量的醫療用床也是可用的方法。允許採集患者或家屬記憶中的相關體重信息，加「注」說明「來自患者本人/家屬記憶」。

3.6　對病種給出評分

NRS2002中，有循證推算的疾病嚴重程度有評分。不過，無法對每一個病種給出評分（當年沒有機器人手術、極少微創手術，只有腹部大手術評分）。推薦「營養支持小組」的護師（士）、營養師、藥師與組內臨床醫師合作，按患者疾病嚴重程度結合其對蛋白質需求情況，由小組的臨床醫師和其他成員研討「掛靠」已經存在的疾病嚴重程度評分。

3.7　NRS2002適用人群

NRS2002適用於18～90歲住院患者（包括腫瘤患者），不推薦用於未成年人。義大利有研究報道其用於門診腫瘤患者【30】，有待中國營養師們的前瞻隊列研究來支持、證實。

3.8　營養干預

干預應包括營養諮詢。但中國NUSOC協作組的前瞻臨床有效性驗證文獻中，沒有包括營養諮詢，是用「規範的腸外營養、腸內營養或聯合應用腸外營養、腸內營養支持」作為干預。營養諮詢的臨床有效性驗證，有待中國營養師們的前瞻隊列研究來支持、證實。

3.9　營養支持療法

營養支持療法或營養療法均是在國內、國際普遍使用的名詞。兩者均包括：營養補充、營養支持和營養治療等3方面內容，按客觀的營養用藥應用情況和臨床結局情況，可區分出屬於哪一分類。需注意並非所有的營養支持療法都是營養治療，營養治療也無法替代疾病的藥物、手術等其他醫療技術和方法。

3.10　急症處理措施

營養風險篩查和營養干預都不是急症處理措施，應在患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）平穩，在血糖、水電解質、酸鹼平衡等基本正常的前提下開展。開展的第一步即是篩選出具有「營養風險的患者群體」。有營養風險患者接受規範營養支持療法有可能改善其臨床結局。

3.11　腸內/腸外營養選擇

有營養支持療法適應證且有腸道功能時，首選腸內營養。腸內營養的實施應注意合理輸入速率、合適的輸入量，循序漸進。記錄患者的出入量，重視水、電解質、營養素平衡和併發症情況，也應避免過度營養和再餵養綜合征。口服營養補充（ONS）是能夠經口進食但不能達到目標營養攝入量的患者應用的療法。但患者「攝食量降低到多少百分點（如70%以下）作為ONS適應證」尚缺乏高質量「指南」。當腸內營養支持療法在較長時間仍未達到正常需要量時，應加補充性腸外營養。腸內與腸外營養支持療法互相配合，以期患者的實際營養素攝入達到計劃中的要求。

3.12　腸外營養液配製

腸外營養液配製需要用符合國家衛計委要求的配製室，不是有個潔凈工作台就行；推薦在合格的靜脈營養液配製室配製的或用三腔袋為基礎的「全合一」營養液輸注；推薦合理速率輸注；不推薦單瓶輸注。重症患者的腸外營養液需要個體化處方，推薦在靜脈營養液配製室內配製。

參考文獻

1.中華醫學會. 臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊(2008版). 北京:人民衛生出版社. 2009: 109-111.

2.全國科學技術名詞審定委員會. 腸外與腸內營養學名詞預公布. www.cnctst.cn

3.Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional riskscreening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-336. DOI: 10.1016/S0261-5614(02)00214-5

等

推薦閱讀：