中老年人該不該常年補鈣 補鈣不能降低骨折風險

內容提要：據趙嘉國介紹，其研究是基於隨機對照研究進行的薈萃分析。按照關鍵詞從資料庫等的文獻中搜索了近10年的薈萃分析，最終有33篇研究文章納入到了最終分析之中，其研究人數總計達5萬多人。

研究分析

按照循證醫學證據等級金字塔（新九級），高質量的、納入了隨機對照研究的系統評價和meta分析（薈萃分析，即對具備特定條件的、相同研究目的的諸多研究結果進行綜合的一類統計方法）的證據論證的強度是最強的、等級是最高的，是很多臨床決策和臨床指南的重要依據。

而專家意見在循證醫學分級中比較低，在循證醫學證據等級金字塔（新九級）中僅比動物實驗高一個等級，位居第七。

趙嘉國說，在循證醫學體系中，高質量meta分析的證據等級是最高的。他們的研究設計合理，通過了國際同行的評議，希望成為今後制定國內外指南甚至臨床決策的參考依據。

主要結論

趙嘉國等人的最終研究結果顯示：對50歲以上的社區人群而言，無論攝入劑量、患者的性別、骨折的歷史或飲食中的鈣的量，額外補充鈣和/或補充維生素D不能降低其骨折風險、不能保證能夠預防其骨折。

其研究將納入文獻進行區分，分別對單獨補鈣、單獨補維生素D和聯合補充（鈣和維生素D）與安慰劑/不治療相比較，發現：補鈣和/或維生素D不能降低女性人群的骨折風險；在有骨折史的人群中，補充鈣和維生素D不能降低其新發骨折風險；無論單獨補充大劑量鈣（每日攝入量≥1克），還是聯合大劑量補充（同時滿足每日鈣額外攝入≥1克和維生素D額外攝入≥800IU），均不能降低干預人群的骨折風險；干預人群中的維生素D額外攝入劑量（以每日800IU為界）和添加頻率（分1年1次高劑量攝入及其他頻率高劑量攝入）顯示，1年1次高劑量額外攝入維生素D會增加髖骨骨折風險。

研究設計的科學性及可信性

趙嘉國等人檢索相關係統評價和meta分析發現，僅近十年內國際上已發表的相關文獻就有20多篇。本以為這一研究做不成了，但細讀了這些發表在頂尖期刊上的高影響力的論文，他們發現，從循證醫學研究設計的角度而言，這些研究普遍存在一些方法學缺陷。

趙嘉國解釋說，做循證醫學研究，需要注意4大要素：人群、干預、對照和結果。從這4大因素進行分析，與既往研究相比，他們的研究設計有如下特點：

人群

趙嘉國等人論文的meta分析納入的研究對象是50歲以上的社區人群。這一是因為既往大多數文章是社區人群的證據較多；二是因為社區居住的中老年人群與住院或養老機構居住的中老年人群不同：雖然都是50歲以上的中老年人，但社區中老年人絕大部分都有較強的自理能力，他們接受陽光照射，飲食更豐富，戶外活動更多；而養老機構的中老年人往往需要照顧，相對運動少、飲食少、陽光暴露機會少，因此人群特點有差別。從既往文獻上看，住院或養老院的老年人補鈣/維生素D降低骨折風險的陽性研究更多見，提示鈣劑和維生素D對在養老機構居住的老年人群可能是有效的，但對在社區居住的老年人群卻可能是無效的，因此不能混為一談。既往的部分meta分析並沒有區分二者人群，而將二者人群相關的數據合併之後，會影響整體結果。研究結果顯示這是導致很多假陽性結果的重要原因之一，是從一開始的人群分組上就出現了致命的錯誤。因此，為了規避社區與住院/養老院群體的不同，去除人群的混雜因素，趙嘉國團隊將研究限定於社區人群。

干預

趙嘉國團隊分別分析了單獨補鈣、單獨補維生素D和聯合補充（鈣和維生素D）與安慰劑/不治療的結果比較。而以前的部分meta分析會將單獨補充和聯合補充組混雜在一起進行分析，干預組設計不合理，比如評價維生素D/鈣劑對骨折的影響，干預組既包含了單獨的維生素D/鈣劑也包含了維生素D和鈣劑聯合補充，影響結果的可信度。

對照組設計

評價維生素D或鈣劑對骨質疏鬆相關性骨折發生的影響，趙嘉國團隊納入的文獻對照組是安慰劑或不治療，相對於以前的部分meta分析對照組既包括了安慰劑又包括了鈣劑（這樣就看不出來鈣劑到底起沒起作用），趙嘉國團隊對照組的對照措施不會對人群有治療性的影響。

結局指標設計

骨折不同的部位將引起後果也不盡相同，比如髖部骨折發生後一年內死亡率可達20%至30%。趙嘉國團隊的分析結局指標並非籠統的骨折，而細分為髖部骨折、椎體骨折、非椎體骨折和全部骨折事件。而很多既往研究並未對具體的骨折部位情況進行詳細區分，只報道了總體骨折。

另外，有些既往研究納入標準設計不合理、重要數據沒有合理處理等。比如有的研究只納入樣本量在1000人以上的，但其實小樣本量的研究也不能輕易排除在外。

趙嘉國表示，高質量的系統評價需要長期知識儲備和紮實的基礎。20多年前鈣劑被廣泛推薦並寫進指南，就是因為當時有一兩篇認為鈣劑能降低骨折風險的文章發表在新英格蘭醫學雜誌上，而該期刊地位又很重要，因此被很多指南引用，所以推薦服用鈣劑預防。這次其團隊研究發現既往的薈萃分析有些有顯著錯誤，所以它們的結果有待商榷。

趙嘉國和曾憲鐵帶領的科研團隊對課題進行了嚴格而合理的設計，剔除了影響結局的混雜因素，總結分析了5萬餘人的大數據，本項研究設計只納入居住在社區的50歲以上人群，干預組設計為鈣劑對照安慰劑或不治療、維生素D對照安慰劑或不治療、鈣劑聯合維生素D對照安慰劑或不治療，規避了上述硬傷，並納入了最近發表的隨機對照試驗──隨機對照是目前臨床研究的金標準，結果與以往研究的結論完全相反，發現：無論是補充鈣劑、維生素D還是鈣劑/維生素D聯合補充均不能降低50歲以上居住在社區的中老年人骨折的發生率，甚至大劑量補充維生素D還增加了骨折發生的風險。因此不建議這些人群常規補充額外的鈣劑/維生素D。

其論文先後向臨床醫學四大醫學期刊投稿，最終於美國東部時間2017年12月26日11時（北京時間2017年12月27日0時），被JAMA以原創性論著和網站主頁封面論文的形式發表，同時JAMA新聞關係部通過美國廣播公司、路透社、紐約時報、華盛頓郵報、英國獨立報等多家國際主流新聞媒體向全球發布該項研究成果。因該論文是證據等級最高的循證醫學證據，這項研究將在全球範圍內的疾病預防控制、公共衛生、骨科、內分泌等領域具有里程碑式的重大意義。該論文結束了天津市在國際四大著名醫學期刊上發表論著零的歷史，同時也是我國骨科界第一篇發表在JAMA的論著。天津醫院是該論文唯一通訊和第一作者單位。

同行觀點

切莫輕信廣告神效

天津中醫藥大學第一附屬醫院營養科主任李艷玲：

最近一次全國城鄉居民膳食營養調查在2002年，結果顯示：中國人平均每人每天僅攝入鈣391毫克。而中國營養學會關於鈣的參考攝入量為：兒童800至1200毫克，成年人800毫克，老年人1000毫克，孕產婦1200至1500毫克。調查研究說明中國城鄉居民缺鈣問題確實相當普遍而且嚴重。鈣對骨骼健康、心血管、神經、內分泌、肌肉系統和凝血等都具有重要作用。世界衛生組織統計分析表明人類約135種基礎疾病，其中106種疾病與缺鈣有關。

調查結果使很多人意識到補鈣的緊迫性，反映到市場上就是催生了鈣爾奇D、巨能鈣、氂牛壯骨粉等一大批產品，鋪天蓋地的補鈣廣告讓不少消費者以為只要天天補鈣就能預防、治療骨質疏鬆症，補鈣市場成了一個年銷售額幾十億元的大市場。

雖然大多數消費者對補鈣類產品的電視廣告內容表示出不同程度的不信任，但是「寧可信其有（缺鈣），不可信其無（不缺鈣）」的心理仍驅使不少消費者購買補鈣保健品。絕大多數消費者表示，斷定自己骨質疏鬆的唯一標準就是那句經典的廣告語：「腰酸、背疼、腿抽筋」。

李艷玲說，事實上，維生素D和鈣的攝入的確能使骨質疏鬆得到改善，但這隻能作為一種基礎治療，患者還需要進行其他藥物治療，否則即使天天吃鈣片也難防骨質疏鬆。而且，中國營養學會制定每天鈣的最高攝入量接近或超過2000毫克時，即可出現不良影響。鈣攝入量過高時，易導致腎結石，還會影響鐵、鋅、鎂、磷等其他元素的吸收利用。

李艷玲建議，補鈣應在明確診斷的基礎上有針對性的進行。補鈣前不妨先做個全身骨密度檢測，對自己的骨骼進行評估，骨密度檢測最好應用雙能X線骨密度儀測定腰椎、髖部骨密度。若檢查發現自己是骨質疏鬆症患者，再遵醫囑適當補充鈣劑。

除了通過藥劑補鈣外，調整飲食結構、增加一日三餐中鈣的攝入，是最有效、最簡便、最經濟的方法。含鈣豐富的食物第一類是牛奶及牛奶製品，每天1瓶牛奶，可滿足機體所需1/4的量。第二類是豆及豆製品，每100克黃豆中含有367毫克鈣，100克豆腐中含有277毫克鈣。第三類是水產類食品，其中以蝦皮（帶殼的小蝦）含鈣量最高，每100克蝦皮含鈣量達2000毫克。第四類是海洋植物和菌類食品，每100克海帶含有1177毫克鈣，每100克紫菜含343毫克鈣，每100克黑木耳含357毫克鈣。此外，雜糧中也有許多含鈣量高的食物，如每100克黑芝麻含鈣800多毫克，每100克扁豆含鈣達1167毫克。因此，對於中老年人來說，千萬別輕信補鈣廣告，調整飲食結構、學會科學補鈣最重要。

骨頭湯補鈣是誤區

武警後勤學院附屬醫院骨科中心副主任孫明林：

提起補鈣，許多人會想到骨頭湯，認為骨質疏鬆或骨折患者，多喝骨頭湯可以補鈣甚至促進骨折癒合。其實不然！

孫明林說，骨頭湯的食材主要是豬骨或牛骨，其主要成分包括有機物和無機物，無機物中佔比例最多的是鈣，但這種骨骼裡面的鈣處於結晶狀態，一般的烹飪方法是不可能使這些結晶鈣轉變為遊離狀態的，因此不論熬或煮多長時間，湯裡面的鈣質依然微乎其微，只有部分膠原類物質，所以骨頭湯並不能補鈣。同時，骨頭湯里有大量從骨髓中遊離出來的油性物質，多喝後往往會抑制食慾，反而吃不下其他食物，嚴重影響營養物質的均衡攝入。因此，骨質疏鬆或骨折患者長期喝骨頭湯，除了能長胖之外，根本起不到預期的補鈣效果。

各種鈣片，不論是藥品還是保健品，由於其有效成分含量不足或被人體吸收利用率偏低等因素，補鈣效果並不理想。

豆類、各種堅果和綠葉蔬菜是補鈣佳品。如黃豆、木耳、海帶、芹菜、油菜、紫菜、蘑菇、南瓜子和核桃仁等，尤其是以黃豆為原料的食品（豆漿、豆腐等）。動物性食品首推牛奶或奶製品（煉乳、乳酪）。其次是魚蝦貝類等海產品，如海蜇、河蟹、青蝦等。這些食品不僅含鈣高，而且易於吸收，其補鈣效果往往優於各種鈣片，所以補鈣的最佳途徑還是要通過食物補充。此外，要想補鈣效果好，還要攝入富含維生素D的食物，如魚類、動物肝臟、蛋黃等。同時，適當多曬太陽、多運動對補鈣也十分重要。

公眾應如何看待

該研究成果提醒公眾包括臨床醫生在為健康人提供鈣和維生素D補充劑之前仔細思考。

趙嘉國認為，人體的骨骼保護需要健康飲食，避免過度飲酒和負重工作，不吸煙。適當多做戶外活動、多曬太陽、從飲食上補充鈣等方式對於普通人群預防骨質疏鬆非常重要。通常對於50歲以上的健康社區人員，人們攝取鈣的主要來源應該是牛奶、蔬菜、水果和豆製品等食物。維生素D可以在某些食物中獲得或在日常暴露於陽光下的皮膚中合成。

對於已經診斷原發性或繼發性骨質疏鬆的患者、有其他代謝性骨病或使用骨保護藥物的人群，需要進行合理治療，包括藥物治療，如足夠的鈣和/或維生素D攝入以維持其體內正常水平，在此基礎上聯合抗骨質疏鬆藥物干預，以保證其他骨折防治藥物的治療效果，但這須在正規醫院專業醫生指導下進行。

以往研究結論

隨著全球範圍內人口老齡化的日趨嚴重，骨質疏鬆和相關脆性骨折是國際上一項重大的公共衛生問題。骨質疏鬆相關的脆性骨折危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。骨質疏鬆相關骨折和心肌梗塞、中風被視為同等重要的醫學問題。在年齡大於50的中老年人群中，大約50%的女性和20%的男性，將在他們今後的一生中發生骨質疏鬆相關的脆性骨折。在這些骨折中，髖部骨折最為嚴重，即便是醫療發達的美國20%至30%的髖部骨折患者將會在骨折後的一年內死亡。存活者的自理能力大大降低，很多老年人仍然需要長期醫療和護理，給家庭和社會帶來沉重的負擔。

趙嘉國說，他兩年前在天津醫院創傷科做總住院工作時，身為臨床醫生的親身經歷發現，骨質疏鬆相關性骨折給患者家庭、社會帶來照料、經濟等方面的沉重負擔。既然中老年骨質疏鬆相關性骨折患者這麼多，那麼應如何去預防？

思考這一問題時，他很自然就想到了鈣劑和維生素D。補鈣和維生素D是否降低骨折風險其實是一個比較老的話題，既往多項研究顯示鈣劑/維生素D補充能夠降低老年人骨質疏鬆骨折的發生，因此這些結論被廣泛引用並被寫入指南。鈣劑/維生素D補充一直被認為是骨質疏鬆的預防和治療的基礎干預措施。國內外骨質疏鬆相關的多個學會的各種指南建議絕經後女性和老年男性補充鈣劑/維生素D，補充的目的是增加骨密度，降低骨質疏鬆骨折的發生。由於這些指南被廣泛宣傳，全世界範圍內的中老年人群中補充額外的鈣劑/維生素D非常普遍。在美國和法國等一些發達國家將近一半的中老年人額外補充鈣劑/維生素D，英國國家醫療服務體系每年支付大量醫療費用於中老年人提供維生素D補充。（「津雲」新聞編輯侯靜）