糖尿病足介入治療的研究現狀

【摘要】 糖尿病足的介入治療是近年來糖尿病足的熱點研究領域之一。雖然有關方法的研究很多，有的已經取得了較大進展，但仍有不少問題有待進一步解決。本文就糖尿病足介入治療的方法及存在問題進行綜述。

【關鍵詞】 糖尿病足;介入治療;球囊擴張成形術;腔內支架植入術;導管溶栓術

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變的總稱。糖尿病足潰瘍與壞疽是糖尿病患者致殘致死的重要原因。DF的常規治療有內科保守治療、外科治療，包括血糖的控制、局部清創等治療[1]。下肢血管狹窄主要治療方法為保守治療、外科手術動脈轉流術和血管腔內成形術[2-3]。DF患者下肢遠端血管易受累，而直接影響足部血供，導致缺血壞疽的發生[4]。DF治療重點應放在下肢血流的重建，輔以內科藥物治療，從根本上解決其因缺血引起的問題，有效改善下肢循環。近年來由於介入技術的發展，DF的血管腔內成形術受到越來越多的關注。本文就DF的介入療法綜述如下。

　　1 血管腔內成形術

　　1.1 球囊擴張成形術(Percutaneous transluminal balloon dilatation，PTA) PTA是經導管等器械擴張再通血管的狹窄或閉塞性病變，主要採用球囊導管進行治療，其中幾種新技術，主要是激光血管成形術(laserangioplasty)、粥樣斑切除術(atherectomy)、血管內支撐器(endovascularstent)。PTA原來主要用於肢體血管，後擴展至內動脈，如腎動脈、冠狀動脈並且由動脈發展至靜脈，治療人造血管、移植血管的狹窄或閉塞。可以有效地擴張狹窄閉塞的微血管。常用全身肝素化後，將導絲通過導管緩慢旋轉的向前推進，通過病變段血管，到達足背動脈或脛後動脈，置入成功後隨即導入微球囊，球囊覆蓋病變後，使用壓力泵逐漸加壓擴張，若狹窄解除不滿意，可再次擴張，術中及術後採用普通肝素抗凝。Carnevale等[5]報道PTA術後併發症中，局部血栓形成佔3%，遠段肢體栓塞佔1%，球囊擴張引起血管破裂佔3%。因而PTA有必要進行改善。最新研究的小直徑(1.5～4mm)、長球囊(4O～120mm)、長支架(40～120mm)對血管內皮損傷較小，避免了血管內膜的大範圍撕脫。李景慶等[6]採用小直徑加長柔順型微球囊(DEEP，INVATEC)，對較長節段的病變可一次性擴張成形，避免了短球囊多階段擴張造成銜接部位夾層的挫傷和切割，可在彎曲的血管內充盈球囊且不改變血管的走形路徑。王海波等[7]採用低壓延時擴張，成功解決夾層等併發症的夾層貼壁問題。球囊擴張時要選擇接近或者稍微超過正常動脈直徑的球囊，這樣在最小的血管撕裂和最小的殘存狹窄下將產生最佳的血管造影結果。但小動脈和微循環病變無法用導管、導絲解決，必須與藥物治療相結合，經導管或應用擴血管藥物，抗凝葯改善微循環[8]。

　　1.2 腔內支架植入術 支架通暢性、位置及其形態變化是支架植入術後的必要觀察指標[9]。腔內支架植入術技術常發生支架內再狹窄(ISR)。近年來，針對ISR的各種發生機制已經研製出了多種藥物塗層支架。藥物塗層支架，即在血管內支架外塗一層藥物膜進行藥物持久的釋放來達到治療和預防目的。DF根據不同的病癥狀選不同的支架有抗炎症作用的地塞米松(DEX)塗層，抗增殖作用的塗層支架，抗血栓作用的肝素塗層支架[10]。傳統的支架植入術是預先用球囊擴張病變部位，然後再植入支架。近年來臨床上開始進行直接支架植入術，不用球囊預擴張，直接支架植入術可減少血管內膜撕裂、血管痙攣或血管閉塞等急性併發症。直接支架植入術沒有預先擴張病變血管，血管損傷輕，因此可減少術後再狹窄的機會。直接支架植入術最主要的缺點是當支架不能1次通過狹窄病變時，須將支架退出，進行再次手術。但隨著球囊預裝支架設計的改進，以及支架植入技術的提高，目前成功率已明顯的提高。支架植入時間、X線照射時間較短、造影劑用量較少，另外，由於節省了球囊導管，減輕了患者的經濟負擔[11]。

　　1.3 PTA聯合支架植入術 DF病變的血管鈣化及纖維化重的病變將導致支架不容易通過，不宜用直接行支架植入術。球囊膨脹支架(Strecker stent)只有在對狹窄區實行PTA後方可植入，沒有進行相應擴張而送入支架導管，可能會導致支架脫落錯位。由於擴張後的支架都稍有回縮，故球囊直徑較支架直徑大1mm。一旦支架植入成功，禁止再通過支架進行任何介入性操作，以免引起支架錯位。全部操作要在肝素化下進行。經皮穿刺血管腔內PTA是治療梗阻疾患的重要措施，可以較好的治療DF的血管栓塞。但是，由於病變的特點或PTA 出現某些併發症，使PTA失敗。血管腔內支架植入術的開展，可以成功地解決這一問題，近年歐、美各國報告取得良好效果。採用Strecker支架擴張二次，造影證實植入成功。經皮穿刺血管腔內支架植入對於治療PTA術後由於血管內膜撕裂或夾層引起的急性血管閉塞，血管壁彈性回縮或PTA術後再狹窄等有著重要價值。常用的血管內支架主要有三種類型：鈦一鎳合金形態記憶金屬支架、自動膨脹不鏽鋼支架及球囊膨脹支架。後者在臨床應用的主要有兩種，Palmaz支架，由不鏽鋼管製成;Strecker支架，由不鏽鋼絲編織製成，其柔軟、順應性好，因此應用較為廣泛。血管內支架植入術併發症發生率較低，一般同於PTA。

　　2 血管腔內溶栓術

　　2.1 導管溶栓術 導管溶栓術是將導管置入靜脈血栓或同側動脈內灌注溶栓藥物。導管直接溶栓術是經健側股靜脈、頸內靜脈或同側腘靜脈途徑，直接將溶栓導管置入新鮮血栓中進行溶栓。經腘靜脈順行置管途徑較為常用。對於累及遠端深靜脈以及脛腓靜脈叢的血栓，導管無法進入遠端靜脈內，可將導管置於同側動脈內灌注溶栓藥物，並用壓脈帶阻斷淺靜脈。經導管溶栓術提高了血栓局部溶栓藥物的濃度和藥物血栓接觸時間，提高了溶栓效果，同時減少溶栓藥物劑量，降低出血併發症的可能性。溶栓導管比普通的端孔導管增加了血栓接觸面積，療效更好;每隔12～24h應在透視下造影觀察血栓情況，向近端回撤導管;溶栓時結合機械性碎栓，能提高溶栓效率;提倡低劑量尿激酶使用，一般50～100萬U/d，維持3～5d;溶栓過程中，應監測血常規和凝血功能[12]。尿激酶是臨床上最常應用的溶栓藥物之一[13]。胰島素泵持續皮下注射(CSII)用於持續股動脈輸注尿激酶治療糖尿病足的圍手術期，可以安全快速控制血糖，縮短術前準備和住院時間[14]。

　　2.2 介入性溶栓治療 介入性溶栓治療可以採用大流率，大壓力，造影劑總劑量加大的方法，操作導管插入血栓內部或儘可能接近血栓，可進行溶栓藥物灌注，首次應採用衝擊量，溶栓導管應邊溶邊進，逐漸深入。當造影證實血栓已完全溶解或大部分溶栓後，應留置導管，後維持尿激酶灌注24小時。介入溶栓治療可有效保護胰島B細胞、內皮細胞等免受自由基的攻擊，從多種環節改善糖尿病足氧化應激損傷，加速血糖達標，改善下肢供血，促進潰瘍癒合[15]。因血管病變具有瀰漫性，多節段性和常累及中小動脈的特點，故支架植入術或血管搭橋術均存在操作困難、療效不佳等問題[16]，介入溶栓治療中的α-硫辛酸治療可有效保護胰島B細胞、內皮細胞等免受自由基的攻擊，從多種環節改善糖尿病足氧化應激損傷，加速血糖達標，改善下肢供血，促進潰瘍癒合[15]。

　　3 問題與展望

　　介入治療是DF血管病變的一種直接、有效的治療方法，作為微創治療，避免了心腦血管疾病較高的風險，住院周期短且易於重複進行，具有很大的優勢。但目前仍存在術後再狹窄的問題，且因為糖尿病本身的原因，其術後再狹窄的概率較非糖尿病患者高。對於如何預防和治療術後血管再狹窄也是當今的一大熱點，如應用下肢專用超長球囊、藥物洗脫支架、血管內照射等方法，還有在冠狀動脈狹窄方面研究較多的藥物及基因治療。糖尿病所致DF病變常累及小動脈，影響微循環。小動脈和微循環病變無法用導管、導絲解決，必須與藥物治療相結合，經導管或應用擴血管藥物，抗凝葯改善微循環。故而抗凝藥物的使用非常重要。相信隨著對介入術後再狹窄預防和治療研究的不斷深入，多種方法結合的介入治療在糖尿病足中的應用將有更廣闊的前景。

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