口服降糖葯失效後，中國T2DM的用藥選擇應何去何從？
隨著新型注射藥物的不斷推出，胰島素作為口服降糖葯（OAD）控制血糖不達標時首選用藥的地位是否已經遭到了衝擊？我國胰島素治療的現狀如何？請看小編從會場發回的報道。
來源：醫學界內分泌頻道
目前，全球糖尿病患者的數量已達3.87億，預計2035年將上升至5.92億人次，糖尿病已成為威脅全世界人民生命健康的重要危險因素。日前，於浙江上虞召開的第七屆「肥胖與糖尿病論壇」詳細剖析了我國糖尿病的防治現狀與藥物研發的最新進展，會上關於OAD失效後2型糖尿病（T2DM）用藥選擇的探討主要集中在以下幾個方面。
一、我國T2DM起始胰島素治療現狀堪憂
北京大學人民醫院內分泌科主任紀立農教授在題為《中國T2DM起始胰島素治療現狀及對策》的報告中指出，在ORBIT的研究中提示，我國T2DM起始胰島素治療現狀主要存在以下幾大問題：
⑴ 嚴重滯後 目前我國T2DM起始胰島素治療晚，半數以上的患者在起始使用胰島素時HbA1c已＞9%，三分之一的患者已合併至少一種併發症；
⑵ 起始胰島素治療後，劑量調整不充分 在六個月的隨訪期內，胰島素劑量僅有0.03U/kg的漲幅，且40%的患者從未進行劑量調整。
基於此種現狀，紀教授給出的建議是，除了嚴格參照指南給出的建議進行用藥外，還需做到血糖水平與HbA1c的早期監測，最好以患者自我調整基礎胰島素劑量代替醫生調整，並給予患者相應的預期，以防患者出現心理上的胰島素抵抗。
我國T2DM起始胰島素時，HbA1c水平較高、病程較長
二、胰島素治療已經「out」了嗎？
答案是否定的，胰島素是迄今最強的降糖藥物。來自東南大學醫學院的孫子林教授指出，在BMI正常乃至輕微偏高的糖尿病患者中，胰島素的收效利大於弊，胰島素仍是OAD控制不達標時公認最有效的選擇。此外，孫教授推薦在以下兩種情況時優先使用胰島素：
⑴大劑量的OADs治療後仍HbA1c＞7%時，應啟用胰島素治療；
⑵新診斷T2DM患者HbA1c大於9%時，採用短期胰島素強化治療。
其原因在於：在單個OAD失效時即起始胰島素治療，更有助於患者的血糖達標；基線空腹血糖（FPG）越低，起始胰島素治療後的FPG達標率越高；基線糖尿病病程越短，起始胰島素治療後HbA1c FPG達標率越高，低血糖風險越小。
不過，胰島素是一把雙刃劍，它在有效降低血糖的同時會帶來如下副作用：
⑴ 低血糖 在2016最新AACE/ACE的指南中指出，胰島素治療低血糖風險高，為中至重度；
⑵ 體重增加 在UKPDS10年的隨訪中，使用胰島素的患者體重平均增加4.0kg；
⑶ 心血管風險 在2015年一項回顧性隊列研究納入的10422例接受胰島素治療的二型糖尿病患者中，結果顯示胰島素治療會顯著增高心血管事件（P＜0.05）及全因死亡風險（P＜0.001）。
三、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）是注射用降糖藥物的新選擇
長海醫院內分泌科主任、本次會議的主席鄒大進教授指出，與傳統的胰島素相比，GLP-1RA具有一定的優勢。它通過直接作用於胰島β細胞的機制，在擁有與胰島素相近的降糖效果之外，有著較低的心血管風險，並且能在有效降低體重的同時更有利於血糖的控制，可用於長期治療以改善胰島素敏感性，甚至可用於β細胞功能的改善。
但時至今日，關於GLP-1RA副作用的爭論仍從未停歇，加之其價格不菲的客觀原因，GLP-1RA仍不作為降糖藥物的首選。
當然，T2DM的管理應著眼於預後，須涵蓋除血糖之外風險因素的控制，兼顧心血管風險、體重、體脂、β細胞功能等方面。GLP-1RA與基礎胰島素聯用具有互補作用，根據《中國2型糖尿病防治指南》，小編認為：在選擇用藥方面應綜合考慮此二者的利弊，不能一概而論。
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