各類抗骨質疏鬆藥物：異同與利弊丨臨床必備

醫脈通導讀

近日，美國內科醫師學會（ACP）發布了低骨密度或骨質疏鬆症骨折防治臨床實踐指南。現結合中國指南對骨質疏鬆症藥物治療部分進行梳理，以期帶來幫助。

骨質疏鬆性骨折是骨質疏鬆症最嚴重的後果之一。骨質疏鬆時骨密度和骨質量下降、骨強度減低，受到輕微暴力即可發生骨折，故屬於脆性骨折。骨質疏鬆性骨折的病理基礎是骨質疏鬆，藥物治療可以降低相關骨折風險。

骨質疏鬆性骨折診療流程（2017年骨質疏鬆性骨折診療指南）

雙膦酸鹽類藥物

獲益：高質量的證據表明，雙膦酸鹽類藥物（包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸可降低絕經後骨質疏鬆女性患者的脊椎、髖部骨折風險。伊班膦酸鈉雖可降低椎體骨折風險，但髖關節骨折風險降低證據不足。

風險：低質量證據表明，雙膦酸鹽與非典型股骨轉子下骨折相關。FDA已經發布該類藥物的警告；低質量證據還表明雙膦酸鹽類藥物與頜骨壞死相關，不過相對罕見；2008年指南顯示，雙膦酸鹽可能與房顫相關，但最新的證據並沒有發現風險的增加；高質量證據表明雙膦酸鹽類藥物與輕度上消化道癥狀相關，但一項薈萃分析並沒有發現顯著差異。

高質量證據表明，唑來膦酸與低鈣血症及流感樣癥狀相關；伊班膦酸鈉與肌痛、抽筋、肢體疼痛相關；與唑來膦酸相關的副作用包括房顫、關節炎和關節痛、頭痛和葡萄膜炎。

另外，雙膦酸鹽類藥物與癌症風險增加的相關證據不充分。

狄諾塞麥（Denosumab）

獲益：高質量證據同樣表明，狄諾塞麥治療可降低絕經後骨質疏鬆女性患者脊椎及髖關節骨折風險。

風險：高質量的證據表明，狄諾塞麥與輕度上消化道癥狀相關；中等質量的證據表明，狄諾塞麥與感染風險增加相關；狄諾塞麥也與皮疹/濕疹風險增加相關。

特立帕肽

獲益：高質量的證據表明，特立帕肽治療與絕經後骨質疏鬆女性脊椎和非脊椎骨折風險降低相關。

風險：高質量的證據表明，特立帕肽與上消化道癥狀、頭痛及高鈣血症風險輕度增加相關；其他不良反應包括腎臟副作用和高尿鈣症。

選擇性雌激素受體調節劑

獲益：選擇性雌激素受體調節劑（SERM），可選擇性作用於雌激素的靶器官，與不同形式雌激素受體結合，降低骨轉換至絕經前水平，組織骨丟失，增加骨密度。高質量的證據表明，雷洛昔芬可降低骨質疏鬆女性椎體骨折，而非脊椎或髖關節骨折風險降低的證據缺乏。巴多昔芬是FDA批准的可用於骨質疏鬆預防的SERM。

風險：高質量的證據表明，雷洛昔芬與潮熱和血栓栓塞事件風險增加相關。雷洛昔芬可能還與肺栓塞及和腦血管疾病死亡相關。

雌激素治療

獲益：此類藥物只能用於女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。臨床研究證明雌激素或雌激素補充療法（ERT）能降低骨質疏鬆性骨折發生風險，是預防絕經後骨質疏鬆的有效措施。

風險：來自婦女健康倡議的高質量證據表明，絕經期激素治療與腦血管意外和靜脈血栓栓塞事件的風險增加相關，因此血栓性疾病患者禁用。

鈣或維生素D

獲益：中等質量的證據表明，鈣或維生素D單獨對骨折風險的整體影響不確定。

風險：雖然以前的數據表明鈣補充劑和心肌梗死風險增加相關，但中等質量的證據表明兩者並無相關性。

骨質疏鬆性骨折抗骨質疏鬆藥物干預需要根據骨質疏鬆嚴重程度，注重個體化原則。

1. 骨質疏鬆性骨折後，早期鈣和維生素D用藥劑量可酌情增加；鈣劑應注重元素鈣含量，推薦補充元素鈣1000mg/d；普通維生素D補充劑量推薦為800IU/d。

2. 骨質疏鬆性骨折發生前，已使用抗骨質疏鬆藥物者，應重新評估骨質疏鬆狀況，不建議盲目停葯。

3. 骨質疏鬆性骨折發生前，未使用抗骨質疏鬆藥物者，應該在骨折處理後，待患者全身情況穩定時，儘早使用抗骨質疏鬆藥物治療。

4. 降鈣素對緩解骨質疏鬆性骨折骨痛有益，可減少骨折後急性骨丟失，建議骨質疏鬆性骨折制動患者中短時間（3個月）使用。

5. 對圍絕經期骨質疏鬆性骨折患者，更年期癥狀明顯可選擇雌激素；無明顯癥狀可選擇SERM。

6. 骨質疏鬆性骨折後抗骨質疏鬆治療應注重長期干預，定期隨訪，提高藥物依從性。

雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年，而後根據治療後骨代謝指標、再骨折風險程度決定後續治療與否。

激素類和生物製劑藥物一旦停用，其療效即消退，需序貫其他治療。雌激素和SERM尚無明確療程限定，使用時間依據療效確定。

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