腎病綜合症的中醫治療_管遵信教授

腎病綜合症的中醫治療 2012-10-16 17:31閱讀： 腎病綜合症的中醫治療——11年臨床體會——腎病綜合征是由多種病因、病理和臨床疾病所引起的一組綜合征。本病的最基本特徵為大量蛋白尿，水腫、高脂血症，低蛋白血症(≤30克／升)，即所謂「三高一低」。類似中醫學中的「水腫」範疇。從臨床癥狀的表現可分為，無（少）尿期，多尿期，恢復期。從服用激素的階段可分為，首始大劑量使用激素階段，激素減量階段，激素維持量階段，停服激素階段。以服用激素劃分階段介紹腎病綜合症的中藥治療首始大劑量使用激素階段，由於激素為陽剛之品，常出現陰虛火旺現象。此時配合使用的中藥，常以五味消毒飲（金銀花，野菊花，蒲公英，紫花地丁，天葵子）清熱解毒，利尿通淋，配合滋陰降火藥，如：生地黃、元參、知母、龜板(先煎)、地骨皮、枸杞子、旱蓮草、女貞子、水煎服，逐日一劑，若水腫嚴重者可加白茅根、冬瓜皮、茯苓，澤瀉，牛膝，車前子。此時的患者多伴有氣虛，可加黃芪，党參。激素減量階段：此時熱相已退，多表現為氣陰兩虛。注意滋補肝腎。常用附子地黃湯加減。如：附子、肉桂、熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、車前子(另包)、牛膝、麥冬。該病由於纏綿不愈，正氣損耗，脾腎氣虛，常表現四肢發冷、少氣乏力、不思飲食等。可適當加用益氣、補腎固澀的中藥，如選用党參、白朮、茯苓、薏仁、白扁豆、枸杞子、菟絲子，杜仲等。如果病人自覺體倦乏力，氣短懶言等，而無高血壓、血尿者，可加黃芪。西醫經常加用環磷醯胺治療，由於該葯為細胞毒性藥物，易損傷腎陽，故在配合中藥治療時常加用溫腎葯，如仙靈脾、巴戟天。由於環磷醯胺能抑制骨髓，使白細胞下降或血小板減少，常可適當加用補血、補氣的中藥，如當歸、雞血藤、黃精、黃芪、党參等。若出現胃腸道反應如噁心、嘔吐、不欲食者，可加用陳皮、半夏、竹茹、生薑、蘇梗等。激素維持量階段：經治療獲得緩解的病人，激素減至維持量，此時屬腎綜的緩解期，為了防止腎綜複發，常用參芪地黃湯加減。如：黃芪、党參、熟地、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓等。小兒可以合四君子湯（党參、白朮、茯苓、甘草）等。停服激素階段：腎綜完全緩解後，主要是鞏固療效，防止複發。複發的因素很多，主要的是感染、感冒；二是停服激素產生反彈，再次出現水腫和蛋白尿。為此，可以長期服用玉屏風（黃芪、白朮、防風），防範感冒；因激素的副作用，常

載入中...內容載入失敗，點擊此處重試載入全文 遺留有腎陰虛，可間或服用六味地黃丸。久病必淤，可配合用活血化淤、益氣利水的葯，如桃紅、紅花、益母草、豬苓，茯苓、白朮。若仍有水腫者加用澤瀉、豬苓，茯苓換成茯苓皮。腎病綜合征病人大都伴有淤。病人有腰鈍痛、面色暗滯、唇暗、舌暗或有紫斑等淤血的表現，故應加用2-3種活血化瘀通絡的藥物，如丹參、紅花、川芎、當歸尾、赤芍、益母草、懷牛膝、地龍等。若病人血脂高者可加用制首烏，山楂，決明子煎水頻服，或代茶飲。以小便的多少劃分階段介紹腎病綜合症的中藥治療無（少）尿期。小便＜200ml/日為無尿期，小便＜500ml/日為少尿期。患者表現為高度水腫。大都伴有腹水。若伴有胸水則有咳喘、氣短、不能平卧。脈多表現為細數，舌暗紅，苔白膩。此時多為陰虛火旺、脾虛不能治水、水濕泛溢肌膚。治宜滋陰清熱利水。中藥可用五味消毒飲加減。常用於加減的葯有：茯苓 豬苓 澤瀉 牛膝 車前子 土茯苓 桂枝 白朮 黃芪等。用幾劑後，水腫不消，反而出現畏寒、肢冷、小便仍少。此時，熱退陽虛，中藥立即改為：制附片 乾薑 肉桂 黃芪 党參 茯苓 豬苓 澤瀉牛膝 車前子 土茯苓 桂枝 白朮 蒲公英 紫花地丁 天葵子多尿期：此期的小便可多達2500~4000ml/日。水腫迅速消退。此時多表現為陰陽氣血兩虛。患者乏力、欲睡。此時的中藥改為，黃芪 党參茯苓 白朮 山茱萸 益母草 熟地 當歸 枸杞 菟絲子 金櫻子 芡實 仙靈脾 巴戟天 牛膝 車前子 。恢復期：腎病綜合症容易複發，恢復期間，要善其後。中藥改為參芪地黃湯加減，如：黃芪 党參 茯苓 白朮 熟地 山藥 山茱萸 益母草 澤瀉丹皮 枸杞 菟絲子 金櫻子 芡實 炙甘草。以上的分期或階段，都是人為的。臨床上分期、分階段是統一的，不可能分開。需要根據臨床癥狀、舌、脈辯證後，才能做出正確處理、處方用藥。因為本病很複雜，我們一般不是單獨用中藥，而是用管氏腎病四聯療法治療。下面舉一個真實病例供參考。病例：李 X 男20歲 未婚 農民經商 雲南省武定縣（此病例前後患腎病綜合征3次，均治癒）2006年7月逐漸出現顏面及下肢浮腫，小便量減少。到某空軍醫院住院診治，診斷為「腎病綜合症」。服用「強的松」每日10片（50mg/日）治療。15日後浮腫消退。出院後，停服強的松，再度出現水腫。2次住某空軍醫院治療，病情不見好轉，水腫漫及全身，轉到雲南省第一人民醫院治療。檢查：白細胞14.78x109/L，尿蛋白定量5018mg/24h，血沉27mm/h，X胸片雙側胸腔積液。血尿酸694μmol/L。全身高度水腫。繼續服用強的松50mg/日治療。但是，每當減量強的松後，均反覆水腫。2年多當中，反覆發作6次，病情越來越重，到第6次反覆時，已經連走路都困難了。父母因為孩子的病，經常吵架。本人已經失去治療信心，母親堅持要治療。2008年11月15日，經人介紹來管遵信醫館求治。刻下，下肢輕度凹陷性水腫，滿月臉，肥胖體型，心率104次/分，化驗結果：尿蛋白0.3g/L，腎功：肌酐198μmol/L↑，尿素氮9.3mmol/L↑，尿酸391μmol/L。當時仍服用強的松6片/日。血壓110/80mmHg。脈：滑數，舌暗紅，苔白膩。診斷：1，腎病綜合症，2，腎功能不全，失代償期。中醫辨證，脾腎氣虛，濕熱羈留，水濕內停。用「管氏腎病四聯療法」治療。1，隔腎炎葯餅灸，穴位：一組，腎俞，脾俞；二組：足三里，關元。每天灸1次，每次灸1組，每穴灸3壯，兩組交替施灸。2，穴位注射，藥物用黃芪注射液2ml+香丹注射液2ml+利多卡因注射液1~2ml混合備用。取穴，脾俞，腎俞，關元，足三里，肝俞，三焦俞，氣海俞，曲池，三陰交，志室，太溪，手三里，隨症加減，若有過敏，加曲池，血海。每次取背部穴2~4穴，四肢取1~2個。每天治療1次。3，耳針療法，取穴，腎，交感，腎上腺，皮質下。高血壓加耳背溝。耳郭常規消毒，用13mm針灸針刺入耳穴、不刺透耳軟骨。每天治療1次，每次1側耳穴，留針30分鐘以上，兩耳交替。4，中藥湯劑，用腎衰1號120g 黃芪50g 党參50g 合五味消毒飲（銀花10 連翹10 蒲公英20 地丁20 野菊花6天葵子6）為基本方，根據臨床癥狀隨證加減。治療2次後，囑咐逐漸減少強的松用量，隔兩天減少1片，在減少強的松用量期間，水腫、蛋白尿、腎功等沒有反彈，反而有所好轉。12月7日停服激素。尿蛋白0.1g/L，水腫明顯減輕，滿月臉有所好轉。面部稍感刺痛，觸之皮膚粗糙。繼續治療。熱象開始減退。2009年1月19日檢查結果：尿蛋白陰性，腎功：肌酐168μmol/L，尿素氮8.9mmol/L，尿酸389μmol/L。腎功能好轉到代償期。體型不再肥胖，恢復正常體型，滿月臉消退，恢復正常臉型，不水腫，面部皮膚恢復正常。繼續治療。中藥改為：黃芪50g党參50g 銀花10g 連翹10g 野菊花6g 地丁10g 蒲公英20g 天葵子6 黃芩10g 黃柏10g甘草6g。隨症加減。其他療法同前。2009年3月7日，化驗結果，尿常規和腎功均正常。2009年3月14日，化驗結果，尿常規和腎功均正常。2009年4月7日，化驗結果，尿常規和腎功均正常。痊癒。（治療4個多月，治療費共4137元）第二次複發2010年2月22日春節期間感冒，又來就診。當時又出現蛋白尿1.0g/L。感冒治癒後，無其他不適。但是，蛋白尿不減少。後來看了廣告，買了2千多元的「益腎膠囊」（耙齒菌提取物），5月7日開始服用，第3天眼瞼浮腫，隨之出現下肢水腫，逐漸加重，服到5月15日出現噁心、無力、上樓困難，全身高度水腫，並且出現腹水。2010年5月15日前來醫館就醫。刻下，面色蠟黃，高度水腫，下肢腫的皮膚髮亮，壓之沒指，臉腫的園大如瓜，眼瞼腫的眼裂如縫，高蛋白尿>5g/L，噁心納少，無力，小便少於200ml、色黃、泡沫多。脈細虛數，舌淡紅，苔薄白。診斷：腎病綜合症。中醫辨證：風寒犯肺，脾腎陽虛，水氣泛濫。治宜宣肺、益氣、溫腎、利水。用四聯療法治療：1，隔水腫葯餅灸，取穴，一組，脾俞，腎俞；二組，水分，關元，足三里。要求患者重灸水分穴，但是患者怕痛而拒絕灸水分。2，穴位注射，藥物用黃芪注射液2ml + 香丹注射液2ml +利多卡因注射液1ml。取穴，風池，肺俞，脾俞，三焦俞，氣海俞，曲池，陰陵泉；肺俞，風池，肝俞，腎俞，志室，陰陵泉，三陰交，尺澤。在這兩組穴位的基礎上，隨症加減。每天治療1次。3，耳針，取穴，腎，交感，皮質下，腎上腺。耳郭常規消毒，用13mm針灸針刺入耳軟骨，不刺透耳軟骨，每天針1側耳穴，兩耳交替，留針半小時以上。4，中藥湯劑，基本方，黃芪50g 党參50g 白朮20g 防風10g 附片（先煎）30g 乾薑15g 山萸肉30g 茯苓30g豬苓30g 車前子30g 澤瀉20g 桂枝10g 土茯苓30g砂仁（後下）15g。隨症加減。此次發病，不同前次，前次是在脾腎虛的基礎上，以濕熱為主，故用五味消毒飲加減；這次脾腎陽虛為主，並且腎陽極度虧虛，所以以四逆湯為主，急救腎陽，後來附片加到60~120g，乾薑20g，肉桂6g。每天1劑。經勸告灸水分穴的好處和作用，重灸水分穴後，6月1日水腫開始消退。6月3日面部水腫消退明顯。6月5日小便量明顯增加，每日2000ml以上。6月7日下肢水腫消退到踝關節上下。精力和飲食明顯好轉。7月10日下肢輕度浮腫，頭昏。7月19日水腫全消，蛋白尿>5g/L，腎功正常。輕微頭昏乏力。中藥改為：黃芪50g 党參50g山萸肉30g 麥冬20g 五味子10g 生地20g 熟地20g 巴戟天10g 金櫻子10g芡實10g。減去四逆湯。灸法減去水分穴，只灸一、二組，治療改為隔一天治療1次。7月27日蛋白尿降至1.5g/L, 無不適。繼續治療。8月10日蛋白尿降至0.75g/L,無不適。8月21日蛋白尿降至0.15g/L, 無不適。患者怕病情反覆，繼續治療。9月27日化驗結果，腎功和小便常規全部正常，精神、飲食、大小便均正常。共治療4個月，痊癒。第三次複發2011年8月30日來醫館就診，自述前段時間反覆感冒，1個多月，久治不愈。出現手及下肢脹、但不腫。化驗結果：尿蛋白500mg/L，尿潛血25/ul，脈細弦數，舌暗紅，苔薄黃。辨證分析：感受風寒後，久治不愈，入里化熱，故脈細弦數、苔薄黃。第一次患病用五味消毒飲治癒，這次又是熱相，所以，以五味消毒飲為基本方加減，配合穴位注射、耳針治療。治療1周後，水腫不減，並且有日益加重的趨勢。半個月後，9月14日下肢高度水腫，並且開始有腹水。腎病綜合征的「三多一少」（高度水腫、高蛋白尿、高脂血症，低蛋白血症）明顯出現。第二次複發是以四逆湯為主、大補腎陽，合隔葯餅灸、穴位注射、耳針治癒的。立即改為重用四逆湯。但是，仍無效果。全身高度水腫，開始出現胸水。10月31日，住院治療，服用速尿利尿、輸人體白蛋白後，水腫明顯消退。患者不同意用激素，4天後，11月4日出院。出院後，考慮到這次發病，不同於前兩次。這次是氣、陰、陽具虛，並且存在微炎症和瘀，故改變了治療方案：隔葯餅灸、穴位注射、耳針同前。中藥方改為黃芪50g 党參50g 肉桂6g 山萸肉30g 熟地40g 仙靈脾20g 巴戟天20g金櫻子20g 芡實20g 白花蛇舌草20g 石韋20g 炙甘草6g 薏仁20g 茯苓30g 豬苓20g 澤瀉30g 牛膝20g車前子30g。隨症加減。並且加服保元湯（鯽魚1條，凈牛肉500g，豬蹄1隻，枸杞40g，生山楂30g，加水6000ml，大火燒開，文火煨4小時。喝湯，每日2次，每次1小碗，早晚服）。治療1個半月後，進入多尿期，每天小便量大於3000ml。6天後，12月16日，水腫全消，飲食、睡眠大小便好，進入恢復期。繼續治療1個月，自覺已經恢復，2012年1月3日開車出差大理市（距離昆明市400公里），歷時1周，1月10日回昆來診，自覺已經完全恢復，外出1周，沒有感到疲勞。1月13日化驗結果：尿常規、腎功全都正常。痊癒。患者有三次複發的教訓，用隔葯餅灸善其後。在工作之餘仍在治療。

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