糖尿病合併高血壓，如何選擇降壓藥？

文：山東省濟南醫院糖尿病診療中心 主任醫師 王建華

醫脈通導讀

糖尿病和高血壓常常合併存在，本文總結了高血壓相關用藥，哪些更適合糖尿病患者服用？

糖尿病和高血壓常常合併存在，流行病學調查結果表明，大約3/5的糖尿病患者同時合併高血壓。糖尿病合併高血壓對人體的危害往往是1+1＞2，這些病人發生心腦血管併發症以及腎臟和視網膜病變的風險非常大，因此，一定要高度重視，及早干預和處理。由於每個病人的年齡、伴發疾病等因素的不同，因此，不同患者的血壓控制目標也不完全相同。

一、常用降壓藥物的臨床分類

臨床上，常用的降壓藥物有六大類，分別是：

1．血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）

代表藥物有貝那普利、培哚普利、福辛普利等。

此類藥物不僅有較強的降壓作用，而且可以逆轉心室重構、減少蛋白尿。長期應用對糖、脂代謝無不良影響，對心臟和腎臟具有保護作用，並能改善胰島素抵抗，是糖尿病合併高血壓患者的首選用藥，尤其適合於伴有早期糖尿病腎病、蛋白尿、心力衰竭、左心室肥大和心肌梗死後的高血壓。

主要不良反應為乾咳，單獨應用可能會導致高血鉀。對合併腎血管狹窄、嚴重腎功能不全、高血鉀、服用後出現乾咳的患者禁用。

2．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

其代表藥物有纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦和替米沙坦等。

與ACEI類似，ARB不僅可以降低血壓，而且對心血管和腎臟具有保護作用，也可增加胰島素敏感性，與ACEI一起被推薦為糖尿病合併高血壓的首選治療藥物。

與ACEI相比，該葯不良反應少，不會引起乾咳，對於不能耐受ACEI的高血壓患者可以選用ARB。

3．鈣離子拮抗劑（CCB）

該葯具有擴張阻力血管作用，降壓效果在各類降壓藥物中首屈一指，對糖、脂代謝無影響，適用於中重度高血壓和老年單純收縮期高血壓。

缺點是部分病人服用後會出現頭脹、顏面潮紅、心慌、腳踝水腫及牙齦增生，其中，又以服用短效鈣離子拮抗劑（如心痛定）者最突出，因此，目前主張最好選擇降壓作用更平穩、副作用相對較小的緩釋劑或長效製劑，如硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等。

4．β-受體阻滯劑

代表藥物有（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾等，其中，普萘洛爾屬於非選擇性β受體阻滯劑，而美托洛爾、比索洛爾屬於選擇性β1受體阻滯劑。

此類藥物降壓作用緩和，適用於輕中度高血壓。由於這類藥物可能導致脂代謝紊亂及糖耐量異常，並可掩蓋低血糖的交感神經興奮癥狀，故一般不作為糖尿病合併高血壓的首選降壓藥，而只是用於心率偏快同時伴有冠心病或心絞痛（特別是心肌梗死後）的糖尿病高血壓患者。相比之下，選擇性β1受體阻滯劑對糖、脂代謝影響很小，而且可降低糖尿病人的冠心病事件，因此，應優先選擇。

5．利尿劑

代表藥物有：吲達帕胺（壽比山）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、呋噻米（速尿）、氨體舒通（螺內酯）等。

此類藥物主要通過利鈉排水、降低容量負荷發揮降壓作用。其降壓作用緩和，主要適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。小劑量使用時對糖、脂肪及電解質代謝無不良影響；如果長期、大劑量使用可引起電解質紊亂（如低血鉀）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作為糖尿病患者高血壓的一線用藥。但吲達帕胺（壽比山）除外，目前認為它是一種兼有利尿及鈣拮抗作用的藥物；對糖、脂代謝無不利影響；主要經膽汁排泄，故可用於高血壓合併腎功能不全的患者。

6．a-受體阻滯劑

此類藥物通過阻滯血管平滑肌的-受體，使外周血管舒張從而有效地降低血壓，其代表藥物是派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

此類藥物除可有效地降壓外，對糖、脂肪等代謝無不良影響，甚至還可以升高高密度脂蛋白（HDL-C），還能減輕前列腺增生患者的排尿困難，故適用於伴有前列腺肥大的糖尿病高血壓患者。缺點是容易發生「首劑反應（引起體位性低血壓）」和「耐葯現象」，所以僅適於短期使用。開始用藥應在入睡前，以防直立性低血壓。

二、降壓藥物有哪些不良反應？

長期服用降壓藥,會引起一些不良反應。醫生告誡說,這與服用藥物的種類、劑量有關,而且與每個人對藥物的耐受力、反應程度關係密切。

（1）ACEI 最常見的不良反應是刺激性乾咳，發生率為10％～20％，常常被患者誤認為是「咽炎」或「感冒」而濫用抗生素，停葯後（或換用ARB後）咳嗽癥狀可自行消失。此外，ACE還引起血鉀升高，其他臨床罕見的不良反應還有血管神經性水腫、白細胞減少等等。有嚴重腎功能不全或服用後出現乾咳不能耐受的高血壓患者禁用。

（2）ARB 不良反應少，可有輕度頭暈、噁心等，偶可致高鉀血症。適用於對血管緊張素轉換酶抑製劑不能耐受的高血壓病人。

（3）鈣離子拮抗劑 可引起頭部脹痛、顏面潮紅、心慌及腳踝水腫等不良反應，停葯後癥狀可消失。

（4）-受體阻滯劑 此類藥物可抑制交感神經興奮，導致心動過緩，掩蓋低血糖癥狀；大劑量使用還可引起糖、脂、血尿酸代謝紊亂，誘發急性左心衰及支氣管哮喘。因此，對於頻發嚴重低血糖、或同時合併房室傳導阻滯及哮喘的糖尿病患者，-受體阻斷劑應慎用。

（5）噻嗪類利尿劑 可導致低血鉀及糖、脂代謝紊亂。合併高尿酸血症或痛風的糖尿病患者應慎用。

（6）-受體阻滯劑 常見不良反應為體位性低血壓，尤其是首劑服藥時容易發生，因此首次服藥時應在臨睡前藥量減半服用，並注意盡量避免夜間起床。老年患者應慎用。

三、糖尿病合併高血壓的用藥原則

1.單葯治療首選ACEI（或ARB）

糖尿病伴高血壓的患者，如果血壓不是太高，通常是從單葯、小劑量起始，藥物首選血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），因為這兩種藥物不僅降壓效果肯定，對糖脂代謝無不良影響，而且可以改善胰島素抵抗，更重要的是對心腦腎有保護作用，有益於預防糖尿病慢性併發症。

2．提倡早期聯合用藥

聯合用藥可以加強降壓效果，並可減少因單一用藥劑量過大所帶來的藥物不良反應，因此，當單葯治療效果欠佳時，應及時採取聯合用藥，並將ACEI（或ARB）作為聯合用藥的基礎。例如，ACEI有輕度保鉀作用，吲達帕胺有輕度排鉀作用，兩葯聯用，既可增強降壓效果，同時又可避免出現電解質紊亂。

3．優先選擇長效製劑

長效降壓藥的作用持久而平穩，可以減少血壓波動，有利於保護心、腦、腎等靶器官，每天只需服用1次，患者依從性更好，因此，高血壓患者宜優先選擇長效降壓藥。舉例來說，短效的鈣拮抗劑（如硝苯地平）可反射性激活交感神經，引起面紅、心悸、頭疼、噁心等不良反應，不適合糖尿病伴高血壓的患者使用；但其長效製劑（如硝苯地平控釋片）降壓效果強大而平穩，對代謝無不良影響，適合糖尿病伴高血壓的患者長期使用。

4．遵循個體化用藥原則

應根據患者血壓水平、並存的靶器官損害情況進行心血管風險評估，兼顧患者經濟條件、藥物耐受性、藥物不良反應等諸多因素，在專科醫生的指導下，個體化選擇適合患者的降壓藥物，不宜自行選擇或聽信他人服用降壓藥。

四、糖尿病患者應如何選擇降壓藥？

糖尿病合併高血壓的患者在選擇降壓藥物時，除了要考慮降壓效果好，對心、腦、腎等靶器官具有保護作用以外，還要盡量選擇哪些對糖、脂代謝無干擾、不會引起電解質紊亂的藥物。

例如，常用的雙氫克尿噻、速尿等利尿劑，可引起糖耐量異常以及血脂、血尿酸升高，因此，糖尿病合併高血壓的病人不宜選用雙氫克尿噻，也應盡量避免使用含有雙氫克尿噻成分的復方製劑，如復方降壓片、復方羅布麻片、珍菊降壓片等。此外，-受體阻滯劑（如心得安）不僅會引起糖耐量異常，還可掩蓋低血糖的癥狀。所以，糖尿病合併高血壓的患者也不宜選用心得安。

在上述六大類降壓藥物當中，ACEI或ARB是國內外指南一致推薦的糖尿病合併高血壓，尤其是合併早期糖尿病腎病時的首選降壓藥。因為這兩類藥物不僅降壓效果明確，對糖、脂肪代謝無不良影響，而且可以減少尿蛋白，逆轉心肌肥厚，對心、腦、腎等重要器官具有保護作用。此外，ACEI或ARB也是降壓藥物聯合應用時必須包含的藥物。如糖尿病合併心衰的患者，可考慮採取ACEI（或ARB）和利尿劑的聯合治療方案；同樣，對於糖尿病合併冠心病心絞痛的高血壓患者，ACEI（或ARB）聯合-受體阻滯劑治療可以使患者從中獲得更大的益處；對於重度高血壓患者，ACEI（或ARB）聯合鈣離子拮抗劑（CCB）不失為一種理想的選擇。

總之，糖尿病患者合併高血壓時，選用藥物要考慮全面，不可盲目濫用，病人應該在醫生指導下，以改善生活方式為基礎，選用既能有效平穩降壓，又能長期耐受、依從性好的治療藥物，以達到良好控制血壓的目的。高血壓一旦確診，常常需要終身治療。經過降壓藥物治療，血壓控制後，可以逐漸減少降壓藥物的種類和劑量，但必須堅持服藥，不能自行停葯。由於糖尿病患者容易發生體位性低血壓，所以服用降壓藥後由卧位坐起或站立時，動作一定要慢，以防發生暈厥。

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