24小時動態血壓監測（ABPM）臨床應用指南

06-11

目錄表

對修訂版指南的介紹

I ABPM程序的標準化

1．對ABPM裝置的正確評價

2．測量方法

3．錯誤的檢出

II ABPM數據分析和評價

1．ABPM測量的意義

2．ABPM的參考值

III 經ABPM測量檢出的高血壓亞型

1．白大衣高血壓

2．掩蓋性高血壓

3．清晨高血壓

4．血壓的晝夜變異性

IV 短期血壓變異性

V 特殊情況的ABPM

1．繼發性高血壓

2．低血壓

3．老年高血壓

4．兒童高血壓

5．妊娠高血壓

VI ABPM的治療應用

1．概述

2．臨床研究中的ABPM

3．評價降壓藥的方法

4．不同降壓藥對晝夜血壓變異性的影響

5．降壓藥對各種高血壓表型ABPM所見的影響

6．在接受非藥物降壓治療的患者的ABPM

VII 國民健康保險覆蓋和ABPM的成本-效益

參與文獻

本指南的目的

24小時動態血壓監測（ABPM）臨床應用指南，作為日本循環學會（JCS）1998～1999年度報告首次發表，該報告根據臨床經驗，描述了臨床研究和臨床所見的結果，並對臨床已開始廣泛應用的24小時ABPM提供指導。在2008年，ABPM在日本國民健康保險得到支持，在臨床實踐中已被用作一種工具。本指南是1998～1999老版指南的更新。

I ABPM程序的標準化

1．對ABPM裝置的正確評價

ABPM可用兩種技術來進行。一是聽診技術，即用一個麥克風放在動脈上以檢出Korotkoff音(tKorotkoff microphone [KM] 方法)，二是示波技術，即測量脈搏引起的袖帶的振動（OS方法）。當與直接測量動脈壓相比時，這些間接測量有一些局限，如（1）與實值相比，SBP值趨低，而DBP值趨高；（2）測量時戴袖帶的上臂必須保持不動；（3）一天可能只有約100次測量；（4）與實值相比，工作狀態的日間值趨低，而睡眠時的夜間值趨高。

ABPM的精確度通過將ABPM裝置的測量值與經過培訓的醫務人員用聽診測得的血壓值對比來評價，兩者差值應在5±8mmHg (均數 ± 標準差[SD])。這項精確度的評價是根據醫療儀器進展協會（AAMI）SP-10標準（2002年版），或英國高血壓學會（BHS，1993年版），或歐洲高血壓學會（ESH，2010年版）的推薦。目前在日本使用的所有ABPM裝置都位居A級或B級，足以代表高水平的精確度（表1，此表譯文中省略）。

2．測量方法

ABPM裝置是可以編程的，允許使用者設定開始監測的時間、測量間隔和監測的持續時間（24～48小時）。在開始ABPM測量前，ABPM測值應當與聽診測值相比較至少3次。ABPM裝置與常規技術測量的平均差值最好是在5mmHg以內。因為袖帶和麥克風的移動可引起誤差，故應當用膠布或其它適宜的支持物加以固定。在做ABPM前，應告知病人在袖帶充氣時保持上臂不動。當袖帶充氣時如病人感覺上臂疼痛或麻木，應停止ABPM。因為ABPM裝置袖帶充氣超過280mmHg，有些病人可能覺得上臂麻木。對重度高血壓患者袖帶壓可能要高，當由於身體移動發生誤差時，需要重複測量。還有報道戴了ABPM裝置的患者，由於袖帶加壓不能很好地睡眠，可能引起SBP增高。醫生應事先對病人解釋與ABPM相關的可能的問題並告知如何停止ABPM。戴上袖帶後，應在診室試一下。對駕車或操作其它可能危險機械的患者不應做ABPM。雖然這不是安全相關的擔心，但患者對在診室外戴ABPM常常有顧慮。因此，給裝置提供一個口袋也很重要，能在監測時覆蓋住裝置。

ABPM可在一天中的任何時間開始。然而，對首次做ABPM的患者，在睡前幾小時開始是最好的，因為ABPM可造成精神和軀體的緊張。還有，頭一小時的資料應排除在分析之外，因為由於緊張那些測值常常高於正常情況的數值。測量間隔白天應10～30分鐘測一次，夜間30分鐘測一次。不推薦1小時以上的間隔，因為夜間僅有幾次測量可用，而當誤差發生時，可評價的測量次數可能不夠。應給病人提供活動日記，以記錄就寢、起床、就餐、排便、服藥和其它日常活動的時間。白天血壓測量在非工作日低於工作日。

3．誤差的檢出

因為ABPM是在日常活動過程中做的，故活動所致的噪音、肘部的移動或袖帶的鬆弛、體位或其它因素均可引起誤差。尤其是當袖帶中心高於或低於心髒水平時，手臂的靜水壓將影響結果(error Δ mmHg = h × 10 × 1.055/13.6)。雖然夜間睡眠時，因為病人可能在測量時改變其體位，難以避免靜水壓導致的誤差，但白天工作時，病人應小心將袖帶放在適當的位置。這些誤差應排除在分析之外。表2中不滿意的情況造成的不可能的測值應從分析中排除。

表2 如何做ABPM

（1）在基線時，對比ABPM值和聽診測值。最好差異應≤5mmHg

（2）確定每10～30分鐘的血壓。排除頭1小時的資料，分析其後24小時的資料

（3）患者應記錄每天活動（就寢/起床、睡眠狀態、就餐、排便和服藥等的時間）

（4）指導患者

1）測量時不要移動上臂

2）在袖帶充氣時如上臂發生疼痛或麻木則停止ABPM

3）戴上袖帶後，在診室做一次試運行。對開車或操作任何其它可能危險機械的患者不要做

（5）測量誤差的標準

在成人，下述情況任何一項不滿意的測量都應從分析中排除

1) 70mmHg ≤SBP≤ 250mmHg

2) 30mmHg ≤ DBP≤ 130mmHg

3) 20mmHg ≤PP≤ 160mmHg

4) PP>0.41 × DBP (60 to 150mmHg) – 17mmHg

ABPM, ambulatory blood pressure monitoring; DBP, diastolic

blood pressure; PP, pulse pressure; SBP, systolic blood pressure

（註：原表如此，可能用反了大於、小於號——譯者）

II ABPM資料的分析和評價

1． ABPM測量的意義

ABPM的基本特徵是測量的次數多。甚至在家庭血壓監測中，當病人一天數次測量其血壓時，可獲得隨機可靠的數值，用大量測量得到一天或一個月的均值。這樣的測值與ABPM測量的白天均值是一致的。數次測量的平均血壓值被認為相當地反映了個體的血壓水平。事實上，ABPM值可預測心血管病的靶器官損害和病人的預後。

用ABPM獲得的信息對白大衣高血壓的處理是必須的。白大衣高血壓者在醫生診室之外測量時血壓正常。ABPM還對夜間睡眠時、清晨血壓升高（在清晨從睡眠到清醒時的血壓急性增高）、白天活動或用力時的血壓提供特別的信息。血壓的晝夜節律和變異可用定期ABPM來分析。研究者們對高血壓相關的靶器官損害與各種血壓參數之間的關係感興趣，例如睡眠過程的夜間血壓、夜間血壓降低、清晨高血壓的嚴重程度和血壓的短期變異性（表達為白天血壓測量的SD）。可提供這些數據的ABPM對評價整天降壓藥的效果要比偶測血壓更適合。然而，ABPM的可重複性有明確的局限性，因為在沒有限制活動的情況下測量，可能一天與一天不同。

2.ABPM的參考值

ABPM可提供有不同臨床意義的各種血壓測量，例如白天活動時的血壓、夜間睡眠時血壓。用固定的時鐘時間周期來分析白天和夜間的ABPM資料，可能引起本質的誤差。雖然有些研究者應用短窗來提取白天和夜間的資料，如從8:00～21:00點作為白天，從0:00 ～5:00作為夜間以減少誤差，起床時的血壓改變如晨峰不能用固定的時鐘時間周期分析的資料來評價。所以，白天和夜間資料應當用病人的日記或活動記錄器資料加以說明。一般來說，在24小時ABPM中白天的測量間隔短而夜間長。因此，簡單的所有測量平均值不足以代表夜間測量值。

表3 ABPM的適應症

ABPM不應作為常規程序來進行。如下各型高血壓患者是ABPM的指征。原則上，ABPM是評價夜間血壓的唯一方法。

（1）有較大的診室或家庭血壓變異的患者；

（2）可能有白大衣高血壓的患者（與診室血壓的嚴重性相比靶器官的損害並不嚴重）；

（3）可能有掩蓋性高血壓的患者（在清晨、夜間或白天測得的家中或工作場所血壓高於診室血壓）；

（4）對常規藥物治療沒有反應的抵抗性高血壓患者；

（5）在降壓治療過程中有低血壓體征/癥狀的患者。

表4 不同的測量方法獲得的血壓參與值

SBP/DBP

診室血壓<140/90mmHg；

家庭血壓<135/85mmHg；

動態血壓

24小時<130/80mmHg；

白天<135/85mmHg；

夜間<120/70mmHg.

引自日本高血壓學會高血壓治療指南（JSH2009），Hypertens Res 2009;

為了獲得適當的均值，使用如下公式或其它適宜公式來計算加權均值：

24小時ABPM均值=（白天均值×工作小時+夜間均值×睡眠小時）/24

ABPM的參考值可經下述3種方式獲得：（1）通過統計計算某一特定社區或職業進行了ABPM檢查的所有個體，包括高血壓患者和在用降壓藥治療的患者的測量值；（2）通過評估某一特定社區或職業中偶測血壓和ABPM的相關性以獲得與明確的偶測血壓參考值如140/90mmHg相應的ABPM參考值；（3）根據長期前瞻性研究的結果來獲得ABPM的參考值。用心血管預後關係國際資料庫（IDACO），包括依據心腦血管病風險用偶測血壓(140/90mmHg)計算的ABPM前瞻隊列研究的數據，ABPM 24小時、白天和夜間相應的數值分別為131.0/79.4,、138.2/86.4和119.5/70.8mmHg。根據日本、歐洲和美國的報告（表4），

在日本高血壓學會高血壓指南（JSH2009）中，高血壓被定義為：24小時、白天和夜間血壓讀數分別高於130/80mmHg,、135/85mmHg 和120/70mmHg，這與2007歐洲高血壓學會和歐洲心臟學會動脈高血壓治療指南(ESH-ESC 2007指南)的定義相似。

III 經ABPM檢出的高血壓亞型

1．白大衣高血壓

白大衣高血壓的定義是：在醫療保健場所測量血壓始終增高，不同天測量有可重複性，而日常活動時血壓正常。估計白大衣高血壓占所有診室就診患者的約15％，故不是一種罕見的情況。醫療保健場所包括醫院、診所和健康體檢中心，醫生、護士、和其他醫療保健人員在那裡測量血壓。在醫療保健場所，不僅在有白大衣高血壓的患者中而且在臨界或持續性高血壓的患者中，常常觀察到血壓升高，這被稱之為白大衣現象或白大衣效應。因此，白大衣高血壓能被定義為：在醫療保健場所以外測量血壓正常的個體，所觀察到的白大衣現象。如至少3次隨診病人的平均診室血壓≥140/90mmHg，但平均家庭血壓或動態血壓<135/85mmHg，或平均24小時血壓<130/80mmHg，可診斷為白大衣高血壓。在門診如觀察到如下情況可懷疑為白大衣高血壓或白大衣現象：

（1）當偶測血壓值提示中度或重度高血壓時，靶器官損害輕度甚至完全不存在；

（2）在測血壓時發現心率增快；

（3）患者對常規降壓治療沒有反應；

（4）女性患者；

（5）老年患者。

已有報道白大衣高血壓患者進展到持續性高血壓的風險，是持續正常血壓者的約2倍。

雖然關於白大衣高血壓的預後尚未達成共識，但一般認為其預後要好於持續性高血壓。然而，因為白大衣高血壓患者的預後，特別是長期預後，是否可認為與正常血壓個, 體相似，並未明確，故應仔細觀察這些患者，可能進展到持續性高血壓和發生靶器官損害，以保證及時診斷並用非藥物方法治療（生活方式改善）來處理。對偶測血壓持續增高的白大衣高血壓患者，在仔細權衡降壓治療的利弊後，應積極處理其動脈粥樣硬化另外的危險因素、或已形成的靶器官損害。對沒有伴發靶器官損害的白大衣高血壓患者，並非總是需要積極的降壓治療。

2．掩蓋性高血壓

掩蓋性高血壓的定義是：<140/90mmHg的臨床血壓，而ABPM或家庭血壓升高(≥135/85mmHg)。已有報道掩蓋性高血壓約佔一般人群的10％，約佔在進行降壓治療患者的40％，在診室他們顯示正常的血壓。很多報告已描述了其靶器官損害的嚴重性，長期預後是嚴重的，要比正常血壓個體差，而與持續性高血壓患者相同。所以，對接受降壓治療的患者，為檢出掩蓋性高血壓，必須行ABPM和家庭血壓測量。掩蓋性高血壓患者最好接受降壓治療以達到診室外血壓<135/85mmHg。對沒有接受降壓治療的掩蓋性高血壓患者，有幾種循證診治療策略。掩蓋性高血壓被分成如下亞型：

（1）夜間血壓高於白天血壓的非-杓型高血壓；

（2）反杓後血壓立即顯著升高的晨峰型高血壓；

（3）活躍個體或白天持續精神緊張個體的工作場所高血壓；

（4）吸煙者；

（5）與降壓藥作用持續時間相關的掩蓋性高血壓。

ABPM是睡眠過程中測量夜間血壓的唯一方法。夜間血壓並非總是與睡眠時血壓一致的。夜間幾小時不睡覺的人顯示夜間血壓顯著高於睡眠血壓。夜間血壓還可隨睡眠深度而變化。夜間血壓水平取決於總的外周阻力指數，在鹽敏感性高血壓患者，夜間血壓水平還與鹽攝入有關。睡眠中的夜間血壓比白天血壓能更精確地反映高血壓的嚴重程度。最近，IDACO資料分析表明，在接受了降壓治療的患者，只有夜間血壓與心血管病的發生有關，工作中的血壓不能預測心血管病的發生。

工作場所高血壓的定義是：在健康體檢時和在診室測量為正常血壓，但工作時的血壓升高。一項對地方政府公務員的調查報道，約1/4的公務員有工作場所高血壓，並與其年齡、BMI和高血壓家族史顯著相關。工作場所緊張的類型和嚴重程度與24小時血壓和靶器官損害相關。血壓顯著受精神緊張的影響，如家庭問題、人際關係、配偶健康狀況及他們是否需要關懷等。因為緊張可影響下丘腦，並通過激活交神經系統引起血壓增高和心率增快，β-阻滯劑對工作場所高血壓常常是有效的。

因為很多降壓藥降低血壓與血葯濃度有關，所以在夜間和凌晨血壓控制不足常常是由於血葯濃度低引起的。有清晨高血壓的掩蓋性高血壓患者可通過如下措施來控制：

（1）改變降壓方案（即使每天服一次的降壓藥可改為每天服兩次，清晨和睡前各服一次；或在睡前而不是在清晨服一次性降壓藥）；

（2）加利尿劑到其降壓方案中；

（3）在其它方法中，使用有較高谷/峰（T/P）比值的長效降壓藥。

3.清晨高血壓

清晨高壓制定義是：≥135/85mmHg的平均清晨血壓，可被分為2型——「晨峰」型和「反杓型/非-杓型」。晨峰型的特徵是凌晨血壓突然升高，而反杓型/非杓型在夜間和凌晨血壓都持續升高。兩型清晨高血壓都是心血管危險因素。ABPM能鑒別這兩型清晨高血壓。晨峰升高可由如下因素引起：睡眠障礙、老年高血壓、葡萄糖水平異常、飲酒、凌晨吸煙、和精神/軀體緊張，通過凌晨內皮功能降低、小血管重構的進展、大血管僵硬度增高、壓力感受器敏感性降低、交感神經系統（SNS）或腎素血管緊張素系統（RAS）激活或其它原因造成。清晨高血壓的反杓型型/非-杓型最常見的原因，包括由於心衰使循環血容量增多、慢性腎病、鹽敏感性增高或鹽攝入過多、尤其是自主神經功能衰竭，包括與體位性低血壓相關的糖尿病，以及包括睡眠呼吸暫停綜合征的睡眠障礙。清晨高血壓的非特異性治療基本上是用24小時有效的長效降壓藥來進行。在用每天一次（早晨服）降壓藥期間如觀察到清晨血壓較高，應考慮改每天兩次（早晚各一次）或其它劑量方案調整。清晨高血壓的特殊治療，是應用抑制在凌晨激活的SNS和RAS的藥物來治療。已經證明睡前服用溶交感葯（即α-阻滯劑、α, β-阻滯劑和中樞溶交感葯），對清晨高血壓和晨峰的治療是有效的。睡前服用RAS抑製劑還用於清晨高血壓的特殊治療。預期抑制夜間和凌晨激活RAS的藥物，不僅能降血壓而且還能保護靶器官。

使用不同種類的藥物、在不同時間給予的降壓時間治療學可能也是需要的，以確保清晨高血壓得到嚴格控制。長效鈣通道阻滯劑（CCB）加RAS抑製劑對抑制晨峰和降低血壓變異性是有效的。患者最好還用小劑量利尿劑以降低夜間血壓，但利尿劑可能不降低清晨血壓高峰的風險。

4.血壓的晝夜變異性

血壓的晝夜變異性由活動時的白天血壓與休息和睡眠時的夜間血壓的關係所決定。它受外因如睡眠-清醒周期和內因如體內生物鐘的影響。特定的血壓晝夜變異性的定義是：夜間和白天平均血壓的變化率。雖然血壓正常的人和原發性高血壓患者，血壓的晝夜變異性都常見，但有某些特殊原因的高血患者，或少數原發性高血壓患者，可能顯示晝夜變化的紊亂、消失甚或翻轉。表5列舉了可能影響血壓晝夜變異性的情況。

在每種情況下見到的血壓變化是區分血壓晝夜變異構成的重要模式。當夜間平均血壓低於白天平均血壓≥10％時，患者被分為「杓型」；當降低<10％時被分為「非-杓型」。降低≥20％的杓型稱為「極端杓型」。平均夜間血壓高於平均白天血壓的非-杓型被定義為「反杓型」。在一項大型國際資料庫包括了幾千個正常血壓或高血壓受檢者數據的累計分析中，夜間血壓的平均降低為16.7±11.0/13.6±8.1mmHg，即所有受檢者都低於白天平均血壓13％（SBP）和17％（DBP）。

表5 可能影響晝夜血壓節律的疾病情況

1．心血管疾病

無癥狀的

有癥狀的

Binswanger型痴呆

2．心肌梗死、心力衰竭

3．慢性腎病

4．糖尿病

5．伴有動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的腎血管性高血壓

6．閉塞性動脈粥樣硬化

7．睡眠呼吸暫停綜合征

8．老年男性患者

9．卧床不起的患者

10．惡性高血壓、高血壓腦病

11．子癇、先兆子癇

12．繼發性高血壓（即原發性醛固酮增多症，庫欣氏綜合征）

應用上述切點，在高血壓患者中非-杓型的患病率約為30％。在一項杓型狀態可重複性的分析中，連續兩天做了ABPM檢測的患者，其中70％可被重複分為杓型或非-杓型，而在其餘約30％的患者中，在兩次之間杓型狀態是不同的。當分析血壓的晝夜變異時，應詢問每個病人，他或她在ABPM期間能否良好睡眠，以評估ABPM對睡眠質量可能的影響。能引起血壓晝夜變化異常的原因和機制有很多。顯然杓型是正常的，因為很多研究報道，在杓型血壓中靶器官損害和心血管事件的風險是最低的。然而，觀察血壓晝夜異常變化和靶器官損害和心血管事件關係的研究，尚未明確這兩者究竟哪個是因哪個是果。很可能提示它們通過不同的機制相互影響，形成惡性循環。當鹽敏感性高血壓患者進行鹽負荷時，其夜間血壓不降低，故非-杓型的患病率增高。另一方面，已有報道非-杓型經過限鹽、利尿治療和補鉀可變成杓型。這種現象的解釋是：攝鹽過多的患者夜間發生代償性高血壓，試圖通過壓力性利尿以排除過多的鹽。這可能是晝夜血壓節律非-杓型的一種機制。由於心衰和腎衰所致的循環血容量增多，也可能通過類似鹽敏感型高血壓的機制特別升高夜間血壓。SNS活性過高也是異常晝夜血壓節律的重要機制之一。已經發現夜間交感活性的降低和副交感活性的增高，在非-杓型小於杓型。

幾個報告已經描述α-阻滯劑可能只降低非-杓型的夜間血壓，睡前服用α-阻滯劑，只對非-杓型和反杓型顯著降低夜間血壓。另一方面，考慮到在交感神經和副交感神經活性都很低的自主神經衰竭的患者中，非-杓型也是很常見的，提示晝夜血壓節律異常的根本原因和機制可能性是自主神經系統本身功能不全，而不是夜間交感神經活性降低。

IV 短期血壓變異性

短期血壓變異本質上應根據連續血壓監測過程中，每搏血壓的變化來評估。然而，在動態的情況下很少用連續的血壓監測，代之以每15 ～30分鐘測得的ABPM變化來評價。用偶測血壓或家庭血壓監測來評估短期血壓變異性幾乎是不可能的。ABPM的短期血壓變異性，一般用24小時、白天和夜間血壓值的標準差（SD）或變異係數（CV）來描述。因為24小時血壓的SD與夜間血壓的下降強相關，這個參數被認為可代表晝夜血壓變異性。因此，為了描述短期血壓變異性，推薦計算白天和夜間血壓的SD和CV。當ABPM每15分鐘測量一次時，血壓的SD與連續監測相關，然而，當每30分或更長時間測量一次時，就不再觀察到這樣的關係。在一項評價每30分鐘進行血壓測量的研究中，血壓水平、年齡、脈壓和BMI是血壓變異性的決定因素。一般認為脈壓增大提示大血管僵硬度增加，並反映了壓力感受器功能受損。最近研究者們對短期血壓變異性很感興趣，因為它是高血壓相關的靶器官損害、腦和心血管併發症的一個原因。很多橫斷面研究報告已描述了短期血壓變異性和靶器官損害存在之間的關係。而且，很多研究報道，ABPM的24小時血壓變異性，對靶器官損害的發生是一項獨立於血壓水平的預測因素。

在降壓治療中，醫生不僅應當控制血壓水平而且要降低血壓的短期變異性。

V 特殊情況下的ABPM

1．繼發性高血壓

在繼發性高血壓患者，晝夜血壓變異性可被擾亂。然而，被擾亂的晝夜血壓節律沒有特異的表現。晝夜血壓變化異常提示疾病情況的存在，但它並不作為診斷的基礎。在不同疾病情況的晝夜血壓變異性改變，作為澄清晝夜血壓變異性的模型已經引起了人們的興趣。因為在繼發性高血壓患者中被擾亂的晝夜血壓變異性，可能在高血壓相關的靶器官損害進展中起著作用，故重要的是，應設計適當的降壓治療策略來了解這些病人群體的晝夜血壓變異性。

2．低血壓

ABPM不僅對診斷高血壓而且對診斷低血壓是非常有用的。特別是常有自主神經功能衰竭的老年人，當站立、餐後或洗澡時可有低壓發作，引起頭昏或暈厥。低血壓被分為原發性低血壓和繼發性低血壓。原發性低血壓常見於女性，常可降低患者的生活質量。然而，因為原發性低血壓只引起少數血管失調，鑒於長期預後對這種情況很少進行治療。另一方面，繼發性低血壓可由基礎疾病或情況引起，並常伴有危險的綜合征如暈厥和眩暈，需要對繼發性低血壓進行防治。而ABPM對診斷繼發性低血壓是有用的。

3．老年人高血壓

血壓變異性增高在老年人是典型所見。主動脈硬化的進展將降低動脈的順應性，引起壓力感受器反射功能受損。這將升高收縮壓，增大脈壓和血壓的短期變異，可促進白大衣高血壓和晨峰的發生。在自主神經系統中，β-受體功能的降低和α-受體功能的增強，可升高加壓反應，進行一步增大血壓的變異性。在老年人中，這種壓力反應的暫時升高，在個體間變化很大。夜間血壓的下降變小，非-杓型的患病率升高。老年患者有短暫性低血壓發作傾向，如體位性低血壓、餐後低血壓和排尿性低血壓。動態動脈僵硬指數（AASI）——動脈粥樣硬化的一項標誌物——與白大衣現象的發生、低血壓發作和夜間血壓降低的抑制相關。

4．兒童

為評價白大衣高血壓、掩蓋性高血壓、降壓藥的效果和低血壓發作，ABPM對兒童是適用的。已經報道在有繼發性高血壓的兒童，夜間高血壓和非-杓型是常見的，且夜間舒張壓水平往往高於原發性高血壓的患兒。在兒童高血壓很罕見，但血壓監測對這個人群是重要。當一個兒童被懷疑有高血壓時，尤其是血壓變異性較大時，必須要排除白大衣高血壓，他/她應當進行家庭血壓監測或ABPM，以評估實際血壓水平和可能的繼發性高血壓，然後考慮飲食和生活方式改變。因為在不同的種族和地理區域24小時的血壓值不同，故應建立日本人群的的參考值。

5．孕婦

ABPM設備可用於孕婦。每3個月的正常孕婦平均24小時血壓是100/70mmHg，正常上限是130/80mmHg，在妊娠的第三個3個月血壓傾向於升高。對診斷孕婦的白大衣高血壓應仔細分析ABPM的資料。ABPM已部分被確立為評估合併高血壓或糖尿病的高危孕婦的一種方法，但其在既往血壓正常的婦女中，診斷妊娠引起的高血壓綜合征的益處，至今尚未明確。

VI 特殊情況下ABPM的治療應用

1. 概述

ABPM對詳細評估日常生活中的血壓，尤其是包括夜間血壓的晝夜血壓變異是一種極好的工具，對評價高血壓的治療也認為是有用的。通常，對在診室持續顯示高血壓但ABPM顯示為正常值的白大衣高血壓（診室高血壓），一般不需要藥物治療。ABPM對選擇適宜的降壓藥，和根據平均血壓值及晝夜血壓變化，選擇服藥時間，也是有用的。對即使用了幾種類型的降壓藥，血壓仍不能控制的抵抗性高血壓患者，ABPM是良好的候選檢查，因為他們的平均24小時血壓有時並不是很高的。

表6 用於評價降壓藥ABPM的參數

1）平均24小時ABPM：與高血壓相關的靶器官損害和預後的關係。

2）平均白天和夜間ABPM：對晝夜血壓變異和清晨高血壓的評價。

3） T/P比值：降壓效果持續性的指標，T/P比值≥50％是最好的。

4） SI：每小時血壓降低的均數/標準差，24小時降壓穩定性的一項指標。

5）高氣壓指數：24小時血壓曲線(mmHg×hr)中高於正常上限的面積，一項每日血壓負荷的指標。

不少患者根據診室血壓似乎得到了良好控制，但實際上24小時血壓是高的，這就是所謂的「掩蓋性高血壓」。已經證實ABPM是有用的，因為在降壓治療啟動後，靶器官損害如左室肥厚和心血管預後與24小時血壓改變的關係，要比與診室血壓的關係更為密切。對降壓治療價值-效益的研究已提示，對用少數藥物可控制的血壓，應用ABPM監測治療要優於根據偶測血壓監測。與ABPM臨床應用相關的問題，包括平均血壓水平和夜間血壓杓型和可重複性不夠，因為體力和精神活動常常影響血壓水平和變異性。醫生應當知道單次ABPM測量可能不精確地評價日常生活中個體的血壓。對所有高血壓患者，ABPM並非總是適宜的，故最好對有良好適應症的患者才做ABPM。

2. 臨床研究中的ABPM

因為ABPM是一種評價晝夜血壓變異和平均血壓的極好的工具，使醫生能研究試驗藥物的作用持續時間及其對夜間血壓的影響，因此，在降壓藥的臨床研究中，ABPM被認為是有用的。雖然常常觀察到安慰劑對偶測血壓的影響，但對ABPM資料的影響通常是缺乏的或即使有也是小樣本的。ABPM可能顯示在安慰劑治療期間血壓的降低。ABPM的可重複性相當好，經重複ABPM測量獲得的總的平均血壓一般是穩定的。然而，當患者變得習慣於監測時，重複ABPM監測中的血壓水平可能降低。當分析ABPM資料時，應考慮到這種平均影響的回歸。就平均值的可重複性和穩定性而言，ABPM優於偶測血壓監測，並已被證實可使醫生以少量患者來評價試驗藥物的療效。因為ABPM能使醫生診斷白大衣高血壓，他們可排除白大衣高血壓患者，僅評價持續性高血壓的患者，所以，認為臨床研究所需要的樣本量可進一步減少。因此，雖然評價降壓藥療效所需患者的最少數量尚未確立，但預期ABPM可減少臨床研究所需的樣本量。安慰劑對照的雙盲研究是評價降壓藥療效最可靠的方法，但預期如果研究者採用極少受安慰劑和測量偏倚影響的ABPM，進行開放-標籤的研究，也可獲得可靠的結果。

3．評價降壓藥物的方法

當用ABPM評價降壓藥物療效時，要應用各項參數包括平均24小時、白天和夜間血壓。然而，最好應用有臨床意義的、容易獲得的參數，使之能廣泛應用（表6）

（1）．24小時周期或其它時間周期的平均血壓

24小時周期或其它時間周期的平均血壓是容易獲得的參數，並最廣泛得到應用。已經證實24小時血壓值與高血壓相關的靶器官損害和預後的關係，要比偶測血壓更密切。平均白天（清醒）和夜間（睡眠）血壓值，對鑒別杓型和非-杓型和評價降壓藥的療效是有用的。對評價晨峰和其它重要因素也被認為是適宜的。

（2）．T/P比值

降壓藥的作用勢必隨時間而變化，但在臨床上應避免降壓作用的突然改變。T/P比值是一項時間相關的、關於降壓藥作用的指標，是劑量間隔末藥物最小作用（谷值）與服藥後調整了安慰劑作用所測得的血壓最大降低（峰值）之間的比值。美國FDA推薦T/P比值≥50％的降壓藥是最好的（或可使DBP適度降低[約5mmHg]的藥物T/P比值≥66％）。

（3）．平滑指數

平滑指數（SI）是24小時由降壓治療引起的血壓降低穩定性的指標。SI是以治療前或治療過程24小時監測期間每小時的平均血壓值，和由治療引起的所有每小時的血壓改變(ΔH)，除以其SD，代表24小時內每小時值(SDΔH)中降壓作用的彌散度。

SI=ΔH/ SDΔH。

SI較高代表更穩定的降壓作用。然而，SI尚未被廣泛應用，且目標值尚未確立。

（4）．高壓指數和血壓負荷

高壓指數（或高壓面積）的定義是，在24小時血壓曲線(mmHg × hr)中，高於參考血壓（正常上限）的面積。最常用的參考值是140/90mmHg。血壓負荷的定義是，高於切點的血壓讀數的百分比，一般認為白天用140/90mmHg、夜間用120/80mmHg作為切點是合適的。

4．不同降壓藥對晝夜血壓變化的影響

降壓藥物對晝夜血壓變異的影響是不同的，取決於藥物作用的持續時間和作用機制、劑量次數和患者情況。在一篇關於CCB、ACEI和β-阻滯劑對晝夜血壓變異性影響的匯總分析中，這些不同種類的藥物可提供相似程度的降壓作用，但夜間降壓幅度比白天低1～3％。長效CCB具有持續24小時的降壓作用，不影響晝夜血壓節律。RAS抑製劑如ACIE和ARB的降壓作用即使在夜間也是顯著的，而且在相對低血壓的患者也被觀察到。Β-阻滯劑並不象CCB那樣依賴血濃度，它可引起明顯的清晨血壓降低。

因為由α受體介導的交感神經活性具有升高清晨血壓的作用，故α-阻滯劑可有效抑制它。雖然α-阻滯劑並不明顯降低夜間血壓，但可降低非杓型及反杓型的夜間血壓。雖然認為利尿劑僅以緩慢而溫和地影響晝夜血壓變異來發揮其降壓力作用，但利尿劑可降低鹽敏感性非-杓型的夜間血壓，並將非-杓型轉變為杓型。

已經報道睡前服用降壓藥，對達到持續24小時的有效降壓效果，要比清晨服用更有效。對抵抗性高血壓患者，已經觀察到在睡前至少服一種藥物的患者，與清晨服一次藥物的患者相比，24小時尤其是夜間血壓明顯降低，應用這一治療方案還使非-杓型的發生率減少。

5．降壓藥對ABPM的影響

（1）．白大衣高血壓和持續性高血壓

降壓藥的作用一般對高血壓患者更顯著，而對正常血壓個體則較溫和。在用ABPM降壓療效的臨床研究中，在24小時血壓正常的白大衣高血壓患者，與持續性高血壓患者相比，24小時的血壓降低幅度較小。降壓效果與基線血壓之間的關係，在不同類的降壓藥物中有些不同。服用CCB的患者，在基線血壓較高的患者中，24小時血壓降低幅度較大，而服用ACEI的患者中沒有見到這樣的關係。同樣，在基線白天SBP ≥120mmHg的患者中，觀察到了CCB和β-阻滯劑的降壓作用，而在基線值較高的患者中效果更突出。ACEI的降壓效果甚至在基線白天SBP較低的患者也可見到，治療期間血壓降低幅度與基線血壓之間沒有那麼明顯的關係。

（2）．杓型與非-杓型

降壓藥物對高血壓患者白天和夜間血壓的影響不同，取決於基線時的晝夜血壓變異。在顯示夜間血壓降低的杓型中，各種降壓藥都可降低白天和夜間血壓，而對白天血壓效果更顯著。另一方面，在夜間血壓沒有明顯降低的非-杓型中，降壓治療可降低白天的血壓，且夜間血壓降低幅度與白天相似，比在杓型所見效果更好。

6．ABPM在採用非藥物降壓治療的患者中的應用

因為ABPM可提供可靠的平均值，並能檢出相對小的血壓變化，故它也適用於評價非藥物降壓治療（生活方式改變）的效果。非藥物策略的不同，就質量和數量而言，可以不同的方式影響24小時血壓和晝夜血壓變異。肥胖者減輕體重可降低24小時血壓，白天和夜間血壓降低幅度相似。規律運動也降低ABPM的血壓。已經報道很多鹽敏感性高血壓是非-杓型的，對這一患者群體限鹽降低夜間血壓比白天血壓更顯著，並能使晝夜血壓變異正常化。一些研究報道了鉀、鎂和鈣鎂降低24小時、白天和夜間血壓的作用，明顯而溫和地降低SBP 2～4mmHg和DBP1 ～2mmHg。補鈣的效果不明顯。限酒的作用在不同種族和個體間變化較大。在日本，限酒可降低偶測血壓，但對平均24小時血壓沒有引起任何顯著的效果。飲酒可引起夜間血壓降低而白天血壓升高。限酒則帶來相反的作用。戒煙對夜間血壓的影響是輕度的，但如果不伴有體重增加，預期戒煙可降低白天和24小時血壓。

VII 國民健康保險覆蓋和ABPM的價格-效益

在2008年4月，根據國內和外國證實ABPM對腦和心血管併發症發生的有利的預測作用，優於偶測血壓的證據，和如Ohasama 研究描述的ABPM具有極好的價格-效益比，ABPM以2 000日元的國民健康保險的價格，作為一個程序受到國民健康保險的支持。

參考文獻（略）