2017西醫綜合複習 呼吸系統（九）胸膜疾病

大綱要求：1.胸腔積液的病因、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。

2.氣胸的病因、發病機制、臨床類型、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、併發症和治療。

（一）病因

胸腔積液中以滲出性胸膜炎最多見，中青年結核病為常見病因。

1．胸膜毛細血管內靜水壓增高，如充血性心衰，縮窄性心包炎，產生胸腔漏出液。

2．胸膜毛細血管通透性增加如胸膜炎症，結締組織病，產生胸腔滲出液。

3．胸膜毛細血管膠體滲透壓降低如低蛋白血症、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產生胸腔漏出液。

4．壁層胸膜淋巴引流障礙，癌症淋巴管阻塞、發育性淋巴管引流異常等，產生胸腔滲出液。

5．損傷所致胸腔內出血，主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產生血胸、膿胸、乳糜胸。

（二）臨床表現

0.3L以下，癥狀不顯，積液量超過0.5L，患者漸感胸悶。局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多後，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；大量積液時縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。

（三）診斷與鑒別診斷

0.3～0.5L積液X線可見肋隔角變鈍，更多積液顯示有向外側、向上弧形上緣的積液影。胸液檢查確定積液性質，尋找全身因素明確病因。

（四）治療

胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。

1．結核性胸膜炎多數患者用抗結核藥物治療效果滿意。大量胸液者每周抽液2～3次，每次抽液不宜超1升。直至胸液完全吸收。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重、胸液較多者，在抗結核藥物的同時，可加用糖皮質激素。

2．膿胸急性膿胸治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復張，恢復肺功能。針對膿胸的病原菌儘早應用有效抗菌藥物，全身及胸腔內給葯。引流是膿胸最基本的治療方法，反覆抽膿或閉式引流。可用2%SB或生理鹽水反覆沖洗胸腔，注入抗生素和鏈激酶，使膿液變稀易於引流。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等，應考慮外科胸膜剝脫術等治療。

3．惡性胸腔積液惡性胸腔積液可繼發肺腺癌，乳腺癌等，肺癌伴胸腔積液時已屬晚期。在抽吸胸液後，胸腔內注入抗腫瘤藥物，生物免疫調節劑，胸膜粘連劑。

（一）病因和發病機制

胸膜下有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱為特發性氣胸，多見於瘦高體型的男性青年。自發性氣胸常繼發於基礎肺部病變偶因胸膜上有異位子宮內膜。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，其中血管破裂，可形成自發性血氣胸。

自發性氣胸以繼發於慢性阻塞性肺疾病及肺結核最為常見。

（二）臨床類型分為三型：

1．閉合性氣胸即單純性氣胸，胸膜破裂口較小，隨肺萎縮而關閉，空氣不再繼續進入胸膜腔。抽氣後，壓力下降而不復升，表明其破裂口不再漏氣。胸膜腔內殘餘氣體將自行吸收，壓力即可維持負壓，肺隨之復張。不必特殊治療，一般很少引起嚴重後果。

2．張力性(高壓性)氣胸破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內壓變小，呼氣時胸膜腔內壓升高，壓迫活瓣使之關閉，可發生縱隔撲動，最終影響呼吸和循環，危及生命。

3．交通性(開放性)氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續開啟，吸氣與呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。抽氣後觀察數分鐘，壓力維持不變。

（三）臨床表現

1．癥狀起病前患者有持重物，屏氣，劇烈體力活動等誘因。可有在睡眠中發生氣胸者。突感一側胸痛、氣促、憋氣、可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數小時後漸趨平穩，X線未必顯示肺壓縮。若積氣量大或原已有較嚴重的慢性肺疾病者，患者不能平卧。如果側卧，則被迫使氣胸患側在上，以減輕呼吸困難。呼吸困難的程度和積氣量多寡及原來肺內病變範圍有關。張力性氣胸時，迅速出現嚴重呼吸循環障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發生意識不清、呼吸衰竭。

2．體征體檢顯示氣管向健側移位，胸部有積氣體征，患側胸部隆起，呼吸運動與觸覺語顫減弱，叩診呈過度清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。右側氣胸可使肝濁音界下降。有液氣胸時，可聞及胸內振水聲。血氣胸如失血量過多，可使血壓下降，甚至發生失血性休克。X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。縱隔旁出現透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮呈弧形或分葉，與中心型肺癌鑒別。氣胸的CT表現為胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。

（四）診斷和鑒別診斷

根據臨床癥狀、體征及X線表現作診斷。

鑒別診斷：

（1）支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘常有反覆哮喘陣發性發作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重。當哮喘及肺氣腫患者突發嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張葯、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應考慮並發氣胸的可能。X線檢查有助鑒別。

（2）急性心肌梗死，急起胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現與氣胸相似，但急性心梗常有高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查血清酶學檢查有助於診斷。

（3）肺梗死，有胸痛，呼吸困難，發紺等，但患者往往有咯血及低熱，並常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴重心臟病、心房顫動等病史，或發生於長期卧床的老年患者。體檢、X線及放射性核素檢查可助鑒別。

（4）肺大泡，位於肺周邊部位的肺泡在X線下被誤為氣胸。通常起病緩慢，呼吸困難並不嚴重。從不同角度作胸部透視，可見肺大泡或支氣管源性囊腫為圓形透光區，在大泡的邊緣看不到髮絲狀氣胸線，泡內有細小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大泡向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區、肋膈角及心膈角，而氣胸則呈胸外側的透光帶，其中無肺紋可見。肺大泡內壓力和大氣壓相似，抽氣後，大泡容積無顯著改變。

（五）治療原則

指不同氣胸類型排氣，解除胸腔積氣對呼吸，循環的障礙，使肺盡量舒張，恢復功能。

1．保守治療

氣胸量小於20%，且為閉合性，癥狀較輕，PaO2>70mmHg時，經保守治療多可治癒，應嚴格卧床休息，酌情予鎮靜、鎮痛等藥物。吸氧可加快胸腔內氣體的吸收。

2．排氣治療

（1）閉合性氣胸閉合性氣胸積氣量少於該側胸腔容積的20%時，氣體在2～3周內可自行吸收，不需抽氣。氣量較多，肺壓縮>20%的閉合性氣胸，呼吸困難較輕、心肺功能尚好者，可選用胸腔穿刺排氣；張力性氣胸，需立即穿刺排氣。可用人工氣胸器同時測壓及排氣。氣量較多時，每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L。

（2）高壓性氣胸病情嚴重可危及生命，必須儘快排氣。

張力性、交通性氣胸，或心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣胸，無論其肺壓縮多少，均應儘早行胸腔閉式引流。反覆發生的氣胸，亦應首選胸腔閉式引流。

3．併發症及其處理

（1）複發性氣胸，約一半多次複發者，可考慮作胸膜修補術；如不能耐受剖胸手術者，則作胸膜粘連療法。

（2）膿氣胸由金葡菌，綠膿桿菌等引起的壞死性肺炎，肺膿腫乾酪性肺炎等可發生。積極使用抗生素(全身與局部)必要時尚應根據具體情況考慮手術。

（3）血氣胸胸膜粘連帶內血管破裂形成。肺完全復張後，出血多能自行停止，若繼續出血不止，除抽氣排液及適當輸血外，應考慮開胸結紮出血的血管。

（4）縱隔氣腫與皮下氣腫高壓氣體進入縱隔，又進入皮下組織和胸腹部皮下，可引起皮下氣腫。X線可見皮下和縱隔旁緣透明帶。皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內氣體排出減壓而自行吸收。吸入濃度較高的氧可增加縱隔內氧濃度，有利於氣腫消散。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。