中國人的糖尿病患病率

　　楊文英等中國國家糖尿病和代謝紊亂研究組成員中國北京中日友好醫院等

　　摘要

　　背景　由於中國（人）的生活方式快速改變，有人擔心糖尿病有可能成為流行性疾病。從2007年6月至2008年5月，我們進行了一項全國性研究，以估計中國成年人中的糖尿病患病率。

　　方法　這項研究使用了一個有全國代表性的樣本，其中包括來自中國14個省市，年齡≥20歲的46239名成年人。經過一夜禁食後，參與者接受了一次口服葡萄糖耐量試驗，（研究者）測定（參與者的）空腹血糖水平和2小時葡萄糖水平，以識別未診斷的糖尿病和糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）。既往診斷的糖尿病是根據自我報告確定的。

　　結果　年齡標化的總糖尿病患病率（包括既往診斷的糖尿病和既往未診斷的糖尿病）和糖尿病前期患病率分別為9.7％（在男性中為10.6%以及在女性中為8.8%）和15.5%（在男性中為16.1%以及在女性中為14.9%），據此推算，（中國）9240萬成年人有糖尿病（男性5020萬，女性4220萬），1.482億成年人處於糖尿病前期（男性7610萬，女性7210萬）。糖尿病的患病率隨著年齡的增長（在年齡為20～39歲、40～59歲和≥60歲的人群中分別為3.2%、11.5%和20.4%）和體重的增加[在體質指數（體重的公斤數除以身高米數的平方）<18.5、18.5～24.9、25.0～29.9和≥30.0的人群中分別為4.5%、7.6%、12.8%和18.5%]而增加。城市居民中的糖尿病患病率比農村居民中的高（11.4%對8.2%）。單純糖耐量受損的患病率高於單純空腹血糖受損的患病率（在男性中為11.0%對3.2%，以及在女性中為10.9%對2.2%）。

　　結論　這些結果表明，糖尿病在中國已成為一個重要的公共健康問題，並且需要（制定）針對糖尿病預防和治療的策略。

　　在中國，心血管疾病已成為死亡的首要原因，該狀況緊隨快速的經濟增長，（人們）預期壽命的延長和生活方式的改變出現1。糖尿病是心血管疾病的主要危險因素，中國的糖尿病患病率高並且日益增高2-4。1994年進行的一項全國性調查（納入了224251名中國居民，年齡25～64歲，來自19個省）顯示，糖尿病的患病率和糖耐量受損的患病率分別為2.5%和3.2%2。這些估計值比1980年報告的估計值大約高2倍3。在2000-2001年的一項橫斷面研究（涉及一個包括15540名35～74歲成年人、有全國代表性的樣本）中，糖尿病患病率和空腹血糖受損率分別為5.5%和7.3%4。雖然這些研究均已證實，中國的糖尿病患病率明顯升高，但它們不能進行直接比較，因為存在抽樣方法學的差異，以及用來定義糖尿病的標準有差異2-4。此外，在這些研究中糖尿病和糖尿病前期的患病率很可能被低估，因為不是所有參加者都接受了2小時口服葡萄糖耐量試驗。

　　有人提出，葡萄糖負荷後2小時的單純高血糖症在亞洲糖尿病患者中常見5。例如，上海糖尿病研究顯示，48.6%的新診斷糖尿病患者在葡萄糖負荷後2小時有單純的高血糖症，75.0%的糖尿病前期患者有單純的糖耐量受損6。

　　從2007年6月至2008年5月進行的中國全國糖尿病和代謝紊亂研究，是一項橫斷面研究，其設計（目的）是提供目前中國成年人群中糖尿病患病率和相關代謝危險因素的可靠資料。

　　方法

　　研究的參與者

　　我們採用多階段、分層抽樣法，在普通人群中選擇了一個有全國代表性、年齡≥20歲者的樣本。抽樣過程按照以下指標進行分層：地理區域（中國東北、北、東、中南、西北和西南），城市化程度[大城市（北京、上海和省會）、中等城市、縣城和鄉鎮]，以及經濟發展狀況[根據每個省的國內生產總值（GDP）評估]。抽樣的前兩個階段（從各個地理區域中選擇省，以及從各省中選擇市和縣）不是隨機的。在後兩個階段（從城市中選擇區和從縣中選擇鎮的階段，以及從城區中選擇街區和從鎮中選擇鄉村的階段），抽樣是隨機的（見補充附錄中的圖1，其與本文全文可從NEJM.org獲取）。

　　該多階段、分層抽樣過程，導致在城市居民中採樣過密。總共選擇了152個城市街區和112個鄉村。在抽樣的最後階段，根據2006年的中國人口資料7，樣本按照中國（人）的性別和年齡分布進行分層。只有在其當前的居住地居住≥5年者才有資格參加該研究。

　　我們共選擇了54240名居民並邀請他們參加該研究。47325名居民（男性18976名以及女性28349名）完成了該研究。總體應答率為87.3%：男性81.0%以及女性92.0%；其中居住在城市地區者為88.1%，居住在農村地區者為82.7%。除外了538名人口統計學資料缺失者和548名空腹血糖水平或2小時血漿葡萄糖水平資料缺失者後，46239名成年人被納入最後分析。

　　每個參加單位的機構審查委員會或倫理委員會都批准了該研究方案。在收集資料前獲得了所有參加者的書面知情同意書。

　　資料收集

　　受過訓練的工作人員採用標準問卷，獲取有關人口統計學特徵、個人和家庭醫療史以及生活方式危險因素的資料8。面談內容包括有關診斷和治療糖尿病、高血壓、血脂紊亂和心血管事件的問題。吸煙被定義為一個人的一生中至少吸過100支香煙。我們根據（研究對象）過去1年內攝入的酒精量和種類來獲取（飲酒）信息，飲酒被定義為每周至少攝入30g酒精，共≥1年。有規律的閑暇體力活動被定義為，每天參加中度或劇烈活動≥30分鐘，每周至少3天。我們還記錄了（參與者的）社會經濟地位、受教育水平、職業和收入。省或市的經濟發展情況是根據2006年的人均GDP確定的。採用標準方法（如既往所述）測量血壓、體重、身高和腰圍2。

　　所有研究者和工作人員都成功完成了一項培訓項目，該項目使他們熟知該研究的目的以及使用的具體工具和方法。在培訓期間，進行面談者被給予有關使用該研究問卷的詳細指導。按照標準方案對臨床工作人員進行以下內容的培訓：測量血壓以及獲取人體測量值和血標本8。

　　口服葡萄糖耐量試驗

　　我們指導參與者在進行口服葡萄糖耐量試驗前，保持其平常的體力活動和飲食至少3天。在一夜禁食至少10小時後，1份靜脈血標本被收集到一個含氟化鈉的真空管中，以測定血漿葡萄糖（濃度）。沒有糖尿病史的參與者被給予1份標準的75g葡萄糖溶液，然而，為了安全起見，有自我報告糖尿病史的參與者被給予1個饅頭（大約含有80g複合碳水化合物）。在給予葡萄糖或碳水化合物負荷後0分鐘、30分鐘和120分鐘時，抽取血標本以測定葡萄糖濃度。在每個省的臨床生化實驗室，採用己糖激酶的酶學方法測定血漿葡萄糖（濃度），並且採用市售試劑對血清膽固醇和甘油三酯水平用酶學方法進行評價。所有的研究實驗室都成功完成了一項標化和認證項目。

　　研究轉歸的定義

　　1999年世界衛生組織的診斷標準被用來診斷糖尿病9。血漿葡萄糖檢測結果被分類如下：單純空腹血糖受損[空腹血糖水平≥110mg/dl（6.1mmol/L）但<126mg/dl（7.0mmol/L），以及在葡萄糖耐量試驗中2小時的葡萄糖水平<140mg/dl（7.8mmol/L）]，單純的糖耐量受損[（空腹血糖水平<110mg/dl，2小時葡萄糖水平≥140mg/dl但<200mg/dl(11.1mmol/L)]，聯合空腹血糖受損和糖耐量受損（空腹血糖水平≥110mg/dl但<126mg/dl，以及2小時葡萄糖水平≥140mg/dl但<200mg/dl），以及未診斷的糖尿病[空腹血糖水平≥126mg/dl和（或）2小時葡萄糖水平≥200mg/dl]。通過參與者對以下問題的肯定回答來確定以前診斷的糖尿病：「是否曾有醫師告訴你你有糖尿病？」。

　　在以前診斷出糖尿病的參與者中，81.2%正在使用胰島素或口服降糖葯，以及14.9%正在採用單純生活方式干預[飲食和（或）規律鍛煉]。總的糖尿病（病例）中包括以前診斷的糖尿病和以前未診斷的糖尿病。糖尿病前期被定義為空腹血糖受損或糖耐量受損。

　　統計學分析

　　我們設計該研究的目的是在≥20歲的普通中國人群中，按照年齡、性別、城市居住或農村居住，以及經濟發展水平，提供精確的糖尿病患病率估計值。樣本的大小據估計能夠滿足普遍推薦的，一項複雜調查設計對精確度的要求10。根據2006年中國人口資料和研究抽樣計劃，對全部計算值進行加權，使其能夠代表中國成年人（≥20歲）的總人口，並對該調查的數個特徵進行校正，包括對女性和城市居民採樣過密，無應答，高度發達的經濟區，以及樣本與總人口之間的其他人口統計學或地理差異。

　　根據性別和血漿葡萄糖（水平）範疇確定生活方式和代謝因素的平均值。我們計算總人口以及亞組（按照年齡、性別和其他變數分組）人群的糖尿病和糖尿病前期的患病率估計值。通過採用2006年中國人口分布資料的直接方法，計算年齡和性別標化的患病率7。我們根據以下指標計算有糖尿病和糖尿病前期者的估計數：基於年齡、性別、地理區域、城市居住或農村居住以及經濟發展水平的亞組—特異性患病率，以及有關2006年中國人口規模的數據。採用多項邏輯特（logit）分析檢查人口統計學、生活方式和代謝因素與糖尿病和糖尿病前期患病概率的相關性。應用後退淘汰法（backwardelimination），在最後的模型中只保留有（統計學）顯著性（P<0.05)的協變數。採用一種適合複雜調查設計的技術計算標準誤。所有的P值都是雙尾的，並且尚未經多重檢驗校正。使用SUDAAN軟體第10版（三角研究院，ResearchTriangleInstitute）進行所有統計學分析。

　　結果

　　糖尿病和糖尿病前期的患病率

　　單純空腹血糖受損、單純糖耐量受損、聯合空腹血糖受損和糖耐量受損、既往未診斷的糖尿病以及既往診斷的糖尿病患病率分別為：在男性中3.2%、11.0%、1.9%、6.5%和4.1%，在女性中2.2%、10.9%、1.7%、5.2%和3.5%（表1）。未診斷的糖尿病（在口服葡萄糖耐量試驗中，2小時血漿葡萄糖水平≥200mg/dl，但空腹血糖水平<126mg/dl)患病率為：男性中的2.9%以及女性中的2.6%。換言之，46.6%有未診斷糖尿病的參與者（男性44.1%以及女性50.2%），在口服葡萄糖耐量試驗後有單純2小時血漿葡萄糖水平升高。在大約61.3%有糖尿病的男性和59.8%有糖尿病的女性中，其糖尿病以前未曾得到診斷。總體而言，與有未診斷的糖尿病患者相比，既往診斷出糖尿病的患者有較高的空腹血漿葡萄糖水平，而且在口服葡萄糖耐量試驗中的2小時血漿葡萄糖水平較高。此外，與有未診斷的糖尿病患者相比，既往診斷出糖尿病患者的年齡較大，有糖尿病家族史的可能性較大，參加休閑運動的可能性較大，吸煙和肥胖的可能性較小。共70.7%處於糖尿病前期的參與者（男性68.3%以及女性73.6%）有單純糖耐量受損，並且有單純糖耐量受損的參與者的年齡，略大於有單純空腹血糖受損者。此外，與有單純空腹血糖受損的女性相比，單純糖耐量受損女性的體質指數較高，收縮壓較高和血清甘油三酯水平較高。

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所有糖尿病（既往診斷的糖尿病加既往未診斷的糖尿病）和糖尿病前期的總患病率分別為9.7%和15.5%。糖尿病和糖尿病前期的年齡特異性患病率隨著年齡增長而顯著增加（兩項比較P<0.001）（圖1）。

　　男性中的年齡標化糖尿病患病率，顯著高於女性中的年齡標化糖尿病患病率（P<0.001），但年齡標化的糖尿病前期患病率在兩種性別之間沒有顯著差異（P=0.08）。城市居民中的年齡標化糖尿病患病率，顯著高於農村居民中的這一比率（11.4%對8.2%，P<0.001）（圖2）。然而，城市居民中的年齡標化糖尿病前期患病率，略低於農村居民中的該比率（14.9%對16.0%，P=0.06）。

　　代謝危險因素

　　男性中經年齡校正的平均空腹血糖水平、體質指數、腰圍、血清甘油三酯水平以及收縮壓，顯著高於女性中的上述指標，而男性中的高密度脂蛋白（HDL）膽固醇水平低於婦女中的這一水平（表2）。經性別校正的空腹血糖水平，口服葡萄糖耐量試驗中的2小時葡萄糖水平，體質指數、腰圍、HDL膽固醇水平、甘油三酯水平以及收縮壓，都隨著年齡的增長而顯著增加。經年齡和性別校正的糖尿病和糖尿病前期患病率，以及平均空腹血糖水平，口服葡萄糖耐量試驗中的2小時葡萄糖水平，腰圍，血清甘油三酯水平和收縮壓，均隨著體質指數的增加而顯著增加，但HDL膽固醇水平隨著體質指數的增加而下降。

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經濟發展和城市化

　　在經濟發達地區，經年齡和性別校正的糖尿病患病率，在城市居民與農村居民之間沒有顯著差異，而糖尿病前期的患病率在農村居民中較高。在中度發達和不發達地區，糖尿病患病率和代謝危險因素的水平在城市居民中比在農村居民中高。

　　2007-2008年，據估計，在中國≥20歲的成年人中，有9240萬糖尿病患者（5020萬男性和4220萬女性）和1.482億處於糖尿病前期者（7610萬男性和7210萬女性）。據估計4930萬例糖尿病患者居住在城市地區，以及4310萬例糖尿病患者居住在農村地區（圖2）；據估計，6470萬名處於糖尿病前期者居住在城市地區，以及8350萬名處於糖尿病前期者居住在農村地區。

　　多變數危險評估　

　　在多變數、多項邏輯特模型中，男性，年齡較大，有糖尿病家族史，超重，肥胖，向心性肥胖，心率增加，收縮壓升高，血清甘油三酯水平升高，受教育水平在大學（水平）以下，以及在城市居住，均與糖尿病危險增加顯著相關（表3）。此外，年齡較大，有糖尿病家族史，超重，肥胖，向心性肥胖，心率增加，收縮壓升高，血清甘油三酯水平升高，受教育水平在大學（水平）以下，均與糖尿病前期的發生危險增加顯著相關，而在城市居住與糖尿病前期的發生危險下降之間的相關性，處於（統計學）顯著性的邊緣水平。

　　討論

　　我們的結果表明，在中國普通成年人群中，糖尿病已達到流行性的比例。總體上，9240萬≥20歲的成年人（9.7%的成年人口）有糖尿病，並且在這些病例中的60.7%，糖尿病未得到診斷。此外，1.482億成年人（15.5%）處於糖尿病前期，後者是發生顯性糖尿病和心血管疾病的一個重要危險因素11,12。這些結果——以一項大規模人群研究為依據，該研究涉及一個有全國代表性的中國成年人樣本——應該能夠提供對中國糖尿病和糖尿病前期負荷的準確估計。此外，確診糖尿病的依據包括空腹血漿葡萄糖水平和口服葡萄糖耐量試驗中的2小時血漿葡萄糖水平，並且採用嚴格的質控程序來獲取這些測定值。

糖尿病可增加微血管和大血管併發症的發生危險，以及普通人群中過早死亡的危險，並造成巨大的經濟負擔13-17。隨機臨床試驗已顯示，包括飲食和運動在內的干預措施可降低糖尿病前期人群中的糖尿病危險18-20。我們應採取公共衛生措施以減輕糖尿病新發病例產生的後果。

　　以前數項全國性或地區性研究已證明，中國成年人群中的糖尿病患病率快速增長2-4,6,21。然而，那些研究並未在整個研究人群或未在一個隨機樣本中進行口服葡萄糖耐量試驗2-4。因此，未診斷糖尿病的真實患病率有可能被低估。在當前這項研究中，46.6%的未診斷糖尿病病例以及70.7%的糖尿病前期病例，符合口服葡萄糖耐量試驗中2小時血糖水平升高的標準，但不符合空腹血糖水平升高的標準。喬（Qiao）和同事發現，在一項亞洲隊列的匯總分析中，半數以上有糖尿病的受試者在給葡萄糖負荷後有單純的高血糖，以及四分之三處於糖尿病前期的受試者有單純糖耐量受損5。即使考慮到診斷標準間的差異，我們的研究仍證明既往診斷的糖尿病、既往未診斷的糖尿病和糖尿病前期的患病率均有大幅增加。人口老齡化，城市化，營養改變，以及體力活動水平日益下降（其後果是肥胖流行），很可能已促成中國人群中的糖尿病負荷快速增長21-23。需要進一步研究，以檢驗每種危險因素對增加中國人群糖尿病患病率的相對作用。

　　人們已經觀察到，在全世界的發展中國家中，城市居民比農村居民中的糖尿病患病率高2-4,16,17,24,25。城市化與生活方式改變相關，後者導致缺乏體力活動，不健康飲食和肥胖，有研究提示，所有這些都可作為糖尿病發病的促成因素26-28。在我們的研究中，全身肥胖和向心性肥胖均與糖尿病和糖尿病前期的患病率增加強相關。按照經濟發展水平分層的分析顯示，在經濟發達地區的城市居民和農村居民之間，糖尿病的患病率相似，但在中度發達地區和不發達地區，兩組間的糖尿病患病率不同。我們的分析提示，經濟發展水平以及相關的生活方式和飲食，有可能解釋居住在城市環境中的人群與居住在農村地區者之間的糖尿病患病率差異。

　　與既往的研究一樣29,30，我們的研究顯示，受教育水平和糖尿病患病率之間有顯著的負相關性。受教育水平是社會經濟地位的良好指示物，受教育水平較高與心血管危險因素（例如肥胖、血脂紊亂和高血壓）水平較低相關31,32。

　　我們的研究有幾個局限性。第一，在女性和城市居民中採樣過密，而且男性中的應答率比女性中的低。當我們計算統計權重時，我們考慮了這些問題。然而，男性中的應答率＞80％，而且歸因於無應答的潛在選擇性偏倚應該極小。第二，我們的研究沒有對飲食攝入（量）和工作相關的體力活動進行評估。因此，我們不能確定這些因素與糖尿病患病率之間的相關性。第三，為了保證研究間的可比性，我們在研究中採用了世界衛生組織的標準來定義糖尿病和糖尿病前期。然而，葡萄糖（水平）的範疇與微血管病和大血管病危險的關係，還未在中國人群中得到廣泛的檢驗23,33。

　　總之，我們的結果顯示，糖尿病和糖尿病前期在中國普通成年人群中高度流行。由於人口龐大，中國的糖尿病相關負荷有可能高於任何其他國家16,17。更麻煩的是，我們發現大多數糖尿病病例未得到診斷。這些結果表明，在中國糖尿病已成為一個重要的公共衛生挑戰，而且強調需要採取全國性策略，以便在普通中國人群中預防、檢出和治療糖尿病。

　　（NEnglJMed2010;362:1090-101.March25,2010）