腫瘤

　　定義及釋義

　　女性外陰部良性腫瘤比較少見，通常分為兩類，一是由上皮來源的腫瘤，有乳頭狀瘤、色素病和汗腺瘤；二是中胚葉來源的腫瘤，有纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、顆粒細胞肌母細胞瘤、血管瘤與淋巴管瘤等。由於腫瘤的來源不同，其病因病理亦不相同。臨床上應依據腫瘤的外觀形狀及病理檢查方能正確診斷。

　　病機探微

　　中醫學認為，本病的發生主要是瘀血、痰飲、濁氣停留於體表組織而產生的贅生物。薛己認為：「夫瘤者留也，隨氣凝滯，皆因臟腑受傷，氣血乖違。」是內臟功能失調而引起的一種疾病。

　　病理生理學

　　一、乳頭狀瘤：表面為增生的表皮細胞，覆蓋於一個指狀的疏鬆纖維基質之上，表皮增厚以棘細胞層和基底細胞層為主，有的地方角層向下凹陷進入腫瘤組織內，形成囊腔，腔內為角化物質，腔外圍有一層鱗形上皮。多數病例腫瘤內可見黑色素沉著。

　　二、色素痣：痣細胞呈黑色，細胞呈卵圓形、半圓形或立方形，細胞膜清楚，細胞內為黑棕色細顆粒，核仁不清楚。位於真皮深部的痣細胞常呈梭形，胞漿內無色素，表示痣細胞老化。

　　三、汗腺瘤：瘤體較小，低倍鏡下可看到瘤的輪廓。因瘤體壓迫周圍組織，常形成纖維性包膜，四周有炎性細胞浸潤。多數為導管內乳頭狀腺瘤，少數可有圓柱瘤樣結構。汗管瘤鏡下見真皮內有許多散在小囊狀導管，管內壁被覆有兩層上皮。

　　四、纖維瘤：腫瘤切面為灰白色緻密的纖維組織，交錯排列或是漩渦狀；有的瘤組織由較成熟的纖維組織構成；有的細胞豐富常發生粘液變性，纖維束交錯排列。

　　五、脂肪瘤：瘤外有完整的包膜，表面呈分葉狀，切面呈黃色。瘤組織幾乎接近正常脂肪組織，瘤間質由纖維組織及血管構成。如纖維組織或血管增多時，可稱其為纖維脂肪瘤或血管脂肪瘤。

　　六、顆粒細胞性肌母細胞瘤：瘤細胞大略呈多角形，但細胞邊界不清晰，胞漿內有大量嗜酸性顆粒，核小而圓，深染，50%的病例覆蓋瘤體的上皮組織呈假上皮瘤樣增生。

　　七、平滑肌瘤：鏡下與毛髮平滑肌相同，主要由相互交織的平滑肌纖維束組成，間雜有不同數量的膠原纖維束，無包膜；肌纖維胞漿豐富，著伊紅色，胞核細長而兩端鈍。有時與膠原纖維很難區別，此時用安尼林染色肌纖維染紅色，膠原纖維染藍色。

　　八、血管瘤：鏡下有兩種結構，一為無數的毛細血管，另一為腔不規則擴大，壁厚薄不一的海綿狀血管。

　　九、淋巴管瘤：切面多呈囊狀。鏡下見一群大小不同薄壁管腔襯以扁平內皮細胞，腔內為淺伊紅色液體。

　　十、神經纖維瘤部分腫瘤可見間質有明顯的粘液變性，主質中瘤細胞核細長呈波紋狀、扭曲狀、末端較尖，銀染色有時可證實其內有神經軸突。與神經鞘瘤不同，核不呈柵狀排列。巨檢上與神經鞘瘤也不同，此瘤沒有包膜。

　　診 斷

　　中醫診斷

　　辨 證:

　　對瘤的辨證，要以局部表現和全身癥狀相結合，進行脈證合參，辨證論治，方能診斷準確，治療及時，無後顧之憂。

　　1、肺氣鬱滯

　　主證：局部表現為多發性皮下結節，大小不等，並呈念珠狀排列，質地柔軟，過大則下垂，用手指壓扁，放手後又彈起，皮色不變或有色素流著，表面光滑，無痛感。伴有胸悶氣短，畏寒自汗。舌質淡，苔薄白，脈沉弱。

　　分析；肺主氣，由於勞倦過度，肺氣損傷，衛外不固，寒邪侵襲，氣結為腫；肺氣不宣則胸悶氣短；衛陽被寒邪所遏則畏寒肢冷；舌脈均為肺氣鬱滯之象。

　　2.血熱妄行

　　主證：局部表現為瘤高出皮膚，是小團塊狀或片狀，壓之褪色，鬆手還原，外觀呈暗紅或紫色，按之柔軟，狀如海綿，界清，無痛癢感；伴心煩失眠，多夢，小便短赤。舌質紅，苔薄黃，脈弦數。

　　分析；心主血脈，心火熾盛，迫血妄行，溢於脈絡為腫；心火擾及神明則心煩失眠多夢；心火下移小腸則小便短赤；舌脈均為心火熾盛之象。

　　3.脾虛痰濕

　　主證；局部表現為癌自肌肉腫起，大小不等，柔軟如綿，可壓扁，推之可移，界清，無痛感；或基底部可推動，但與表皮粘連，瘤中心皮膚有小孔，有皮脂溢出，味臭；均伴有脘腹滿悶，食欲不振，四肢困重，白帶量多。舌質淡胖，苔白膩，脈滑。

　　分析：脾主肌肉，過度飲食，勞倦傷脾，脾失健運，聚濕為痰，痰氣鬱結為腫；痰濕中阻則脘腹滿悶，濕性重濁則四肢因重，白帶量多，舌脈均為脾虛濕困之象。

　　西醫診斷

　　診 斷：

　　1.外陰腫瘤多屬表在性，但由於位置隱蔽，不易察覺，更不引起重視。因此，早期診斷，早期治療是防癌的關鍵。臨床檢查時，應詳細詢問發病過程，全身主要疾病及其相互關係。並注重視診觀測腫瘤或潰瘍的部位、大小及周圍邊緣的形狀，表面光滑、粗糙，還是凸凹不平。皮膚或粘膜的顏色有無改變，有無分泌物及微裂等。同時配合觸診，們清腫瘤的軟硬度及基底的活動性。雙側腹股溝淋巴結是否腫大，活動性如何。陰道、宮頸、子宮、附件等有無病變。

　　2.化驗及病理檢查，是本病診斷的關鍵。

　　活體組織切片檢查：

　　甲苯胺藍(toluidine)染色試驗：清拭後用l%甲苯胺藍溶液塗擦，待干後，再用l%醋酸溶液脫色，如有非典型增生，原位癌或浸潤癌，則病區不脫色，為陽性。說明不全形化細胞著色所致；

　　激晶法：用新型的膽笛型晶液材料，粘附腫瘤部位。根據病區體溫升高的變化，呈現不同色斑，以診斷腫瘤的性質。此法簡便易行，快速，適應於表淺腫瘤，符合率達80%。

　　3.外陰部的平滑肌瘤診斷比較容易，但重點是排除肉瘤變，以避免誤診。首先觀察肌瘤的大小：根據Tavqggodci的資料，肌瘤超過scm直徑，肉瘤變或複發的機會就較多；其次是肌瘤輪廓是否清楚：若肌瘤周邊假包膜清楚，很容易核出，則惡變少。相反，則惡變機會多；核分裂的頻度：細胞分裂相越多，惡變的可能也越大；富細胞的程度：富細胞並不代表肌瘤惡變，但可表示細胞增生活躍，可以說是肉瘤變的前驅變化，必須慎重對待。

　　病 史：發病緩慢，不易察覺。

　　體 征：

　　一、乳頭狀瘤：外陰部鱗狀上皮的乳頭狀瘤比較少見，多發生於陰唇，往往是單個性、生長緩慢，以中年以上的婦女多見。腫瘤呈一個軟的疣狀增生物，表面有油脂性物質。其大小可由數毫米至數厘米直徑，呈指狀突出於皮膚表面，大的乳頭狀瘤因反覆的摩擦，表面可潰破、出血、感染，乳頭狀瘤一般無明顯臨床癥狀，但可有外陰瘙癢史和局部炎症史。

　　二、色素痣：色素痣可表現為淡棕、深棕或黑色。大小一般為0.1～1cm直徑，表面平坦或略隆起，有的光滑，有的粗糙，有的可有毛髮。生長較緩慢。色素痣對性激素的刺激較敏感，往往在青春期增大、變黑。活動期或惡性變時，可表現為色素痣顏色加深，周圍皮膚髮紅。有滲出、出血、結痂及形成小潰瘍；局部灼熱、刺癢及疼痛，伴腹股溝淋巴結腫大。

　　三、汗腺瘤：大汗腺瘤好發於大陰唇，多見於成年後。腫瘤界限清楚，隆起周圍皮膚的結節直徑一般小於1cm。偶可囊性變，達雞蛋大小。瘤與覆蓋表面的薄層上皮粘著，但瘤體可被推動。結節質地軟硬不一。生長緩慢，無癥狀。有時囊內的乳頭狀生長可突出潰破囊壁之外，有少量出血癥狀，亦可發癢。

　　四、纖維瘤：此瘤多數位於大陰唇，少數見於小陰唇、陰蒂及圓韌帶。臨床上不常見，多發生於生育期年齡婦女。腫瘤大體呈圓形，形狀不規則，光滑，質硬，有下墜感及疼痛，可有排尿困難及性交障礙，如被覆上皮潰破，可有出血及分泌物增多。患者可看到或觸及腫物。五、脂肪瘤：瘤體小者無臨床表現，著變大外陰部可有下墜感，潰破時則引起出血。瘤軟呈分葉狀，偶見高出皮膚似皮贅。位於皮下脂肪內者，境界清楚，可推動，位於大陰唇者，可見隆突性腫塊。

　　六、顆粒細胞性肌母細胞瘤： 好發於大陰唇，位置可稍深，淺表者占多數。少數可高出皮膚表面，覆蓋瘤體的皮膚常色素減少。腫瘤生長較緩，為無痛性硬結節。當腫瘤表面有潰破時，可局部有滲出、疼痛，易誤認為癌。腫瘤直徑約l～4cm，無明顯包膜。

　　七、平滑肌瘤：外陰平滑肌瘤直徑為1～11cm，一般呈啞鈴形，質地堅硬，分葉狀。多無蒂而有寬的基底，能活動。可漸長大而使行動不便、墜感；向陰道旁生長，可使性交困難。可有疼痛或壓痛。

　　八、血管瘤：常生長於大陰唇，有時可在陰阜見到，呈小紅血管痣，或藍、紅海綿狀腫物，柔軟，邊界不十分清楚。可以發展較大。一般無癥狀，但大的海綿狀血管瘤會引起壓迫癥狀和墜重感。

　　九、淋巴管瘤：呈單個或多個淺紅或灰白色囊性結節，小則直徑6mm，大則達兒頭大。

　　十、神經纖維瘤：瘤體小，臨床多無癥狀，有時它是全身性神經纖維瘤病在外陰的表現。皮膚常伴有咖啡牛奶斑。

　　體 檢：可有不同的體征。

　　活體組織切片檢查：

　　甲苯胺藍(toluidine)染色試驗：清拭後用l%甲苯胺藍溶液塗擦，待干後，再用l%醋酸溶液脫色，如有非典型增生，原位癌或浸潤癌，則病區不脫色，為陽性。說明不全形化細胞著色所致；

　　激晶法：用新型的膽笛型晶液材料，粘附腫瘤部位。根據病區體溫升高的變化，呈現不同色斑，以診斷腫瘤的性質。此法簡便易行，快速，適應於表淺腫瘤，符合率達80%。

　　鑒別診斷

　　1.外陰尖銳濕疣：此病與典型乳頭狀瘤極為相似，組織學上也難以區分。尖銳濕疣呈多發性，系病毒感染引起，可以消退。

　　2.外陰癌：外陰癌呈浸潤性生長，有癢痛感，易破潰，需作組織學檢查確診。

　　3.皮贅：皮贅應與帶蒂軟纖維瘤鑒別，前者體積較小，可複發，後者為單發，體積稍大。

　　預 後

　　汗腺瘤一般都是良性，預後良好。

　　治 療

　　中醫治療

　　治法與方葯：

　　本病的中醫治療，多數是以內消為主。根據《外科正宗·癭瘤治法》，歸納起來為行氣散結、破瘀消腫、化痰軟堅三大法。瘤內源於五臟，引起氣結、血瘀、痰凝的原因各不相同，因此，要針對病變髒腑和不同病因，選方用藥，靈活辯證論治。

　　一、辯證選方

　　1.肺氣鬱滯

　　治法：宣肺調氣，解郁散結。

　　方葯：通氣散堅丸加減。人蔘、桔梗、川芎、當歸、花粉、黃芩、枳實、陳皮、半夏、白茯苓、膽星、貝母、海藻、香附、石菖蒲各30g。體虛乏力者加黃芪30g；若自汗者加白朮10g，防風15g。

　　2. 血熱妄行

　　治法：清心涼血，散瘀消腫。

　　方葯：芩連二母丸加減。黃芩、黃連、知母、貝母、當歸、白芍、羚羊角、生地、熟地、蒲黃、地骨皮、川芎各 30g，生甘草 4.5g。若口乾、舌紅少津者加沙參20g，麥冬15g，花粉 25g；小便短赤者加木通15g，山梔10g。

　　3.脾虛痰濕

　　治法：健脾寬中，解郁化痰。

　　方葯：十全流氣飲加減。陳皮20g，赤苓15g，烏葯10g，川芎10g，當歸15g，白芍15g，香附20g，甘草10g，青皮10g，木香15g，生薑10g，大棗10枚。若肢體困重者加茯苓20g，白朮15g；若胃院痞悶者加蒼朮15g，厚朴10g，半夏10g。

　　二、專方驗方

　　1.柴胡、白芍、赤芍、茯苓、昆布、夏枯草各15g，白花蛇舌草、海藻、鉤藤各25g，牡蠣50g。水煎服。

　　2. 巴豆3g，冰片5g，制草烏10g，生大黃、青木香、土鱉蟲各15g，威靈仙30g。脂肪瘤加草果仁18g，炒萊菔子21g，炒蒼朮15g；纖維瘤加白花蛇15g，細辛8g，羌活10g。將各葯研細和勻，密封備用。用時取適量，用白醋和白酒(1: 2)調敷患處，每兩天換藥一次，療程不限，病癒停葯。

　　3.甘遂60g，甘草60g。二味分別研粉加水熬成膏，用毛筆先蘸甘草膏塗瘤體以外四周，繼用另一支毛筆蘸甘遂膏塗在瘤體上，二膏之間必須相距一線，每日塗 3～4次，對體表血管瘤有效。

　　三、其它療法

　　外治法

　　1.神經纖維瘤：局部敷消瘤二反膏(甘遂、芫花、大戟、甘草、各等份，研細末用醋或薑汁調敷)，如瘤體長太大而妨礙肢體活動時，可行手術切除；對頭大蒂小者，可用蕪花線或雙套結結紮處理。

　　2.血管瘤：血管瘤體積不大者，可用針穿刺抽出血液，壓迫止血後，外敷清涼膏〔芙蓉葉60g，梅片少許，凡士林300g，研勻)。並加壓包紮固定，可以使瘤體消失；根蒂細者，可手術切除，並即用銀烙匙燒紅烙之，有止血不潰不再生之效；血管瘤誤觸破流血不止，可外用桃花散(白石灰0.5升，大黃片45g，先將大黃煎汁，白石灰用大黃汁發成末，再炒，以石灰變成紅色為度，將石灰篩細備用)止血。

　　3.脂肪瘤：瘤體過大，引起疼痛，尤其出現惡變徵象時，應迅速手術切除；成形未大及根蒂小者，可用枯瘤方(白砒、硇砂、黃丹、輕粉、雄黃、乳香、沒藥、硼砂各3g，斑蝥20個，田螺3個)點敷，使其枯落，以斂瘤膏(血竭、輕粉、龍骨、海螵蛸、象皮、乳香各3g，雞蛋15個煮熟用黃，熬油1小時)收功。

　　4.皮脂腺囊腫：手術將囊腫摘除。合併感染形成膿腫時，應切開引流，清除皮脂和膿液，再用棉球蘸少量稀釋後的白降丹(水銀、硝石、皂礬、硼砂、食鹽、雄黃、硃砂)塞入腔內，化去包囊，待囊壁蝕盡後，再用生肌葯收口，癒合後不易複發。

　　中藥：

　　1、清肝蘆薈丸：具有清肝解郁，養血舒筋之功效。主治火旺血燥筋攣者。每次1丸，每日3次，宜飯前服用。

　　2.通氣散堅丸：具有宣肺調氣，化痰散結之功效。主治氣瘤。每次1丸，每日3次，宜飯前服用。

　　3.，順氣歸脾丸。具有健脾益氣，寬中化痰之功效。主治脾氣鬱結，氣虛生痰而致肉瘤。每次9g，每日3次，飯前溫開水送服。

　　4. 芩連二母丸：具有清心涼血，化瘀散結之功效。主治心火妄動、迫血沸騰之血瘤。每次1丸，每日3次，宜飯前送服。

　　西醫治療

　　關於本病的治療，目前仍以手術切除為主。

　　一、一般治療

　　外陰良性腫瘤，一般以手術切除為主。血管瘤、淋巴管瘤可用放射性同位素、深部X線或鐳照射治療。

　　二、對症治療

　　1.乳頭狀瘤：此類腫瘤約2%～3%有惡變傾向，故應手術切除為宜。手術當時作冰凍切片檢查，如標本內有惡變證據考，則應作廣泛的女陰切除。

　　2、色素痣：外陰色素痣容易導致惡變，宜行預防性切除術，但隆起或帶毛的色素痣惡變機會就少，可不急於切除。如伴疼痛、出血則應切除。對於平坦的周邊活躍的外陰交界痣、複合痣，尤其到青春期性激素活躍時，其惡變機會增加，應在妊娠前進行徹底切除。

　　3.汗腺瘤。一般的治療方式先作活組織檢查，肯定診斷後再作局部切除。

　　4.纖維瘤：手術切除，標本送病理檢查。局部切除後，一般無複發。

　　5、脂肪瘤：小的脂肪瘤，一般無癥狀，也無多大危害，可不處理，如果腫瘤較大，則可手術切除。

　　6.顆粒細胞性肌母細胞瘤：手術切除，標本送病理檢查。

　　7. 平滑肌瘤：淺表或有蒂肌瘤，局部切除。若肌瘤在較深部位，則可切開包膜將肌瘤剜出，這樣出血較少，可以不動包膜。但如包膜不清，周邊浸潤，或冰凍切片細胞分裂活躍，應作稍廣泛的女陰切除。此外，平滑肌細胞有上皮細胞樣變化者，不論是局處性還是廣泛性變化，也不論肌瘤的大小，都要有足夠的切除，不能作肌瘤剜出，因為此肌瘤極易複發。

　　8. 血管瘤、淋巴管瘤；淺表者可用32P、90Sr敷貼，效果良好，最好在3歲以內使用。其次為冷凍療法、面積不大者，也可用硬化劑，如尿脂奎寧液局部注射或分散注入損害處；或用5%魚肝油酸鈉皮損內注射。也可用電灼、電解、電凝固、X線、激光等治療。面積小者亦可手術切除。

　　9. 神經纖維瘤；此瘤極少惡變，如無癥狀，不一定手術，若影響生理功能者，可考慮手術切除。

　　其他治療

　　治療上以手術摘除比較理想，但對於多發性及不宜於手術的腫瘤，中藥內外兼治可發揮一定作用，中西醫結合治療，可以提高療效。

　　歷史考證

　　《諸病源候論》說：「瘤者，皮肉中忽腫起，初梅李大，漸長大，不痛不癢，又不結硬，言留結不散，謂之為瘤。不治，乃至？？大，則不復消，不能殺人，亦慎不可輒硬。」指出瘤是生於體表，發展緩慢，一般無自覺癥狀，長期不易消散的一種局限性腫塊。