吳炅：乳腺外科醫生眼中的精準手術

近日，在北京舉行的2016乳腺癌高峰論壇上，來自復旦大學附屬腫瘤醫院的吳炅教授就乳腺癌保乳治療中切緣的界定對術後療效的影響以及區域淋巴結處理等問題分享了個人觀點，具體內容如下。

保乳治療中的合理切緣據歐美流行病學統計資料顯示，近10年乳腺癌發病率趨於穩態水平，近15-20年乳腺癌病死率逐漸降低，在全身治療有效性不斷提升的前提下，近20年內挽救了數十萬乳腺癌患者的生命。近10-20年，美國60%以上乳腺癌患者接受保乳手術治療，基本替代乳房全切術，在手術範圍縮小的情況下患者的病死率得到有效控制。

丹麥回顧性研究顯示，2000年-2009年期間11900例單側浸潤性乳腺癌患者，無論切緣多窄小，陰性切緣患者之間的同側乳房腫瘤複發（IBTR）無顯著差異。陰性切緣的寬度沒有轉化為總生存期的不同。ASCO指南、Meta分析對保乳手術切緣的評估顯示，更寬的切緣不能改善LRR及OS。切緣陽性者IBTR的風險增加2倍，接受內分泌治療、良好的生物學、放療加量不能降低此風險，更大切緣相對於noinkontumor不能降低IBTR。

保乳手術可在術前通過影像學定位、同位素定位、納米碳、美藍注射標記、定位針以及標記夾定位等進行切緣評估；術中可通過超聲引導進行切緣評估，將切除組織進行標本攝片，通過病理手段如冰凍切片、細胞學印片、cavityshaving對切緣進行評估。2013年，《柳葉刀》發表一項關於術中超聲引導保乳切緣定位研究中，介紹關於134位患者進行前瞻性隨機對照研究顯示，通過對術中超聲引導定位可顯著降低切緣陽性率，進而降低再切除率及全乳切除率。由NSABPB06提出的腫瘤垂直邊緣法目前對保乳手術切緣評估使用最為廣泛。CavityShaving可降低再次切除率，切緣陽性率從34%降至19%。隨著腫瘤整形技術在保乳手術中的廣泛應用，術中可切除更多腫瘤及周邊腺體組織，切除標本更大，切緣陽性率及再切除率均顯著降低，此外腫瘤整形技術還具有提高美容效果、對稱度及有助於術後化療的優勢。對於保乳手術的切緣評估術後應與多學科對話，尤以病理科醫生，研究發現並非所有切緣陽性的患者都要再切除，經典型LCIS切緣陽性不必再切除，但是多形性LCIS應予以切除。針對高齡患者，低級別DCIS不必補充切除。

綜上所述，得出如下結論：①切緣陽性者IBTR的風險增加2倍以上；②接受內分泌治療、良好的生物學行為、放療加量不能降低此風險；③更大的切緣相對於noinkontumor不能降低IBTR;④全身治療後IBTR率降低，無法行全身治療的患者不需擴大切緣；⑤全乳放療不應取決於手術切緣；⑥浸潤性小葉癌不用擴大切除，切緣LCIS不是再切除的指征；⑦≤40歲的患者BCT後IBTR風險高，但擴大切緣並沒有降低IBTR風險；⑧EIC(+)患者，尚無切緣陰性是IBTR風險增加的證據。

區域淋巴結的處理2015年ASCO針對EBC患者SLNB的應用指南提出特殊臨床實踐情況，SLNB不適用於以下情況：①腫瘤巨大或局部晚期浸潤性乳腺癌（T3或T4期）；②炎性乳腺癌；③擬接受BCS的DCIS；④妊娠期乳腺癌。Nomogram預測SLN轉移概率，哪些患者可以免除SLNB?SLN轉移的獨立預測因子包括，腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤類型和淋巴血管侵犯。NSABPB-32提出SLN(+)/(-)ALND,對3986位患者進行中位隨訪8年，SLN（-）患者SLNB或SLNB(+)ALND的OS、DFS及局部區域控制無統計學差異；AMAROS提出SLN(+)患者ALNDvs腋窩放療，對1425位患者進行中位隨訪6.1年，ALND與腋窩放療淋巴結陽性的乳腺癌患者療效相同，腋窩放療不良反應更少。

NSABPB-18中指出新輔助化療腋窩淋巴結轉移情況可以有明顯降。MDACC提出新輔助化療前/後SLNB，對3746位患者進行中位隨訪47個月，得出結論兩組局部/區域複發率沒有差異。

綜上所述，得出如下結論：①SLN(-)患者免ALND，SLN(+)患者行ALND；②保乳治療符合Z011標準的患者（SLN+≤2）應充分討論是否ALND；③乳房切除SLN(+)患者，仍需要更多證據支持放療替代ALND；④淋巴結臨床陰性患者新輔助化療後可行SLNB，未找到SLN時行ALND，有任何淋巴結轉移（包括微轉移）時均行ALND；⑤淋巴結臨床陽性患者新輔助治療後轉為陰性，SLNB至少取3枚，術中將所有SLN都送病理，以下情況行ALND:SLN活檢失敗；所取SLN數量少於三個；任何一個淋巴結陽性（包括微轉移、孤立腫瘤細胞）。

預防性乳房切除的適用範圍-CPM預防性對側乳房切除術（CPM）可以降低對側乳腺癌的發病風險，減少術後定期複查的需要，從美容角度而言，雙側乳房外觀上更加對稱，從而使患者得到心理安撫；而在術中/術後併發症風險有所增加，同時對患者自身體驗方面如對性、情感需求等容易形成負面影響，術後需要增加隨訪，在生存獲益方面尚不確定，這是CPM可能存在的風險。

NCCN指南提出CPM的適應證如下：①高風險女性減少風險的乳房切除術，如BRCA1/2或者其他強烈傾向性基因突變；或具有家族史女性、LCIS女性或前胸部RT<30歲的女性；②可考慮行NSM者。

通過回顧性研究，對390例BRCA1/2突變陽性乳腺癌患者進行中位隨訪14.3年，得出結論預防性切除組OS顯著優於單側乳房切除組；前瞻性隊列研究顯示，1980-2011年診斷的BRCA1/2陽性乳腺癌患者583例，結果顯示預防性切除患者遠期生存顯著優於單側乳房切除患者。CPM可以降低5年的乳腺癌特異性死亡率，但對不攜帶抑癌基因突變的女性患者而言，COM獲益程度尚小。

另外，CPM尚有如下問題：手術併發症如出血、感染；致使乳腺組織殘留，NSM後再次發生乳腺癌的風險提高；多次手術的可能性增加，擴張器置換永久性假體，處理併發症手術等；重建效果以及雙側對稱性的滿意度不盡人意。

綜上所述，得出如下結論：①部分國家CPM有顯著上升趨勢；②CPM的生存獲益尚有爭議，大量低-中危的患者接受CPM，一些研究報道中，重要預後信息缺失，術後治療不明確，隨訪時間不足；對側乳房的後續監測有助於早期診斷；③由遺傳、心理、專科護理人員參與諮詢決策，引入患者評價體系；④嚴格掌握CPM適應證，權衡獲益於風險。

乳房外觀的修復重建①腫瘤整形技術修復乳房缺損，恢復雙側乳房的對稱性，有利於患者重建自信，提高生活質量；②重建時機：即刻重建，延期重建、延期-即刻重建；③重建技術：OBCS、全乳切除後的乳房重建、遊離脂肪移植；④PMRT增加即刻重建術後的併發症，影響重建乳房的美容效果，其中植入物重建的影響更為顯著；⑤需要腫瘤外科、整形外科、腫瘤放療多學科參與的個性化決策，並且系統評價治療後的併發症和美容效果。

總言之，乳腺外科醫生眼中的精準醫療，應通過手術局部控制，切除病患組織同時保證良好外觀以不失美容效果，進一步照顧患者心理健康，術後進行局部監測。為達到精準醫療，應加強對外科醫生的技術和培訓的保障，參與多學科溝通與協調，從患者角度實施決策評估，注重優化外科診療的流程和患者的全程管理。

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