新鮮出爐：2013ASH/ISH高血壓管理指南

新鮮出爐：2013ASH/ISH高血壓管理指南 2013-12-22 15:03 來源：丁香園 作者：簫硯 字體大小：

藥物分類的簡要概括：

ACEI類藥物：

這類藥物是通過阻斷RAS系統起作用。ACEI類藥物可以組織血管緊張素I向血管緊張素 II轉換，同時也可阻止緩激肽降解。ACEI類藥物耐受性較好，主要負作用是咳嗽，這一負作用在女性以及亞洲或非洲患者中更常見）。血管源性水腫並不常見，但卻是潛在嚴重併發症，因為它可以影響患者氣道功能，這種併發症在黑人患者總更為常見。

ACEI類藥物可以使血肌酐水平增加大約30%，這通常是因為ACEI類藥物可降低腎小球內壓力並可降低腎小球濾過率所致。這是功能上的改變，對人體沒有太大危害。當ACEI類藥物聯用時，血肌酐升高水平將更高，儘管此時可能需要調整一種或兩種藥物劑量，但是這種改變是可逆的。如果肌酐水平大幅升高，這可能是因為使用非甾體類抗炎葯導致，這也可能提示腎動脈狹窄。

ACEI類藥物的負作用並非劑量相關性，小劑量ACEI類藥物產生的負作用往往和大劑量相同。因此，臨床上可以接受這種藥物的起始劑量為中等甚至高劑量。但是，當患者同時有高鉀血症時，高劑量ACEI類藥物會使高鉀血症出現更頻繁，因此不推薦較高劑量。

這類藥物在心衰、心梗後、左室收縮功能障礙、糖尿病以及非糖尿病性慢性腎臟疾病患者中，臨床療效已經明確。

通常情況下，ACEI類藥物作為單一用藥時在白人患者中效果優於黑人患者，這可能是由於黑人患者中得RAS系統通常不夠活躍所致。但是當ACEI類藥物與鈣通道阻滯劑或利尿葯聯合使用時，不同種族之間的效果是相似的。

不要將ACEI類藥物和ARB類藥物聯用。因為儘管這兩類藥物都可以對患有腎臟疾病的患者有效，但是當兩者聯用時，它們會對腎功能有損傷作用。

對於正在服用利尿葯或低鹽飲食或脫水的患者，開始使用ACEI類藥物可能存在風險。因此，對於正在服用利尿劑的患者，應該在開始ACEI類藥物治療前調整劑量以免出現血壓驟降。

孕期高血壓患者禁用ACEI類藥物，尤其是在第二個或第三個三個月時禁止使用ACEI類藥物。因為這種藥物會干擾胚胎的正常發育。

ARB類藥物：

ARB類藥物和ACEI類藥物一致，抑制RAS系統。ARB類藥物通過阻止血管緊張素II作用於AT1受體發揮作用，從而干擾受體作用。

ARB類藥物優於ACEI類藥物：ARB類藥物耐受性較好。因為此類藥物並不引起咳嗽，極少引發angioedema。ARB類藥物的功能和作用與ACEI類藥物作用相似，在臨床上，如果患者可以負擔得起這類藥物，ARB類藥物優於ACEI類藥物。和ACEI類藥物相似，ARB類藥物也可導致血肌酐水平增加，但是一般情況下，這只是功能性改變，是可逆的而且無害。

ARB類藥物沒有劑量依賴性的副反應，因此初始治療應用此類藥物時，一般採用中等甚至最大推薦劑量。

對心血管和腎臟功能的影響：ARB類藥物在心血管與腎臟功能方面的效應與ACEI類藥物相似。

ARB類藥物在白種人和黃種人中的療效優於黑人患者，但是當ARB類藥物與鈣通道阻滯劑或利尿劑聯用時，不同種族人群中的治療效果相同。這一點與ACEI類藥物一致。

不要將ACEI類藥物和ARB類藥物聯用。因為儘管這兩類藥物都可以對患有腎臟疾病的患者有效，但是當兩者聯用時，它們會對腎功能有損傷作用。

對於正在服用利尿葯或低鹽飲食或脫水的患者，開始使用ARB類藥物可能存在風險。因此，對於正在服用利尿劑的患者，應該在開始ACEI類藥物治療前調整劑量以免出現血壓驟降。

孕期高血壓患者禁用ARB類藥物，尤其是在第二個或第三個三個月時禁止使用ACEI類藥物。因為這種藥物會干擾胚胎的正常發育。

噻嗪類利尿劑與類噻嗪類利尿劑：

這類藥物的作用機制是增加鈉離子排泄，並且可能具有舒張血管的作用。

氯噻酮、吲達帕胺、以及氫氯噻嗪的臨床收益已被證實，前兩種藥物的證據級別最強。氯噻酮與氫氯噻嗪相比，其降壓效果更強並且降壓效果持續更久。

這類藥物的副作用主要是代謝性的，包括高鉀血症、高糖血症以及高尿酸血症）。這類副作用將隨著使用劑量下降（比如12.5mg或者25mg的氫氯噻嗪

、氯噻酮）而減少；此外，也有證據表明，當此類利尿葯與ACEI類藥物或ARB類藥物聯用時這些副作用將減少；將利尿劑與保鉀利尿劑也可預防低鉀血症。

儘管利尿劑與鈣通道阻滯劑聯用時降壓效果較好，但是當利尿劑與ACEI類藥物或ARB類藥物聯用時，降壓效果最佳。

註：利尿劑聯合b受體阻滯劑也是降低血壓的有效組合，但是由於這兩種藥物均可增加血糖水平，因此對於有糖尿病風險的患者，這兩類藥物聯合使用時應比較謹慎。

鈣通道阻滯劑：

這類藥物通過阻斷動脈平滑肌細胞鈣離子通過L通道的內向轉運。

鈣通道阻滯劑分為以下兩種藥物：二氫吡啶類藥物，比如氨氯地平和硝苯地平，這類藥物通過舒張動脈降低血壓；非二氫吡啶類藥物，比如地爾硫卓和維拉帕米,這兩類藥物不僅可以舒張血管，還可以降低心率和心肌收縮力。

CCB類藥物中最常使用的二氫吡啶類藥物，如氫氯噻嗪和硝苯地平。一些大型的高血壓臨床研究已經證明，這些藥物可降低心血管事件風險和中風風險。

鈣通道阻滯劑的主要副作用是外周性水腫，這種副作用再高劑量時最明顯。但是，聯用ACEI類或ARB類藥物，此類副作用會減弱。

不推薦非二氫吡啶類藥物用於心衰患者，但是氨氯地平對於標準治療下的心衰患者（包括接受ACEI類藥物）應該是安全的。

一些非二氫吡啶類藥物，如維拉帕米和地爾硫卓可以減慢心率，因此在心率較快的患者中可以考慮使用。一些不能耐受beta受體阻滯劑的房顫患者，也可考慮使用這類藥物控制心率。非二氫吡啶類藥物也可降低蛋白尿。

鈣通道阻滯劑降低血壓效果較強，尤其是於ACEI類藥物或ARB類藥物聯用時降壓效果更好。這類藥物再不同種族人群中，效果一致。

二氫吡啶類藥物可與beta受體阻滯劑，臨床效果比較安全。但是不推薦非二氫吡啶類藥物與beta受體阻滯劑聯用。

β受體阻滯劑：

β受體阻滯劑可降低心排量同時也可減少腎臟的腎素排泄。

β受體阻滯劑對於有心梗和心衰病史的患者，臨床收益最強。對於心絞痛患者的管理也有效。

β受體阻滯劑在黑人群體中的臨床效果沒有其他種族中的臨床效果好。

β受體阻滯劑在預防高血壓患者的中風和心血管事件風險上沒有其他幾種主要藥物有效；但是具有心梗以及心衰病史的患者應該使用此類藥物。

許多β受體阻滯劑對糖代謝過程會有不良影響，因此不推薦用於有糖尿病風險的高血壓患者，這一點在與利尿劑聯用時更應注意。這類藥物也可能與一些易感患者中的心臟傳導阻滯有關。

β受體阻滯劑的主要負作用是導致性功能減退、疲倦、降低運動耐受度。

拉貝洛爾是兼有兼有α受體及β受體阻滯劑作用的降壓藥，廣泛應用與高血壓急症（靜脈注射）。也可用於孕期或哺乳期婦女的高血壓治療（口服）。

α受體阻滯劑

α受體阻滯劑可阻斷動脈α腎上腺素受體，從而阻礙這些受體的縮血管作用。

因為目前沒有關於這類藥物降壓效果的充足證據，因此這類藥物很少作為降壓治療的初始藥物。但是當α受體阻滯劑與其他降壓藥聯用時，如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI類藥物可用於治療難治性高血壓。

為達到最大降壓效果，α受體阻滯劑通常與利尿劑聯用。由於α受體阻滯劑對於血糖、血脂水平有益，因此，當兩者聯用時，α受體阻滯劑可中和部分利尿劑的負作用。

α受體阻滯劑可用於治療良性前列腺肥大，因此對於同時患有前列腺肥大的老年高血壓患者，可選用此類藥物。

中樞性α受體激動劑藥物

這類藥物最常見的有可樂定片與α-甲基多巴，他們通常通過降低來自中樞神經系統的交感傳出神經而起作用。

這類藥物在絕大多數高血壓患者中均有效。

主要負作用為睏倦和口乾，這也降低了此類藥物在人群中的使用率。與口服可樂定片相比，可樂定控釋貼的負作用更少。但是控釋貼的效果要比口服要更貴。

在包括美國在內的一些國家，α-甲基多巴被廣泛用於治療孕期高血壓。

直接血管舒張劑

這類藥物，尤其是肼酞嗪和米諾地爾，常可導致液體瀦留和心動過速。當與利尿劑、β受體阻滯劑或者交感神經阻滯類藥物聯用時，血管舒張劑降壓效果最佳。因此，這類藥物通常作為四線藥物，或在其他藥物基礎上加用藥物。

肼苯噠嗪是這類藥物中應用最為廣泛的。如果一些患者的高血壓較難控制，一些專家會使用米諾地爾這種強效降壓藥物。肼苯噠嗪常見問題是液體瀦留和心動過速；並且可以抑制頭髮生長。臨床上，通常使用呋塞米減輕液體瀦留。

鹽皮質激素受體拮抗劑

這類藥物中最常用的藥物為安體舒通。安體舒通最早用於治療高醛固酮血症，安體舒通目前已經成為心衰治療的標準用藥。治療難治性高血壓的藥物通常是安體舒通。依普利酮是一種較新型的藥物，且耐受性較好。

這類藥物與其他3種藥物聯用時（ACEI類藥物或ARB類藥物/鈣通道阻滯劑/利尿劑）可用於治療難治性高血壓。

主要副作用為男子乳房女性化和性功能障礙。當安體舒通的使用劑量較小（小於25mg/d）或者選用較貴的同類藥物，副作用會減小。此外，使用這類藥物時通常還會出現高鉀血症，當腎功能下降的患者聯合使用安體舒通與ACEI類藥物或ARB類藥物時，高鉀血症更易出現。

當患者eGFR<50時，應謹慎使用這類藥物。當鹽皮質激素受體阻滯劑與ACEI類藥物或ARB類藥物聯用時，在開始使用的第一個月必須監測血鉀水平，並且此後要規律監測血鉀（每3-6個月）。

難治性高血壓的治療

對於大多數患者，1種、2種或3種藥物聯合使用時可以將血壓控制在<140/90 mm Hg。最常使用的兩種藥物組合是ACEI類藥物+鈣通道阻滯劑、ACEI類藥物+利尿劑、ARB類藥物+鈣通道阻滯劑、ARB類藥物+利尿劑，這四種那個藥物組合對於80%的來說均可有效控制血壓。

確診難治性高血壓時應注意通過測量家庭血壓進行確認，如果可以獲得動態血壓監測，效果最佳。

如果3葯聯用時仍不能控制血壓，加用鹽皮質激素拮抗劑（如安體舒通）、β受體阻滯劑、交感神經阻滯劑、α受體阻滯劑、或者直接血管舒張劑通常有效。

如果以上藥物治療仍然不能控制血壓，醫生應注意明確患者的依從性。

應注意核查患者是否正在服用可以干擾高血壓治療的其他藥物。比如，非甾體類抗炎葯、感冒藥以及一些抗抑鬱葯。同時，應該注意患者飲食，比如是否高鹽飲食。

繼發性高血壓：

如果上述治療措施均無效，應該考慮繼發性高血壓。

此前控制良好的高血壓患者如果血壓驟升驟降，或者出現高血壓急症，應考慮是否存在繼發性高血壓。

慢性腎病：這類繼發性高血壓通常可以通過輔助檢查（如血肌酐水平）進行明確。

醛固酮增高症：這種情況通常伴發血鉀升高，但是也有血鉀正常的情況。高血壓患者經3葯聯合治療後，其中有20%是因為醛固酮增高症。

睡眠呼吸暫停：不是所有的睡眠呼吸暫停患者均存在高血壓，但是兩者之間存在顯著相關性。如果患者有夜間打呼嚕以及白天疲乏睏倦的病史，可以做出初步診斷。明確診斷通常需要睡眠試驗診斷。

其他繼發性高血壓的常見病因包括腎動脈硬化、主動脈縮窄。

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