腦血管病科普知識－頸動脈內膜剝脫術

頸動脈內膜剝脫術，又叫做頸動脈內膜剝離術，英文簡稱為CEA，是為了預防缺血性卒中而進行的一種外科手術。

腦的大部分血液都由頸動脈供應。在頸部的兩側，可以非常清楚地觸及頸動脈的搏動。當頸動脈發生粥樣硬化時，粥樣斑塊會使管腔變狹窄甚至閉塞，導致腦供血不足；或者，粥樣斑塊可能會破裂，脫落下來的碎片隨著血流進入腦，然後阻塞較小的血管。這兩種情況都會發生缺血性卒中。對於那些動脈粥樣硬化使頸動脈發生嚴重狹窄的患者，進行CEA切除粥樣斑塊，使頸動脈重新暢通，能夠大大降低以後發生卒中的可能性。發現頸動脈狹窄的情況有兩種。第一種情況是在常規體檢時偶然發現的，醫生在體檢中會對頸部進行聽診，如果聽到雜音就提示可能存在頸動脈狹窄。由於這時患者沒有任何癥狀，因此我們稱之為無癥狀狹窄。另一種情況是患者發生短暫性缺血性發作(TIA)或小卒中後通過影像學檢查發現的，我們稱之為有癥狀狹窄。發現頸動脈狹窄後必需要確定狹窄的程度，並根據狹窄程度來決定如何治療。通常有3種檢查手段可以用來進行頸動脈檢查，分別是經顱多普勒超聲、磁共振血管造影和血管內導管血管造影。前兩種方法是無創性的，而後一種方法則需要將一根細導管插入動脈中，注射造影劑後在X光下觀察。醫生會根據具體情況來決定哪種方法最為合適。右上圖為磁共振血管造影圖像，提示頸內動脈狹窄；右下圖為超聲圖像，提示頸內動脈狹窄。大量研究證明，對於那些狹窄程度超過50%的有癥狀狹窄患者，進行CEA比內科治療更能有效地預防缺血性卒中；而且狹窄程度越高，手術的收效就越明顯。對於無癥狀狹窄患者，如果狹窄程度非常嚴重的話，也可以從CEA治療中受益；但對於中度或輕度無癥狀狹窄以及輕度有癥狀狹窄患者，進行CEA治療的弊大於利，患者應該接受內科治療，例如降壓、降脂和抗血小板治療。CEA是怎樣進行的？CEA的手術步驟：1. 暴露頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈，並暫時阻斷其血流，切開頸總動脈，將切口延伸至頸內動脈(圖A)。2. 從頸總動脈開始，沿著血管的圓周從動脈壁和斑塊之間的間隙剝離斑塊起始端，橫向切斷後拉出管腔(圖B)。3. 逐漸向遠端剝離，直至頸內動脈內的斑塊遠端，用鑷子將斑塊輕輕地、仔細地拔出，留下光滑完整的動脈內腔(圖C、D)。4. 縫合切口(圖E)。在CEA修復頸動脈過程中會影響腦的血液供應嗎？對於大多數患者，腦組織都能夠從其他的動脈獲得充足的血液供應，如對側的頸動脈和後面的椎動脈。對於少數患者，如果術中有可能出現腦缺血，可以放置一條分流管，通過它來暫行性地輸送血液，保證充足的血供。CEA有哪些併發症的危險？CEA也可能出現一些手術併發症，它雖然可預防缺血性卒中，但它本身也可能會引起缺血性卒中，其他併發症還包括：傷口血腫、高血壓、心肌梗死、腦過度灌注綜合征、腦出血以及複發再狹窄等。不過據大多數臨床研究證實，CEA導致卒中的危險性小於3%。手術是否能夠取得滿意的效果，與病人的全身狀況、神經功能和手術醫生的經驗有著直接的聯繫。鑒於手術有一定危險性，所以要權衡利弊，根據各種因素來考慮病人是否適合進行CEA治療。CEA採用什麼麻醉方法？在全麻或局麻下都能夠進行CEA。局麻的優點是患者處於清醒狀態，比較容易監測大腦對手術中暫時阻斷頸動脈的反應，決定是否放置分流管；還可根據患者的感覺，有助於及時發現手術併發症，早期採取有效措施。而全麻則可以及時和準確地控制患者的呼吸和血壓，還可以減少腦組織的代謝，保護缺血時的腦組織功能。應該根據每個病人的具體情況由醫生來決定採取哪種麻醉方法更好。CEA一般需要多長時間？手術時間的長短依賴於所需要修補的複雜程度以及外科醫生的經驗和熟練程度，不過總體而言會在兩個小時內完成。住院和恢復期分別需要多長時間？這也要根據每個患者的具體情況而定。不過大多數患者在術後3、4天就可以出院。由於手術的暴露只需要一個皮膚切口，所以患者只會感到輕微的不適，恢復期也非常短。修復動脈時有可能使用補片，它從哪裡來，由什麼製成呢？對於某些患者，為了防止手術以後發生再狹窄，可以將一個移植片縫合在動脈壁之間以使管腔擴大。補片有兩種來源，一種是靜脈補片，從病人自身其他部位如頸內靜脈或踝部或腹股溝部的大隱靜脈取得；另一種是人造合成材料如聚四氟乙烯製成的。一般認為靜脈補片的效果更好。多普勒超聲檢查發現頸動脈狹窄，是否還需要進行血管造影呢？超聲檢查判斷頸動脈狹窄程度的能力取決於幾個因素，與超聲科醫生的經驗有很大關係。大多數外科醫生都認為還需要進行進一步的確定性檢查，例如磁共振血管造影。如果還不能確定，則需要進行動脈內血管造影。阿司匹林或其他抗血小板藥物也可以有效地預防卒中，在CEA之前是否最好服用這些藥物呢？研究已經明確證實，對於重度頸動脈狹窄患者，CEA比最佳的藥物治療更有效。可以在術後在進行這些藥物治療。冠狀動脈狹窄可以進行球囊擴張和支架治療，頸動脈狹窄也可以嗎？現在許多醫院也開展了頸動脈的球囊血管成形術和支架置入術。對於許多患者而言，這也是一種安全而有效的治療方法。不過它們與CEA相比，其安全性和療效還沒有經過科學的嚴格的大規模臨床試驗的證實。儘管如此，還是可以根據病人的具體情況進行這兩種方法的治療。

北京天壇醫院 神經外科（神經介入病房）劉愛華