美國高血壓指南引發熱議，中國人該如何個體化降壓？

來源丨醫學界心血管頻道

北京時間11月14日早上6點，由美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）共同指導編寫的高血壓指南在AHA年會上正式發布，指南的宣布在中國引起了軒然大波，中國醫生驚呼怎麼一覺起來自己變成高血壓了？

隨之，心血管界的各位「宗師、劍客、俠客」紛紛亮劍，總體指出「不能盲目跟從美國指南，應根據中國高血壓特性，走自己的路，制定自己的防治策略，個體化原則」。

筆者非常同意各位大咖的觀點，但是也有疑問，鑒於中國目前高質量的高血壓臨床試驗非常少，我們將依據什麼來制定中國特色高血壓指南？個體化原則非常對，但如何個體化治療？臨床試驗不能閉門造車，所以今天跟各位談一談如何個體化治療。

個體化治療

筆者經查閱各類資料發現，個體化治療總體來講分為廣義個體化（根據一類人群特點進行個體化治療，如老年人）及狹義個體化（針對單個人來制定個體化治療），不難看出廣義個體化就是指南中規定、指出的，而目前大多數專家談的個體化治療方法都是按人群、類別個體化的。

如是這樣，我想說大家不要再說「別盲目跟從指南」，個體化原則，因為大家說的個體化實際上就是指南的所要求的，但如果要談狹義個體化，這個比較困難，不同人有不同特點。

廣義個體化治療

這類高血壓也是被談個體化治療最多的一類人群，「個體化治療」如下：①老年高血壓特點脈壓增大、血壓波動大、節律異常、動脈硬化、多種疾病並存及易發卒中。②治療原則是降低收縮壓、降低脈壓、平穩降壓、改善動脈硬化。③藥物選擇首選藥物應該是鈣通道阻滯劑（CCB），其次是利尿劑。④降壓目標一般認為＜80歲者血壓降至＜140/90 mmHg；≥80歲者血壓降至150/90 mmHg；舒張壓不應低於60 mmHg。

① 伴有心臟疾病首選血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物，血壓目標值＜140/90 mmHg，②伴有腎功能不全、糖尿病首選ACEI、ARB類藥物，血壓目標值＜130/80 mmHg。③伴有水腫首選利尿劑，血壓目標值＜140/90 mmHg

研究發現血壓的正常晝夜節律可有效保護心腦腎等重要器官的結構和功能，當這種晝夜節律發生異常時，可導致各種靶器官損害。

非杓型血壓患者心血管事件發生和死亡風險均較高，且其心（左室肥大、肥厚）、腦（靜息型腦梗死、卒中、結構性損傷）、腎（微量白蛋白尿）及血管（頸動脈壁增厚、動脈粥樣硬化斑塊形成）損傷發生率更高。

不同的降壓藥物對血壓晝夜節律的影響不盡相同，不同血壓變異類型的患者服藥時間（即時間療法）也應不同。例如：

·杓型高血壓患者應選擇CCB、ACEI或ARB，每日服用1次，以早晨7時服用效果最佳；

·對於非杓型高血壓患者，卻應晚間睡前服用長效降壓藥物（如CCB等），也有研究顯示，非杓型高血壓患者早晚分次服藥可使更多患者的血壓轉為杓型。

狹義個體化治療

實際上狹義的個體化，應該是大家潛意識中真正的個體化治療。大家可能頭腦里想的是狹義個體化治療，但是說出來的都是跟指南一樣按照一類人群的治療。主要原因是狹義個體化治療比較困難，比如一個135/80 mmHg的人來說，我們只有知道了這樣的血壓已造成了該患者的靶器官損害，我們才有理由治療，但是為時已晚。

所以對於新的指南要求血壓應該降到130/80 mmHg以下為正常，我是比較贊同的，畢竟新指南是依據130/80 mmHg以上的心血管事件要增倍，是有循證醫學證據的，且並未有很多的實驗證實，血壓達到130/80 mmHg左右是危險的，所以我是贊同執行指南的。

只不過，治療過程中我們要根據患者的表現情況及時調整，如果患者出現頭暈、乏力等低血壓表現，那麼血壓應該略增高；但如果能耐受，應遵循指南，期待某一天，能夠按照身高、體重來算一個指數，來評估患者血壓情況，我想只有這樣才能做到正真的個體化治療。

總之，新指南是依據SPRINT研究結論以及多個薈萃分析得出的結果，並不是毫無根據的冥想，有人說歐美人種和亞洲人種不同，但畢竟都是人類的實驗結果，比那些動物實驗還是要靠譜的多，大概率事件，所以我覺得應該以新指南為基準，觀察患者耐受情況，個體化調整，一家之言，只為學術探討，歡迎批評指正。

參考文獻：

1.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension .

2.中國高血壓防治指南2010.中國高血壓防治指南修訂委員會.《中華心血管病雜誌》 2011年39卷7期 579-616頁