文林課堂 | 藥學綜合知識與技能第九章（上）

菌、不動桿菌屬等有感染高危因素患者：銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等 2.抗菌藥物的合理應用原則①診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物②儘早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物③按照藥物的抗菌藥物作用特點及其體內過程特點選擇藥物④抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定 3.肺炎治療常用抗菌藥物

4.治療藥物選擇與合理用藥（1）社區獲得性肺炎治療藥物的選擇1）對症治療：休息、補液、化痰、鎮咳（痰量不多時）2）抗菌藥物治療（細菌性肺炎）：未明確病原體及藥物敏感性結果之前經驗性治療；明確病原體後針對病原體治療青壯年和無基礎疾病的CAP患者：①常用青黴素類、第一代頭孢菌素②不單獨大環內酯類(我國耐葯率高)③耐葯肺炎鏈球菌：氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）老年人、有基礎疾病或需要住院的CAP：①氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素②β-內醯胺類／β-內醯胺酶抑製劑③厄他培南④可聯合大環內酯類（2）醫院獲得性肺炎治療藥物的選擇和合理使用選擇依據：① 根據流行病學資料選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；②根據患者的年齡、有無基礎疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重症監護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度；常用藥物：① 第二、三代頭孢菌素② β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑製劑③ 氟喹諾酮類或碳青黴烯類。5.用藥注意事項與患者教育（1）抗菌藥物應用時機：儘早進行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。（2）給葯途徑選擇：病情穩定後可從靜脈途徑轉為口服治療（序貫治療！）。（3）用藥後觀察療效1）觀察時機：抗菌藥物治療後48～72h2）有效指標：體溫下降、癥狀改善、臨床狀態穩定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲3）無效（72h後癥狀無改善）的可能原因：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐葯；②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等；③出現併發症或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病誤診為肺炎⑤藥物熱（4）療程：至少5天，大多數7～10天或更長，停葯指征為體溫正常48～72h且無肺炎任何臨床不穩定徵象肺炎臨床穩定標準為：①T≤37.8℃；② 心率≤100次／分；③ 呼吸頻率≤24次／分；④ 血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤ 呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥90％或PaO2≥60mmHg；⑥ 能夠口服進食；⑦精神狀態正常。（5）高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗：①6～35個月的嬰幼兒②60歲以上的老年人③慢性病患者及體弱多病者④醫療機構從業人員和服務行業從業人員第一節 支氣管哮喘1.臨床表現：呼氣性呼吸困難、夜間及凌晨發作或加重（重要臨床特徵）、雙肺可聞及廣泛的哮鳴音。2.分期：急性發作期、慢性持續期3.常用治療藥物

4.治療藥物選擇與合理用藥（1）急性發作期用藥/緩解藥物：①輕度：定量氣霧劑吸入SABA②中度：霧化吸入SABA+短效抗膽鹼葯+激素混懸液+靜脈茶鹼類③重度至危重度：持續霧化吸入SABA+短效抗膽鹼葯+激素混懸液+靜脈茶鹼，儘早聯用激素，控制後改口服。（2）慢性持續期用藥/控制藥物：①吸入激素、全身用激素②白三烯調節劑③長效β2受體激動劑（LABA，需與吸入激素聯合使用）④緩釋茶鹼① 抗IgE抗體

5.用藥注意事項與患者教育（1）激素使用注意事項：①吸入型糖皮質激素在哮喘發作時不能立即奏效，不適宜用於急性哮喘患者，不應作為哮喘急性發作的首選葯。對哮喘急性發作患者宜合併應用腎上腺素能β2受體激動劑，以儘快鬆弛支氣管平滑肌②依據嚴重程度給予適當劑量，起始劑量：依據病情的嚴重程度給予㈩維持吸入劑量：應以能控制臨床癥狀和氣道炎症的最低劑量確定，分2～4次給予，一般連續應用2年③當嚴重哮喘或哮喘持續發作時，可考慮給予全身性激素治療，待緩解後改為維持量或轉為吸入給葯（序貫治療！）。 （2）患者教育：①宣教②避免觸發、誘發因素：避免接觸揮發性化學物品，哮喘患者家中不應飼養寵物，花粉過敏的患者在春秋季節、大風季節應減少外出、郊遊等；避免劇烈運動；忌用可以誘發哮喘的藥物③掌握正確的吸入技術④學會自測⑤熟悉發作先兆，自我急救。

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