給生命最後的安詳（聚焦·追問臨終關懷①）

北京德勝社區衛生服務中心設立臨終關懷病房，圖為醫生正在詢問一位老人身體情況。人民視覺生老病死是自然規律。每個人從出生的一刻起，就在向著死亡走去，死亡是生命的必然歸宿。然而，面對死亡，不同的人有不同的觀念和選擇。死亡既是一個醫學問題，也是一個社會問題。當一個人的生命即將走到終點時，能否獲得良好的臨終關懷，最後有尊嚴地離開人世，不僅關乎個人的生命質量，也關乎醫學的價值取向和社會的公平正義。從今天起，我們推出「追問臨終關懷」系列報道，希望引起大家的關注和思考。——編者不加速也不延後死亡●緩和醫療不是讓患者在「治癒」和「好轉」的虛假期待中「活受罪」，而是讓患者正視死亡，坦然面對，並保持尊嚴北京協和醫院老年示範病房曾住過一位慢阻肺患者。他的氣管被切開，身上還插著鼻飼管和導尿管，在住院的兩年多時間裡，一直依靠呼吸機維持。他昏迷被送往醫院後，子女堅持積極搶救。每當他神志清醒時就向子女哀求：「我不想這麼痛苦地活著！」但是子女也很無奈，只想盡全力搶救，哪怕「多活一秒」。在「孝為先」的傳統觀念影響下，絕大多數子女總是希望儘可能延續老人的生命，卻無法體會老人身心的煎熬和痛苦。然而，對於生命即將走到終點的人來說，「好死」真的不如「賴活」嗎？寧曉紅是北京協和醫院老年醫學科副主任醫師。她說：「對於晚期癌症患者來說，劇烈的疼痛已經很難承受了，放化療只會增加他們的痛苦，我們真的希望這些患者少受點罪。」世界衛生組織提出的「緩和醫療」三原則是：重視生命並承認死亡是一種正常過程；既不加速也不延後死亡；提供解除臨終痛苦和不適的辦法。緩和醫療不以治癒疾病為目的，重在幫助臨終患者緩解痛苦、提高生活質量。緩和醫療捅破了最後一層「窗戶紙」，不是讓患者在「治癒」和「好轉」的虛假期待中苦苦掙扎，而是讓患者正視死亡，並保持尊嚴。人都是怕死的，癌症患者也不例外。當他們被告知生命的終點時，如何讓他們坦然面對死亡，減少對死亡的恐懼和不安，最終安詳平和地離世，這是醫學面臨的新課題。寧曉紅曾經到一位臨終患者家裡出診。那是一位99歲患有嚴重心衰的老太太，估計壽命不會超過6個月了。老太太和兒女們都決定，不要再送到醫院裡折騰了，就在家裡實行臨終關懷。老太太住在自己熟悉的環境，家裡備有臨終關懷藥箱，護士每周去看望她一次，根據癥狀調整一下利尿葯的劑量。老太太睡在一間布置溫馨的房間里，身上蓋著10多年前自己手織的大花毛毯，穿著一套別緻的小花睡衣，手裡甚至還握著一隻可愛的絨毛小熊，兒女們都圍在身邊。她睡著了，看不出有什麼痛苦，很安詳，也許哪一天就這樣永遠睡去了。那幅平和安詳的畫面，較之患者在醫院裡插滿各種管子、體無完膚去世的場景，簡直有天壤之別。曾經有一名76歲的晚期直腸癌、肺癌患者，術後轉移複發，已經出現了意識模糊。可是她的女兒還是希望能向老人隱瞞病情，只告訴她肚子里長了一個包。然而，寧曉紅並不希望老人被這種愛「綁架」，她認為患者應該有知情權，而不是到死都被蒙在鼓裡，患者本人的意願應該放在第一位。作為緩和醫療的踐行者，寧曉紅更傾向於讓患者知曉自己的真實病情，並按照自己的意願選擇治療方式。面對不可避免的死亡，不進行無效治療，不帶著遺憾離去。雖然很難，但醫生應該有這個理念，並努力爭取患者家屬的認同。緩和醫療不是放棄治療●緩和醫療將治療的重心從治癒疾病轉移到減輕患者痛苦，不再耗費時間、精力和金錢，不再做增加病人痛苦、於事無補的檢查和治療一位女大學生不幸罹患淋巴瘤，且多次複發，醫生們深知她去日不多，她卻一遍又一遍地問著醫生：何時痊癒？「跟她聊天時，我能看到她眼裡的虔誠和期待，她還那麼年輕，是多麼渴望能活下來啊！」寧曉紅語氣略帶苦澀。很多患者或家屬把緩和醫療誤認為是放棄治療，無法接受。寧曉紅說，緩和醫療並不是見死不救，而是轉變治療的目的。對於威脅生命、現有醫學不可能治癒的疾病，緩和醫療將治療的重心從治癒疾病轉移到減輕患者痛苦上來，不再耗費時間、精力和金錢，不再做增加病人痛苦、於事無補的檢查和治療，尤其是有創性的檢查和治療，從而更好地利用醫療資源。緩和醫療並非讓病人等死，也不建議他們在虛假的希望中「活受罪」，更不容許他們假「安樂死」之名自殺，而是要在最小傷害和最大尊重的前提下，讓他們的最後時日盡量舒適、寧靜、有尊嚴。實行緩和醫療的病人，與不惜一切代價治療的病人相比，不僅活得更好，也活得更長。去年12月，北京協和醫院老年醫學科收治了一位60多歲的癌症患者。劇烈的疼痛，嚴重的浮腫，加上心慌憋氣，無休止地折磨著這位老人。她罹患膽管細胞癌，已有全身多處轉移，入院當日的CT片顯示，雙肺、肝臟、盆腔廣泛轉移，此外還有胸腔積液和心包積液，下肢腫得穿不進褲子。「患者已經失去了手術和放化療的機會，我們做什麼都沒有用了。」協和醫院老年科醫生張寧看著患者病情一步步惡化，心裡同樣無比煎熬。「我們還可以為她做很多事情！」寧曉紅會診後決定，盡最大的努力為患者減輕痛苦，給她生命最後的安詳。寧曉紅得知，患者特別想舒舒服服睡個覺，於是就想辦法滿足患者的願望。患者有心包積液，心臟舒張明顯受限，最緊迫的就是減少補液，適當利尿。針對患者嚴重乏力和厭食，寧大夫嘗試了用小劑量的糖皮質激素和地塞米松，很快患者下肢的水腫就開始消退。第三天查房時，患者帶著微笑對大夫說：「昨天晚上是睡得最好的一次，我第一次平躺著入睡了，真好！」緩和醫療不是安樂死。安樂死是病人授權醫生使用藥物、幫助其快速死亡，也可以說是在醫生幫助下的病人自殺。緩和醫療則是使用各種手段減輕病人痛苦，在西方已被醫療界及民眾廣為接受，安樂死卻存在很大爭議。死亡教育仍是空白●醫學院校致力於把救死扶傷的信念植入學生心裡，總是教學生如何去救治患者，卻很少教他們如何面對死亡，如何幫助回天乏術的患者死得更安詳一位75歲的老先生因肺癌合併肺部感染住院，被轉入重症監護室，病情急劇惡化。醫生們搶救了2個多小時，已經沒有治癒的希望了，於是拿著簽字單到門口和家屬談「放棄搶救」，結果家屬很不理解，投訴了醫生。其實，醫生並沒有做錯什麼，雖然盡了最大努力搶救患者，但是實在救不回來。家屬卻無法接受親人的離世。緩和醫療就是努力讓患者及家屬接受壞消息，並且認可緩和醫療的做法。不治就是不孝，不到最後一刻絕不放棄治療，這是患者家屬的普遍心態，也是緩和醫療理念推行的最大障礙。每每遇到這種情況，寧曉紅總是不厭其煩地跟家屬闡明患者知情的重要性，希望對方能夠把患者意願放在第一位。寧曉紅說，患者接受了緩和醫療，並不代表溝通工作就結束了。患者去世後，也需要給患者家屬做「哀傷輔導」，讓他們跨過這個坎。生老病死，本是生命的自然過程，而人們往往非常重視「生」，卻刻意忽略了老、病，尤其是死。北京軍區總醫院腫瘤科主任醫師劉端祺認為，直面死亡，而不是迴避死亡，可以使公眾走出「把死亡看作醫生和醫學失敗」的誤區。「在我們的醫學教育中，死亡教育還是空白。」寧曉紅說，我國醫學院校的老師們致力於把救死扶傷的信念植入學生心裡，總是教學生如何去救治患者，卻很少教他們如何面對死亡，如何幫助回天乏術的患者死得更安詳。北京協和醫學院已經開設了《舒緩醫學》的研究生課程。寧曉紅是課程負責人和主講教師。她希望未來可以讓本科生也接受緩和醫療的教育，讓他們在學會拯救生命的同時，也學會面對死亡。同時，在公眾中開展死亡教育，改變人們對於「積極搶救」的盲目迷信和「緩和醫療等於扔下親人不管」的錯誤認識。隨著中國老齡化的加劇，實施緩和醫療已刻不容緩。2013年，全國政協委員、首都醫科大學宣武醫院神經外科主任凌鋒建議制訂《自然死亡法案》，讓已經病到無法治療的患者平靜而有尊嚴地走向生命終點。然而，直到現在，國內仍然沒有出台相關法律。如果醫生在患者需要救治時不實施心肺復甦，很可能會因為「不作為」而構成犯罪。因此，全面推行緩和醫療，需要法律保駕護航。
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