肩關節鏡手術臨床思考

06-10

歡迎批評指正，讓我們做得更好

1、部分肩袖修補術

1.1 現狀

當前關於肩袖部分撕裂分型相關的文獻似乎很難得出有說服力的結論。較為全面的ISAKOS肩袖疾病分型系統將有助於科學研究和臨床實踐。

目前支持各種部分肩袖修補技術的文獻權重是非常低的，絕大多數研究結論要麼是觀察性的，要麼樣本量不夠大。

尚沒有結論性數據明確支持以下建議，但是，以下建議具有非常重要的實踐意義。

肩袖部分撕裂超過50%應該予以修補，而小的撕裂可選擇理療和活動限制相結合的保守療法。
對於需要手術的病例，病灶清理術聯合或者不聯合肩峰下減壓術就足夠了，無需行常規鏡下修補術。
術前，應對所有部分肩袖撕裂的深度進行評價，這可以指導術中進一步明確損傷程度。
有多種手術方式可供選擇修復肩袖部分撕裂，包括腱腱修補術、腱骨修補術，使用單排或者雙排固定技術完成修補等等。

肩關節內在紊亂包括關節盂唇或者肱二頭肌肌腱疾患，往往不會獨立發病，需要在手術中進一步明確。

一些次要因素，如SLAP損傷、後關節囊過緊或者前關節囊過松等，在肩袖部分損傷的病理過程中起著一定作用。

滑囊側的部分肩袖撕裂通常與肩峰骨刺形成相關，是導致肩部進行性病理性劇變的關鍵。

2 、肩袖全層撕裂

2.1 開放手術與關節鏡下修補術的對比

在一個詳細的薈萃分析中，關節鏡下肩袖修補術可以提供更好的手術視野並且可以讓我們明確肩袖撕裂這種疾病及其相關病變，包括肱二頭肌和盂唇病變；關節軟骨、關節囊和韌帶的變化等。此外，與開放手術相比，關節鏡下肩袖修補術中可以更好地明確關節炎病理變化。因此，相比於開放手術，關節鏡下肩袖修補術就有顯著的臨床優勢。

評估開放手術和關節鏡手術優劣的對比研究在研究數量和研究方法上都存在局限性，在選擇最佳治療方案上僅僅提供有限的參考。此外，在絕大多數研究得出結論的時候，關節鏡技術已經發展到一個新的高度，從而使得這些研究結論都顯得過時。關節鏡具有以下優點：手術視野可以看見整個關節，包括肩袖，降低肩關節活動度的丟失，保護三角肌，降低感染率和縮短住院時間。而且，相對於開放手術，關節鏡下手術具有更好的遠期關節功能效果，伴隨這種良好的效果是以更長的手術時間，更昂貴的手術設備及更高的手術花費為代價的。相比更少使用麻醉性鎮痛藥物、更早出院、更早功能鍛煉及更早回歸工作，這些花費不值一提。

總之，在小的肩袖撕裂中關節鏡下修補術要優於開放手術，然而對於大的肩袖損傷，兩種手術方法無明顯差異。2.2單排與雙排修復技術的比較

當單排和雙排修補手術使用相同數量的鉚釘進行兩種技術的對比研究結果是令人疑惑的。

最近一項系統性回顧報告顯示雙排錨釘修復技術可以提供更高的初始固定強度和更廣的肌腱止點覆蓋，改善了接觸應力，減少了間隙形成以及耐受更高的負荷。儘管如此，這些生物力學優勢並不能轉化成更好的臨床結果。雙排釘技術似乎尤為適用於較大的肩袖撕裂（2.5—3.5cm）。最近一項研究結果顯示內排錨釘處肩袖再撕裂非常難處理，這種撕裂在雙排釘修復術後比較常見。因此，雙排釘修復技術應用於攣縮的肩袖肌腱時，手術醫師們應當格外注意這個問題。在應用雙排固定技術時，應避免過度糾正和增加修復張力，如圖1。

圖1 右肩關節。關節鏡下雙排釘技術肩袖修補術示意圖。a 縫合器被引入。在這一步驟，為減少縫合張力，有必要避免過度縫合內側肌腱。b可見內側排縫合錨釘（接近關節軟骨邊緣）。c 外側排縫合錨釘在縫合時應避免縫合過多肌腱。d 無張重建後全貌示意圖。

鑒於雙排修復技術要增加手術時間及手術費用，同時對術者來說也是一個技術挑戰，因此我們建議應該挑選的合適病人應用該項技術。

2.3未解決的問題

肩袖修補術後真實的癒合率是多少？

我們能夠預測肩袖撕裂進程並制定一個臨床手術決策指南么？

單排和雙排修復技術的不同適應證？

鉚釘的數量是肌腱在骨固定處癒合的負面影響因素么？

高張力縫合橋式修補技術會勒緊肌腱，從而減少肌腱血供，導致2型（肌肉——肌腱交界型）併發症的發生率增加么？

3 肱二頭肌肌腱

3.1現狀

複雜的肱二頭肌-滑車解剖結構在肱二頭肌穩定性中起著重要作用，可能是形成痛肩的原因之一。由於其複雜的特質，對於孤立性肩袖撕裂的病人，肱二頭肌滑車結構不建議重建。

長期廢用的肱二頭肌長頭可以激發疼痛，根據病人的需求及美觀需要行肌腱切除術或者肌腱固定術。相對於肌腱切除術，肱二頭肌肌腱固定術改善外觀，增加了肘部屈曲及旋轉力。用帶線縫合錨釘或者界面螺釘將肱二頭肌肌腱固定在肱骨近端。兩種固定都有良好的結果，兩者無顯著差異，如圖（2）。

圖2 左肩關節。關節鏡下採用錨釘固定的肱二頭肌肌腱固定術。a 肱二頭肌長頭腱(LHB) b雙股錨釘固定於肱二頭肌長頭腱溝c 一個LASSO LOOP縫合線穿過LHB肌腱d LHB被固定在肱骨近端

肱二頭肌近端肌腱固定術常伴隨術後開槽處的疼痛，因其將退變的肌腱留在了固定點下方。在退變肌腱的遠端行肌腱固定術可能有助於降低術後疼痛發生。術前觸摸胸大肌肌腱下方肱二頭肌長頭腱溝(Mazzocca 征)有助於評估胸大肌肌腱下方固定位置的可行性及有效性。鑒於無創成像技術(MRI)不能確定肌腱固定位置，該方法是十分有用的。

關節鏡視野下看到的關節腔內肱二頭肌長頭腱部分不足以作為手術決策的依據，因為整個肱二頭肌長頭腱不能被充分評估。因此，在MRI上尋找水腫信號，並且通過Mazzocca征及觸摸肌腱誘發疼痛進行評估十分重要。

肱二頭肌肌腱固定術固定位置在胸大肌肌腱上方時，可以選擇關節鏡下手術。如果固定位置在胸大肌肌腱下方時，則選擇行開放手術。

若肱二頭肌長頭腱撕裂、肱二頭肌肌腱滑車損傷或者肱二頭肌長頭腱半脫位，那麼與之伴發的肩胛下肌腱撕裂也應修復。而且，喙突撞擊應排除，如果存在，肩胛下肌修補的同時應行喙突減壓術。

肩胛下肌修補術後需要不同的康復程序，不同於常規的岡上肌和岡下肌修補術。

3.2未解決的問題

在肩袖修補手術中，進行肱二頭肌長頭腱固定術的時機及固定位置？

編譯：葛挺

校對：賈學文

葛挺，碩士研究生。

畢業於華中科技大學同濟醫學院

寧波市第一醫院骨科中心，擔骨科教學秘書。