第三章 肥胖症

第三章 肥胖症一、概述所謂肥胖症,就是肥胖合併以其為起因或與其相關的健康障礙,或可以預測此種合併的情況,必須進行醫學減肥的病理狀態,應作為疾病單位來處理。通常用體重指數（BMI）來定義超重及肥胖。BMI的切點是人為定義的，是根據BMI的增加各種危險因素也持續增加為依據的。制定切點主要根據：（1）參照人群得到的統計數據（2）隨著體脂含量的增加而上升的發病率和死亡率。肥胖可由許多病症引起，是一種癥候。根據病因可將肥胖症分為單純性與繼發性兩類。繼發性肥胖多繼發於下丘腦－垂體的炎症、腫瘤、創傷、皮質醇增多症、多囊卵巢綜合征、胰島素瘤性肥胖、甲狀腺機能減退症、性腺機能減退症等。本章重點介紹單純性肥胖症。單純性肥胖的定義是：除外其他疾病或醫療原因引起的肥胖。單純性肥胖的發病率在世界各國有所不同。總體說來存在地區、城鄉、性別及人種差異，還與經濟階層及收入水平相關。在美國估計肥胖患病率為30.5%；加拿大為15.4%；巴西總體肥胖率為15.5％，墨西哥為24%；而歐洲國家肥胖患病率相對而言低於美國，如英國為13%-16%；法國為11%-13%；在整個亞太地區，肥胖的患病率和體脂分布各不相同。在中國各大城市，根據1992年全國營養調查結果，男性超重的發生率為12.3%，女性為14.4%。1995年韓國的資料表明，僅1.5%屬肥胖（BMI大於30），20.5％屬超重（BMI大於25～29.9）。在泰國，4%的人口屬肥胖，16%屬超重。日本1990至1994的資料顯示，屬於肥胖的人口低於3%（BMI>=30），約20～24%的人口屬超重（BMI25～29.9%）。印度人口體脂趨於向心性分布，與歐洲人相比，在同一BMI水平，軀幹部的皮褶厚度較厚，平均腰臀比(WHR) 顯著增高。由此可見，肥胖與超重的發生率存在顯著的種族差異。隨著肥胖發病率的逐年上升，其相關疾病的發生率及費用也在增長。然而，以上皆根據WHO 的診斷標準。事實上，在亞太地區，肥胖相關疾病往往在體重指數較低時即已發生，因此應對不同地區不同文化背景的人群制定不同的診斷標準。不過，無論是在西方發達國家還是發展中國家，肥胖的患病率和發病率正急劇上升。由於肥胖往往和2型糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病相關，隨著肥胖患者的增多，這些肥胖相關疾病的發病率也隨之上升，給社會和個人造成嚴重的經濟負擔。因此，早期、正確診斷肥胖，積極預防、治療肥胖，是當前世界衛生工作的重點之一。二、診斷思路在肥胖症中不到5%的患者肥胖原因是由於各種內分泌代謝疾病所致，稱之為繼發性肥胖，而絕大多數的肥胖是由於在遺傳因素的作用下熱量的攝入和消耗失衡所致，也即單純性肥胖。肥胖對機體的影響幾乎涉及到全身各個系統，其最常見的併發症有內分泌代謝系統的疾病如代謝綜合征、2型糖尿病、脂代謝紊亂、高尿酸血症、肥胖生殖無能綜合征、黑棘皮病等；心腦血管疾病如冠心病、高血壓、腦血管病等；呼吸系統的如睡眠呼吸暫停綜合征等；消化系統的如脂肪肝、膽石症、胰腺炎及各種消化道腫瘤、生殖系統腫瘤、關節系統病變、精神系統病變，還有感染、猝死等。單純性肥胖的診斷應包括病因包括診斷和併發症診斷。單純性肥胖病因目前尚不明了，主要靠詢問病史，了解與肥胖發病的可能因素，併發症診斷則多依賴於實驗室，而評判肥胖的方法則有許多種。下面介紹單純性肥胖的臨床表現及診斷方法。(一) 臨床特點1. 肥胖和心血管病 長期前瞻性研究表明，肥胖可能是冠心病的獨立危險因素。肥胖的程度和冠心病的危險性相關，即便只有中度的超重，冠心病的危險性也會增加。高血壓病患者冠心病(CHD)的危險為正常人的2-3倍,卒中的危險為正常人的7倍.肥胖可能是引起高血壓的最重要的可以改變的危險因素。肥胖患者血容量、心博出量、左室舒張末容量、充盈壓均增高，導致心排出量增加，使左心室肥厚擴大，心肌脂肪沉積致心肌勞損，易發生充血性心力衰竭，還易發生下肢靜脈曲張、栓塞性靜脈炎及靜脈血栓。肺栓塞的發生率也較高。而體重降低則往往伴血壓的降低和血脂水平的改善。2. 血脂異常 血脂異常在肥胖患者中十分常見，其特徵是TG、LDL膽固醇及apoB升高，HDL膽固醇降低，尤在腹部肥胖患者中多見。肥胖和一系列易導致CHD的血脂異常有關聯.在Framingham研究中,體重每增加10%,血漿膽固醇相應增加0.3mmol/L(12mg/dl).NHANES-2研究發現,年齡在20-75歲超重美國人,高膽固醇血症的相對危險是非常超重的1.5倍;在20-45歲超重者中,是非超重者的2倍. 肥胖或肥胖伴高脂血症者的脂肪肝發病率是偏高的,對此應予以警惕. 肥胖易患脂肪肝的基礎原因,是肥胖患者的體內脂肪酸向肝內轉移的結果3. 肥胖和2型糖尿病 肥胖患者常有高胰島素血症，胰島素靶器官如肌肉、脂肪、肝臟對胰島素不敏感，導致葡萄糖利用障礙 ，2型糖尿病的發生率明顯高於非肥胖患者。在Framingham研究中,糖尿病者患CHD的危險增加一倍. 而肥胖是2型糖尿病的一個重要危險因子.全身肥胖和腹型肥胖是與2型糖尿病相關的重要危險因素。4. 對呼吸循環系統影響 肥胖症患者由於胸壁增厚、膈肌升高而降低肺活量。中度以上肥胖患者常有通氣不良,同時耗氧量增加使CO2滯留，引起呼吸性酸中毒。因長期缺氧易導致紅細胞增多，血液粘稠度加大，循環阻力增強，肺動脈壓增高致肺心病。重度肥胖者心肌內外脂肪沉積，致心肌勞損。睡眠呼吸暫停是肥胖患者常見癥狀，嚴重者還可發生猝死。5. 婦科疾病多發 重度肥胖女性可雄激素增加，為正常人的2倍，雌激素水平也持續偏高，因此可導致卵巢功能異常，不排卵者是正常人的3倍,閉經和月經稀少的為正常人的2倍和4倍,還可因雌激素長期刺激,而引起乳腺和子宮內膜異常增生從而發生乳腺癌和子宮內膜癌,發病率為正常人的3-4倍。降低體重對多囊卵巢綜合征患者十分有益 ，能改善激素水平及月經紊亂。6. 合併痛風與增生性關節炎 相當多的胖人習慣採用高蛋白質食物,可有嘌呤代謝紊亂,嘌呤基代謝產物尿酸自腎臟排出,當體內尿酸產生過多,可在關節締組織沉積而成痛風結石，，出現骨關節炎。 肥胖還可造成脊柱的機械負荷增加，並加重背痛。7. 消化道疾病 由於肥胖者的高胰島素血症使其內因性三醯甘油合成亢進，就會造成在肝臟中合成的三醯甘油蓄積從而形成脂肪肝。肥胖者與正常人相比，膽汁酸中的膽固醇含量增多，超過了膽汁中的溶解度，因此肥胖者容易並發高比例的膽固醇結石，有報道患膽石症的女性50～80％是肥胖者。在外科手術時，約由30％左右的高度肥胖者合併有膽結石。膽石症在以下情況下發病的較多：肥胖婦女，40歲以上，肥胖症者與正常體重的婦女相比其膽結石的發病率約高六倍。8. 癌症 肥胖病人更容易患癌症。女性肥胖病人患乳腺癌、子宮癌和宮頸癌的危險性增加了3倍，患子宮內膜癌的危險性增加了7倍。男性肥胖病人患結腸癌和前列腺癌的危險性也明顯增加。9. 兒童和青少年肥胖的結果 一些研究結果表明，肥胖兒童成年後仍肥胖，從而使成年後發生肥胖相關疾病的危險增加。在兒童和青少年中發現的冠心病危險因素似乎和冠狀動脈的提早鈣化有關。在亞太地區兒童肥胖和2型糖尿病早發有關。兒童肥胖同樣可引起一系列慢性病的發生。自幼肥胖者發生心理障礙的可能性較大。(二) 常規檢查首先應進行身高體重的測量，而肥胖本身實驗室檢查無特別，主要是檢查有無肥胖所引起的不良後果。故應作下列實驗室檢查。1. 身高體重的測量 根據我國制定的?中國成人超重和肥胖症預防控制指南?推薦的身高體重的測量方法為：測量時受檢者空腹、脫鞋、穿著輕薄衣物。測量身高的量尺最小刻度為1mm，應與地面垂直固定。受檢者直立、兩腳後跟併攏靠近量尺，兩肩和臀部也貼近量尺。讀數準確至1mm。稱量體重最好用校正的槓桿型體重計，讀數準確至10g。觀察體重的變化應注意以下幾點：使用同一體重計、測定時間固定、受檢者衣著固定、測量時姿勢正確。2. 血液生化 單純性肥胖者可有口服糖耐量異常，故應測空腹及餐後2小時血糖，最好同時進行胰島素測定，即胰島素釋放試驗。單純性肥胖者可合併有高脂血症，應定期檢查血脂全套，常見有三醯甘油、膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高。嚴重者血清呈乳白色、脂蛋白A也可升高，載脂蛋白各種類型的水平也有變化。血尿酸可以升高，但其機制不大清楚。肝功能可正常，嚴重脂肪肝者可有肝功能異常。3. 腹部B超 檢查肝臟和膽囊（有無脂肪肝、膽結石和慢性膽囊炎）。(三) 其他檢查1. 特殊內分泌檢查：肥胖患者體內還可存在多方面的內分泌改變。（1） 如除引起胰島素過多外，還可引起性激素分泌異常，一般是由於脂肪組織具有將雄激素芳香化為雌激素的作用，從而導致肥胖者雌激素水平增高。肥胖女性的性激素譜主要表現為：雄激素增加；雌酮增加，與雌二醇比例失調，是正常人2倍；雌激素水平持續偏高抑制垂體分泌FSH和LH，從而引起多毛、月經紊亂和不孕。男性肥胖患者雄激素減少、雌激素增多，雌雄激素比例失調導致男性性功能低下、陽痿等。肥胖兒童可表現為女孩月經初潮提前，男孩睾丸發育不良或第二性徵不發育。（2） 甲狀腺激素測定：單純性肥胖患者甲狀腺激素一般在正常範圍，或者僅處於一種相對不足的狀態，極少數會出現甲狀腺功能減退，但隨肥胖的糾正也可恢復正常。（3） 皮質醇的測定：單純性肥胖患者的血皮質醇、24h尿皮質醇可偏高，但可被小劑量地塞米松抑制。（4） 生長激素：肥胖患者生長激素減少，基礎水平及24小時總量均明顯下降，對各種生理或藥物刺激生長激素分泌的反應降低。（5） 泌乳素（PRL）：一般正常，對能使PRL分泌增加的各種藥物刺激反應下降。（6） 甲狀旁腺素（PTH）：肥胖患者PTH水平增高，且與體重相關，存在繼發性甲狀旁腺功能亢進。（7） 脂肪細胞數目及大小測定：此法可用於判斷肥大性肥胖和增殖性肥胖，但測定方法複雜，適用於科研。（8） 脂肪細胞因子及炎症因子：脂肪組織不僅有儲能功能，還具有分泌功能，能產生瘦素、脂連素、抵抗素、腫瘤壞死因子α、白介素6以及內臟脂肪素等，但測定也僅應用於科研。內臟型肥胖患者的內臟脂肪可分泌大量炎症因子，如C反應蛋白（CRP）等。CRP是預測肥胖患者心血管疾病的重要指標。2. 體脂的測定（1） 體重指數（body mass index, BMI）：BMI＝體重（kg）/身高（ m2），是國際衛生組織（WHO）推薦的國際統一的肥胖診斷標準，也是臨床醫生常用的檢測指標。它加入患者身高的因素，避免因身高異常所造成的診斷誤差，使結果更為準確；另外，還可以在研究中使用此方法對不通身高和體重者進行對比，客觀評價治療效果。但是BMI不能反映局部體脂分布，也不能很好地反映肌肉發達、骨骼粗大以及老年人和消耗性疾病患者的體脂分布情況。（2） 腰臀比值（WHR）：腰圍（WC）是受試者取站立位，，雙手下垂，雙足分開25-30cm，平靜呼吸，測量尺在肋骨下緣與髂嵴連線中點水平測量腹部周徑；臀圍是臀部的最大周徑，測量時兩足應併攏。腰臀比值（WHR）能夠反映局部體脂，是判斷臨床類型的重要指標。有學者認為用腰圍來評估腹部內臟脂肪堆積比WHR好，且不受性別和肥胖程度的影響。（3） 皮膚皺褶厚度測量：皮褶厚度是用特製的卡鉗（caliper）測量不同部位的皮褶厚度。有的測4個部位：即肱三頭肌、肱二頭肌、肩胛下和髂嵴處皮膚；有的測7個部位：即胸、腋、肱三頭肌、肩胛下、腹、股和髂上；也有隻測肱三頭肌、腹和髖上三處皮褶厚度者。測定時用拇指和食指捏起皮膚及皮下脂肪，然後用卡鉗上附屬的壓力計，使卡鉗施以皮膚的壓力為10g/cm2（壓力不同則測量結果有很大差異）。2～3秒後，從卡鉗上可讀出皮褶的厚度。每處連測三次，取其平均值。皮下脂肪的厚度等於皮褶厚度的1/2。此方法簡單易測，但測量結果受測量者熟練程度的影響，也受所測的皮膚堅實度的影響，鬆軟的皮膚組織則易於受壓，使所測結果偏小。另外，由於個人體脂分布不同和皮下脂肪深度不同（範圍從0.1～0.7mm），因此用皮褶厚度不能精確反映全身實際的脂肪堆積量。皮褶厚度還受年齡和性別的影響。（4） 臂周長測量： 根據測定上臂從戶峰突到尺骨鷹嘴連線的中點處的臂周長，加上肱三頭肌的皮褶厚度，可以計算該部位的皮下脂肪面積（5） 水下稱重法：此方法是根據水下稱重法測得人體密度（Db）來計算出體脂百分比，再乘以體重，則得身體脂肪量。此法方便，重複性好精確度高，但不能測量局部體脂。它的原理（最常用的測定全身密度方法）是根據阿基米德原理：被浸於水中的物體容積等於被物體移除出來水的容積。在空氣中所稱得的重量與在水中稱得的重量之差，經過在水中稱重時的水溫度及浸在水中的肺殘餘容積糾正後則可得到總體水容積，根據體重及總體水容積則得到被檢者的身體密度（Db）。然後計算肺殘餘容量和腸道氣體，按相應的公式計算出體脂百分率。（6） 生物電阻抗測定法： 此方法是根據測定生物電阻抗來測量人體脂肪。其原理是：生物電阻幾何級數與導體長度、形狀、橫斷面以及信號頻率有關。當信號頻率和導體形狀不變，生物電阻與導體體積有關。人體瘦肉組織電阻比脂肪小。人體脂肪愈多，則電阻抗值愈大。方法：用50kHz的單頻或變頻交流電，將一對電極置於受試者的上肢或下肢測量電阻抗，然後根據公式計算人體水分含量，間接估算體脂含量。此法簡便快捷，價格低廉，重複性好，適用於流行病學調查，但不能測量局部體脂。（7） 雙能X線吸收法： 此方法的原理是：微量雙束X線透射組織，獲得不同組織的X線衰減值，以組織密度法計算體脂與總體質量的百分比，是近年來被公認的測量體脂含量的「金標準」。能反映機體內體脂含量的真實情況。此方法使受檢者接觸放射量僅為<0.1μGy測定快，每例只需15分鐘，可測全身，也可測局部，無創傷、準確性較高。與其他方法測定全身脂肪量的結果有很好的相關。（8） 超聲法檢查：用超聲可檢測皮下脂肪和腹部脂肪組織的厚度和面積。超聲檢測的原理是超聲檢查儀（B型超聲儀）能將電能在探頭中轉變成高頻超 聲能，然後以短脈衝的形式傳人被檢者體內。當這些超聲波垂直地撞擊在不同傳聲性質組織間的界面上時，部分的超聲能反射到探頭的接收器，同時被轉變成電能，顯示在示波器屏幕上，這種回聲反映在水平時間基線上的垂直偏斜。B型超聲儀可以提供組織的結構，A型超聲儀則可得到對組織密度變化的深度了解。評估脂肪組織的厚度是用A型超聲儀。特點是無創、價廉、簡便可靠，可測量總體脂或局部體脂。（9） 紅外線相互作用（infrared interactmace）：此方法的原理是用接近於紅外線光譜的光的吸收和折射原理。將紅外線信號置於肱二頭肌上，以此處的發射量來推測體脂含量。（10） 計算機斷層掃描(CT)：此方法用於檢測人體組成的原理是把X射線衰減的很小差異與組織物理密度的差異相關聯起來以重建掃描區下面組織的二維圖像。根據掃描層面或脂肪組織面積來估算體脂或局部體脂。此方法被檢者要接觸離子放射，不宜多次反覆重作，而且價格昂貴，妊娠和兒童不鼓勵採用此種方法。（11） 磁共振（MRI）法此方法用來測量人體組成。其原理是：磁共振成像對氫核敏感。生物學中最常用的核是氫（H）。在人體內含量最豐富的元素就是氫。人體中氫原子大多數存在於水分子中。事實上磁共振就是評估局部和全身水的含量。人體組織中，不同的組織有不同程度的水化，脂肪是不含水的組織。由於各組織水化程度不同，反映在磁共振成像中的不相同的濃淡不一的圖像。磁共振成像有T1和T2相。脂肪在T1相中呈黑色，在T2相中則呈白色，界線非常分 明。如同在CT中一樣，可根據圖像中的脂肪分布計算出局部脂肪組織的面積。此法測量全身或局部體脂能，效果可靠，但價格昂貴，測試時間長。(四) 診斷思路和鑒別診斷1. 診斷思路 對肥胖病的診斷應遵循以下原則：首先要判斷患者是否肥胖以及肥胖的程度和類型，繼而要判斷肥胖的原因，最後斷定肥胖伴隨的合併症和併發症等情況。肥胖的診斷標準如下表2-3-1：分類BMI（kg/m2）相關疾病的危險性體重過低<18.5低（其它疾病危險性增加）正常範圍18.5-24.9平均水平超重>=25肥胖前期25-29.9增加Ⅰ度肥胖30-34.9中度增加Ⅱ度肥胖35-39.9嚴重增加Ⅲ度肥胖>=40極為嚴重增加表2-3-1 WHO根據BMI對BMI進行體重分類分類BMI（kg/m2）相關疾病的危險性體重過低<18.5低（其它疾病危險性增加）正常範圍18.5-22.9平均水平超重>=23肥胖前期23-24.9增加Ⅰ度肥胖25-29.9中度增加Ⅱ度肥胖>=30嚴重增加表2-3-2 亞太地區成人根據BMI進行體重分類臨床上較為實用的是測量腰圍，而且需採用標準的解剖位置。亞洲男性腰圍小於90、女性小於80為正常；歐洲男性腰圍小於94、女性小於80為正常。腰臀比（WHR）也被作為測量腹部肥胖的方法。白種人男性大於1、女性大於0.85被定義為腹部脂肪堆積。亞洲人男性為0.95、女性為0.8。

2. 鑒別診斷 許多疾病可伴隨肥胖，這種肥胖總稱為繼發性肥胖。單純性肥胖的診斷是在排除繼發性肥胖後而被診斷的。繼發性肥胖都有原發性疾病的臨床特徵，故易於排除。一些繼發性肥胖的特徵見表2-3-3，以供鑒別診斷時參考。臨床特點實驗室檢查及其他檢查下丘腦性肥胖為均勻性肥胖，常伴有下丘腦其他功能紊亂的臨床表現，如睡眠進食障礙、體溫調節障礙、植物神經活動功能紊亂、尿崩症、女性月經紊亂或閉經，男性性功能減低。此外還有原發性疾病的臨床表現植物神經功能檢查、尿比重、禁水-垂體加壓素聯合試驗、CnRH興奮試驗、頭顱CT或垂體CT或磁共振、腦電圖等檢查以明確下丘腦病變皮質醇增多症向心性肥胖、皮膚紫紋、高血壓、月經紊亂或閉經、滿月臉、水牛背、多毛、多血質面容、骨質疏鬆等血漿皮質醇和尿17羥皮質類固醇增高，且不能被小劑量地塞米松抑制，血漿ACTH正常、升高、降低（因病因不同而異），糖耐量異常；腎上腺CT、腎上腺靜脈采血測定血漿皮質醇及動脈造影有助於病因診斷泌乳素瘤有閉經溢乳，女性不育，性功能減退。大多數女性有肥胖，多為輕度，男性有陽痿，腫瘤大者有壓迫視神經和視交叉癥狀，如視野缺損，視力減退、頭痛等血漿中泌乳素 水平明顯增高，FSH LH正常，雌二醇降低，垂體CT或MRI可檢出垂體腫瘤性腺功能低下所致肥胖男性睾丸功能減退或完全喪失後易發生肥胖，如古代宦官多有肥胖，但多為中度。婦女絕經後也易發生肥胖。體征男性有第二性徵減退，陰莖變小，聲音尖細；女性陰道萎縮，皺褶減少或消失，陰道分泌物減少睾酮（男）和雌、孕激素（女）均降低，垂體FSH、LH升高、對GnRH有過度反應多囊卵巢綜合征閉經或月經周期延長、不育、多毛、肥胖、痤瘡、男性化、血漿睾酮，脫氫表雄酮升高，雄烯二醇降低，盆腔B超、CT可見卵巢增大，卵泡數目增多， LH/FSH比值升高、有高胰島素血症胰島素瘤發作性空腹低血糖、肥胖，發作時感軟弱乏力、出汗、飢餓感、震顫、心悸、或表現為精神癥狀等，因進食過多而有肥胖口服糖耐量試驗呈低平曲線，血胰島素水平升高，胰島素釋放指數>0.3，飢餓試驗、甲苯磺丁脲（D860）刺激試驗，CT胰腺動脈造影有助於診斷甲狀腺功能減低症（原發性）可有肥胖，發病女多於男。有怕冷、全身浮腫、脫髮、貧血外貌、肌肉晨僵感、上臉下垂，跟腱反射恢復期延長，月經過多等血中甲狀腺激素水平降低，TSH升高，TRH興奮試驗可幫助病變定位糖原累積病兒童多見，反覆發作的空腹低血糖，因進食多而發生肥胖、肝臟腫大，心臟增大，黃色瘤，巨舌，肌無力等低血糖，三醯甘油、尿酸、乳酸 等升 高，腎上腺素或胰高糖素刺激無血糖升高反應、肝或肌肉活檢有助於診斷顱骨內板增生症只女性發病，多在絕經後期發病，有肥胖、劇烈 頭痛。肥胖以軀幹和四肢近端為主，屬遺傳性病病顱骨X線照片可見顱骨內板增生可確診痛性肥胖（Dercum 綜合征）女性患者多，在絕經後發病。肥胖主要在軀幹、頸部、腋部。脂肪沉積處有觸痛，且可觸及小結節，肌力低下，易感疲勞。抑鬱、智力低下、癲癇、性功能早衰等——肥胖性生殖無能症下丘腦-垂體附近有感染、腫瘤或外傷引起，部分病例原因不明。於少年時發病，除肥胖外，有原發病表現，男女性激素減低，垂體生殖器官發育不全，成年後男女均有性慾減退和不育頭顱和垂體CT或MRI檢查可能FSH、LH減低。GnRH興奮試驗有FSH、LH升高但低於正常或呈延遲反應藥物引起的肥胖有服藥史，肥胖由於藥物刺激食慾，食量增加所致，停葯後即自然消失常見藥物有氯丙嗪和胰島素Capenter綜合征肥胖、智力遲滯、尖腦、眼距過大、斜視、眼球突出，視乳頭水腫，視力下降，斜視、內眥有贅皮，多指、並指畸形，髖外翻、膝、足內翻、臍疝，性腺功能減退，還有先天性心臟病（如動脈導管未閉等）顱骨X線照片有顱骨變薄，有顯著的「指壓痕」，骨縫的紋痕消失，骨盆呈漏斗狀，氨基酸尿Cohen綜合征小眼、小頭，呈先天性愚型眼型。嚴重者智力遲鈍。可有斜視、近視、小頜、齶弓狹窄高聳，呈猿樣皮紋，為常染色體隱並指，關節過伸，膝內翻，柱側彎，肌張力減低，精神發育延遲腦電圖有瀰漫高波峰。可能性遺傳病Blount病有嬰兒型：多在1～2歲起病，有弓形腿。青少年型：6～12歲發病，多累及一側肢體，患肢縮短1～2cm，故跛行。弓狀成角，內踝球狀腫大，膝內翻，膝活動異常。有輕度肥胖脛骨近端內翻成角畸形，並向外後半脫位。脛骨和踝關節明顯內旋，股骨髁的位置有輕度代償性改變，脛骨幹無彎曲，其內側皮質明 顯增寬，脛寬近端干骺端後內側有特有的不規則硬化和半透亮改變，常有破碎和下沉感，島嘴樣突起，脛骨內髁關節面壓低Prader-Willi綜合征肥胖、身材矮小、性腺功能低下，發育延遲，是一種遺傳性疾病熒光原位雜交可檢出15qH13有微缺失Astrom綜合征為常染色體隱性遺傳性疾病，發生於兒童期。肥胖、色素性視網膜炎而致失明，神經性耳聾，糖尿病和尿崩症，男性性腺功能低下，黑棘皮病尿比重低，聽力減退或消失。血糖增高尿糖陽性胰島素抵抗，血三醯甘油和尿酸增高，組織對血管加壓素和促性腺激素也有抵抗Laurence Moon Biedl綜合征為常染色體隱性遺傳、肥胖、精神發育不全、多指（趾）畸形、性功能減低、色素性視網膜炎、糖尿病和腎小球硬化血漿FSH、LH和性激素水平降低、少數病人有糖尿病和腎小球功能受損，胰島素抵抗表2-3-1繼發性肥胖臨床和實驗室特點三、治療措施肥胖是一種慢性疾病，不僅與心血管疾病、高血壓、糖尿病、脂質代謝紊亂有關，還可能導致退行性骨關節疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。因此，肥胖已逐漸成為重要的世界性健康問題之一。迄今為止，肥胖的治療效果並不令人滿意。有些患者，尤其是嚴重的肥胖病例，在綜合治療措施效果欠佳時，尚需要考慮手術治療。（一）預防肥胖的預防和與治療一樣，具有同等重要的價值。預防包括對總體人群預防，選擇性預防及針對性預防。1.總體人群預防以減少肥胖發病率、降低肥胖患病率為目標，通過廣泛宣傳肥胖的危害性，改善大眾膳食結構，提供全面健身，減少飲酒吸煙等生活方式的改變來達到目的。2.選擇性預防 是針對高危人群的預防，對有肥胖，2型糖尿病、高血壓、血脂代謝異常家族史患者，進行更深入教育，使他們認識到上述因素與遺傳有關，應密切注意對生活方式的改變。3.針對性預防 對體重指數23～25kg/m2，腰圍大於正常或已存在肥胖相關疾病及2型糖尿病者進行宣傳、膳食結構調整及飲食攝入量控制、體育鍛煉甚至藥物干預治療，以預防體重進一步增及相關疾病的發生髮展。（二）治療包括飲食療法、行為矯正、體育鍛煉、藥物治療、外科手術，前三者屬一般治療，對所有肥胖症患者均應施行，後二方案在肥胖症患者中酌情選擇使用。1.一般治療（1）飲食及行為矯正療法：普通人群，當BMI>30kg/m2時則應採用飲食治療。一些特殊職業者如舞蹈演員、田徑和舉重運動員為了比賽的需要也可用飲食治療以減輕和保持體重。可根據患者身高、年齡、體重、應達到的理想體重及體力活動情況，制訂每天熱卡攝入量。以能量攝入低於消耗為準則，應循序漸進，不可操之過急，選用低熱量，均衡營養飲食，根據低脂肪，低碳水化合物，高纖維素，高維生素，一定量優質蛋白飲食原則配置，一般成年人從每日攝入總熱量男性從1800～1500大卡、女性從1500～1200大卡開始，逐步降低攝入量。極低熱卡飲食是每日供應熱卡為800kCal。此種飲食可完全用流汁飲料，但含有供人體需要的最低的能量。用此種飲食治療平均每周可使體重減輕1.5～2.5kg。如果用此種飲食治療12～16周，則體重可減輕約20kg。此種飲食治療方案雖然體重減輕較快、較明顯，但也有其缺點：①病人順應性差，難於堅持，故此種飲食治療方案只能短期應用；②不適於伴有嚴重器質性疾病患者；③需要醫生監護；④停止這種飲食治療後12個月後75%的患者體重又增加，2年後85%～95%的人增 加到飲食治療前的基礎體重水平。行為矯正療法應個體化，鼓勵患者記進食行為日記，杜絕零食及受情緒影響的非飢餓性進食。（2）體育鍛煉：體力活動或運動在於增加能量消耗。採用中低強度的有氧鍛煉每日一小時以上，心率以每分鐘120～130次為宜。體重減輕的程度與活動和運動的頻率和強度有關。活動頻率高，強度大，則體重減輕就多。如果運動與飲食治療相結合，則體重減輕更明顯。活動不僅使體重減輕，而且能使減輕的體重得以保持。另外，運動還可使體脂減少。對一般健康人而言，體力活動或運動對健康也是有益的，同時可以減少因肥胖所帶來的不良後果，如高血壓，心血管疾病和高脂血症等。關於活動量或運動量則應因人而異，原則上應採取循序漸進的方式。活動或運動方式應以簡單易行為主，結合個人愛好。可以是個體活動，也可以是群體性的，國外有減肥俱樂部。肥胖者以平均每周消耗1000kCal，每周體重減輕0.5～1kg為宜。每減輕4kg體重，約需消耗熱卡7000kCal。對肥胖者來說，宜選擇中等強度的活動或運動為宜，但應根據個體情況循序漸進。（3）教育與行為治療：教育與行為治療包括營養教育、體力活動、社會支持、技藝營造、認知戰略。教育和行為治療還包括：自我訓練、合理的情緒治療、改變不正確的認識和飲食行為以上3種治療肥胖的方法是肥胖的基本治療方法，而且要長期堅持。2. 藥物治療過去認為肥胖不是病，現在則認為肥胖是一種慢性病，因此，像其他慢性病一樣也應用藥物治療。迄今為止尚無一種療效令人滿意的減肥藥。從藥物作用機制方面，減肥藥可分為兩大類：一類為抑制食慾以減少能量的攝入；另一類為增加能量消耗，即增加代謝率。從藥物的種類方面減肥藥有下列五類。（1）兒茶酚胺刺激劑1）右旋苯丙胺（dexamfetamine）:對食慾中樞有抑制作用，是通過神經末梢釋放去甲腎上腺素介導。此葯已禁用。2） 安非拉酮（diethylpropion）:此葯興奮中樞神經作用比苯丙胺弱，不成癮。初始劑量為10～20mg/d，最大劑量為75 mg/d。作用是使人飢餓速率減慢。因為病人對此葯耐受性差，臨床很少應用。3） 苯特明（phentermine）:此葯在國外用作減肥藥較為普遍。初始劑量8～19 mg/d，最大劑量37.5 mg/d。治療時間為36周。可短程用藥，長程治療用於聯合藥物治療。4） 組胺異吲哚（mazimol）:此葯半衰期比苯特明長，達33～35小時。初始劑量1 mg/d，最大劑量3 mg/d。此葯副作用多，療效也不滿意，很少單獨應用。5） 去甲麻黃素酯（phenylpropanolamine）:其作用主要刺激下丘腦去甲腎上腺素能受體以抑制食慾，無增加產熱用，無成癮性。常用治療劑量對血壓無影響。用藥4～12周，體重只減輕0.7～1.8㎏。初始劑量75 mg/d，最大劑量也是75mg。（2）血清素能協同劑:1）芬氟拉明（fenfluramine）芬氟拉明是左旋和右旋消旋化合物，在體內代謝為左旋和右旋芬氟拉明，在動物實驗中抑制食慾作用的右旋芬氟拉明。左旋芬氟拉明則有較強的多巴胺能活性。初始劑量為10～20 mg/d，最大劑量60mg/d。此葯還可增加基礎代謝率約6%。吸收後能量消耗5%，推算每日增加熱能消耗40kCal。到70年代已有單獨右旋芬氟拉明供應，故國外多已用右旋芬氟拉明取代芬氟拉明，其初始劑量為15 mg/d，最大劑量為30 mg/d。此類藥物副作用2)抗鬱抑症藥物 如氟西汀（ prozac或fluoxctne）、氟伏沙明（fluvoxaminc）和舍曲林（sertraline）這類藥物用作減肥藥，劑量要比治療鬱抑症時大。每日劑量20～60mg。（3）血清素和去甲腎上腺素能重新攝取抑製劑：此類藥物的代表為西布曲明（sibutramine），我國市場上的商品名為亞美。它具有抑制神經末梢重新攝取血清素和去腎上腺素雙重作用，也可阻斷多巴胺重新攝取。通過刺激β1和5HT2A/2C受體協同活性以減少食物攝入，同時增加代謝率和產熱。體重減輕與所用劑量相關。每天服10mg，共12周，體重減輕5.2～6.9㎏；20 mg，減輕7.6㎏。治療1年者體重減輕可達治療開始體重的10%。副作用有噁心、失眠、口乾、鼻炎和便秘。（4）脂肪吸收抑製劑：藥物為四氫脂酶抑制素（tetrahydrotatin）,又稱奧利司他（orlistat）。此葯抑制胰和胃的脂酶，使吃入脂肪水解減少，以減少腸道對脂肪的吸收。體重減輕與劑量相關。短期治療12周對照觀察：安慰劑組體重減輕2.9㎏,服此葯每天30 mg，體重減輕3.61㎏；180mg/d，為3.69㎏；360mg/d，為4.7㎏。如果與吃低脂飲食配合，則體重減輕更多些。副作用主要是由於脂肪吸收不良所引起，有稀便，便急和影響脂溶性維生素的吸引。（5）增加能量消耗的藥物：此類藥物包括1930年用於治療肥胖的藥物二硝基酚（dimitrophenol），還有干甲狀腺片、麻黃素、黃嘌呤，因為它們的毒副作用多而棄之不用。1983年後發現不典型的β腎上腺素能受體協同劑，隨後不久即發現不典型受體（β3腎上腺素能體）。此類藥物有BRL-26830和BRL-35135兩種：可使代謝率和產熱增加，但同時引起肌肉震顫，故未應用於臨床。肥胖症這種慢性病猶如糖尿病，樣要終身治療，而上述減肥藥長期就用副作用大。目前尚無既能長期控制體重又無大的副作用的減肥約。正在實驗和研究 的藥物有激素類，如瘦素(leptin)、膽囊收縮素(CCK;cholecystokinin)、腸抑素（enterostatin），促腎上腺皮質素釋放激素、生長激素、鴉片對抗劑；神經遞質協同刑或抑制刑；神經肽Y等；脂肪氧化劑和α糖苷酶抑製劑等。使用減肥藥應當小心謹慎。妊娠、哺乳、不穩定的心絞痛、未控制的高血壓、不穩定的全身性疾病、精神病和厭食者，不宜用減肥藥。單胺氧化劑抑製劑禁忌與減肥藥配伍，不宜與治療偏頭痛、閉角性青光眼、三環抗抑鬱葯和全身麻醉藥同用。年齡小於18歲和大於65歲者使用也應小心。關於右旋芬氟拉明引起嚴重心臟併發症的問題，即右旋芬氟拉明引起原發性肺高壓的問題，目前仍有爭論。3.外科治療 1992年 NIH專家組一致同意，對肥胖症進行胃腸手術的指征是：(1)BMI≥40kg/m2的各年齡組患者。(2)如有嚴重併發症如：高血壓、糖尿病、心衰、栓塞、呼吸暫停、椎間盤突出時，35≤BMI<40也是手術適應症。（3）嚴重肥胖至少存在5年以上，對非手術治療不能使體重減輕者。（4）無酒精中毒和重大精神病史。手術方法，主要包括脂肪切除術或脂肪抽吸術、胃腸道旁路術及胃成形術等。雖然手術可使病人體重很快得到減輕，但手術給病人帶來的後果和術後併發症不容忽視。手術方式有兩種；胃形成術(gastroplasty)和胃搭橋術。前者有兩種術式，即垂直性胃形成術和水平性胃形成術。兩種術式都不切除胃，只是以垂直或水平方式縫合形成一個小胃，使病人進食後很快出現飽感而停止攝食，食物仍從縫合的小胃進入留下來的大胃中。術後傷口感染達23％，還可發生術後頑固性嘔吐、食道反流和小胃出口狹窄。隨著微創手術技術的發展，目前只需要在腹腔鏡下進行小胃成型術，用套圈做可調式圈扎，不需要長久縫合胃，因此避免上述副作用。胃搭橋術要切除大部分的胃、關閉十二指腸、切除膽囊、膽道和胰轉向，將空腸與迴腸吻合。術後發生吻合口瘺者有4％，且容易發生營養不良。因此，手術治療肥胖病人選擇應嚴格控制。還有皮下脂肪抽吸術，是一種有創傷性減少局部脂肪堆積方法，不能使肥胖得到根本治療，故很少採用。四、預後評價肥胖症不僅給人們帶來生活不便，還會大大增加心腦血管疾病、膽囊炎膽石症，胰腺炎及多種癌症的發生率，患者往往最終因伴發疾病致死、致殘。大量臨床研究表明，減輕體重能夠有效地治療肥胖及其相關疾病，以減輕肥胖帶來的危害。採取各種治療措施達到好的減重的效果是治療肥胖的目標。但是，減重後的體重反彈在肥胖治療中普遍存在，這種情況的存在往往會使患者對治療失去信心。減重後的體重反彈往往受以下幾方面因素的影響：遺傳因素、環境因素、能量代謝情況、胰島素敏感性的改變以及患者減重後的心理狀態等等。因此減重治療必須持之以恆，使用多種、綜合、個體化治療手段，以維持體重的穩定。五、最新進展和展望肥胖的病因和發病機制非常複雜，目前尚不完全明了。一般認為是遺傳因素和環境因素起主導作用，內分泌代謝及中樞神經系統也參與了肥胖病的發生髮展。由於分子生物學技術的突飛猛進的發展，肥胖病因學的研究取得了一系列可喜的進展，除了我們現在所熟悉的瘦素、PPARγ、解偶聯蛋白、神經肽Y、增食因子以外，近年來還有研究發現一些新的與代謝有關的基因可能參與了肥胖的發生。敲除小鼠脂肪細胞膜上運載甘油的aquaporin7基因，小鼠可表現為一種跟年齡相關的肥胖和胰島素抵抗。如c-Junamino-terminal kinases (JNKs)中JNK1的缺乏可導致動物脂肪含量的下降，因此它可作為一個治療的新靶點。參考文獻廖二元,超楚生.2001.內分泌學（第1版）. 北京:人民衛生出版社.1678-1692裴海成，劉志民，邱明才，賈偉平.2006.實用肥胖病治療學（第1版）.北京：人民軍醫出版社.209-266前田和久等.2004.日本醫學介紹.第25 卷第3 期. 99-100George A .Bray.1998. 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