藥學人員必學：緩和醫療

06-10

和緩醫療過去稱為姑息醫療，是指對於不能治癒的晚期慢性病（如惡性腫瘤、充血性心衰、尿毒症、COPD、肝硬化晚期、其他嚴重疾病），在不影響療效的前提下，尊重患者和家庭成員的意願，力圖預防、減輕或緩和患者的不適癥狀、改善其生活質量的療法。臨終關懷是對於預期壽命少於6個月的慢病終末期患者的一項特殊療護項目。考慮到我國的社會文化背景，參考台灣的翻譯，稱為安養療護。WHO對和緩醫療理念的進一步解釋為①正視生命的全過程（生老病死）、尊重死亡的正常過程，既不促進也不推延死亡。②提供有效的緩解疼痛和其他不適癥狀的治療，結合心理精神治療，給予全面的支持，儘可能提高患者的生活質量。③注意對家屬的幫助和支持，使其能夠面對患者病期和死後的諸多問題。總原則為：尊重，有益，不傷害和公平。常見癥狀處理

疼痛控制1總體原則

疼痛包括各種對身體有害刺激因素引起的疼痛的總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經濟的諸多因素，未緩解的疼痛可以影響活動能力、食慾和睡眠，使本已衰弱的患者情況更加惡化，生存質量明顯下降。

止痛治療的基本目標是減輕痛苦。WHO癌症三階梯止痛原則是指按患者疼痛的輕、中、重的程度分別選用第一、二、三階梯的止痛藥物。具體原則包括：

（1）口服給葯：能口服盡量口服，提倡無創的給藥方式。（2）按時給葯：不是按需給葯。（3）按階梯給葯：按照疼痛的程度和性質選用不同階梯的止痛藥物。第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAIDs藥物，對輕度疼痛療效肯定，並可以增強二、三階藥物的效果，有封頂效應。第二階梯：弱阿片類藥物，如可待因、二氫可待因、曲馬多等。第三階梯：強阿片類，以嗎啡為代表，藥物種類及劑型多，合理使用將使90%以上的中重度疼痛患者免除疼痛。主要藥物有嗎啡（有多種劑型，如注射劑，即釋、緩釋口服嗎啡）、芬太尼透皮貼劑、美沙酮、哌替啶、二氫埃托啡、羥考酮。（4）用藥個體化。（5）注意具體細節：如注意不良反應處理2具體實施措施

可以採用數字評分法或笑臉評分法等。例如用0～10的數字代表不同的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者圈出一個最代表疼痛程度的數字：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

3鎮痛藥物

推薦姑息治療用於緩解癌症疼痛的基本藥品目錄如下：輕度、中度疼痛：對乙醯氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）；神經病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴丁；內臟疼痛：丁溴東茛菪鹼。

不良反應與處理：該類藥物主要的不良反應包括：中樞性通氣不足、呼吸衰竭；噁心、嘔吐及便秘；失眠、頭痛、嗜睡、躁動、頭暈、感覺異常、瞳孔縮小等中樞神經系統癥狀；肺水腫、支氣管痙攣等。便秘可以加強通便藥物，嚴重時灌腸治療；口乾可以加強漱口；噁心及嘔吐可以使用氟哌啶醇1.5～3mg qn及甲氧氯普胺10mg q8h口服治療；尿瀦留應按時排尿，會陰熱敷，膀胱區按摩，導尿等；藥物過量，可能引起昏迷和呼吸抑制，心率血壓下降，針尖樣瞳孔，應進行監護，氣道保護，並可給予納洛酮。

消化系統癥狀的處理1吞咽困難

非藥物性治療方法包括少量多次給予精緻的或者軟的食物；避免辣，咸，酸，硬以及過燙或者過冷的食物；進餐後30分鐘內保持床頭抬高；指導患者配戴義齒並充分咀嚼；必要時使用吸引器。

藥物性治療措施包括：針對痛性粘膜炎：苯海拉明酏劑：利多卡因：氫氧化鎂鋁作為餐前含漱并吞咽的懸濁液；針對念珠菌病：克霉唑藥片，氟康唑，口服治療×5天；嚴重的口臭：抗微生物的漱口水2噁心，嘔吐

使用氟哌啶醇口服，肌注；昂丹司瓊靜脈注射，口服；有痙攣和疼痛或出現嘔吐時可以使用東莨菪鹼肌內注射或靜脈注射，按需使用。

3便秘

最常見的原因包括阿片類藥物不良反應，抗膽鹼能藥物的副反應等，可以應用刺激性或者滲透性瀉劑。

4腸梗阻

非藥物性治療方法包括放置鼻胃管：；經皮胃造瘺術。胃腸減壓是腸梗阻的非手術保守治療的有效手段之一。

5厭食症，惡病質，脫水

是患有嚴重威脅生命的疾病的患者中比較常見的癥狀。非藥物性治療方法包括：教育患者以及家屬，疾病的進展將會導致患者食慾缺乏以及體重丟失；促進食慾以及使患者能夠享受每一餐。

精神、神經系統對於重症終末期患者，應該採用已證實有效的方法管理抑鬱症。對於癌症患者，這些方法包括三環類抗抑鬱葯、選擇性5羥色胺再攝取抑製劑（5-HT)治療或心理干預1抑鬱

坦誠地與患者交流感受、恐懼、目前的關注點，包括任何可能給患者造成痛苦的癥狀。

2焦慮

勞拉西泮0.5mg～2mg，口服、舌下、皮下，q2～4h或必要時服用。

3失眠

常見原因包括疼痛、尿頻、呼吸困難；使用安眠藥物有效。

4譫妄

尋找可逆性因素，例如感染，糞嵌塞、疼痛，尿瀦留，低氧血症等，可以使用抗精神病藥物，小劑量氟哌啶醇或奧氮平。終末期譫妄，氯丙嗉可以減輕痛苦，慎用苯二氮草類。

呼吸系統1呼吸困難

非藥物性治療方法：教會患者選擇易於呼吸的體位，抬高床頭；教會患者放鬆的技巧；減少煙霧以及過敏原。

藥物性治療措施包括：

①阿片類：口服嗎啡。

②支氣管擴張劑；

③如果有容量過多的證據使用利尿劑；

④抗焦慮劑例如：勞拉西泮。

2分泌物過多

非藥物性治療方法：在需要時調整體位以及給予吸引；藥物性治療措施：東莨菪鹼皮下注射或阿托品皮下注射，上述藥物均為必要時臨時使用。腹瀉以及分泌物過多使用洛哌丁胺。

患者教育1注意預防和處理強阿片類藥物的不良反應

如便秘、嘔吐、尿瀦留、呼吸抑制等。

2疼痛評估是規範化鎮痛治療的前提和基礎

需要根據疼痛的強度選擇理想的藥物或調整劑量。

3不需要忍受疼痛的折磨，規律服用鎮痛葯

必要時調整藥物劑量，讓患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動），以保證患者生活質量。

4對於預期生命小於2周的患者

不推薦過度應用腸外營養支持和治療。