中國產科麻醉還需補課

中國產科麻醉還需補課 資料來源：中國婦產科網

在參加完2014「無痛分娩中國行」後，陶為科和趙培山兩位醫生受美國華人麻醉學會的委託，評點了中國產科麻醉的現狀及存在問題。

一些基本操作注意不夠

美國塔夫茨大學醫學院醫學中心 趙培山

我參加了三次「無痛分娩中國行」，看到許多中美在病人特點、醫療環境、行醫方式和理念等方面的差異。但是，我想，大家的目標是一致的，都要保證病人安全並讓病人滿意。在這些方面，中國還有很大的改善空間。

醫療關懷要落到每個產婦

在我去過的幾家醫院中，醫護人員似乎不知道，或是不在乎由主動脈-下腔靜脈壓迫引起的仰卧位低血壓綜合征（Supine hypotensionsyndrome），所以，產婦基本是平躺在床上的。當問起為什麼不在病人右側胯下墊個枕頭時，得到的回答往往是：「我們的病人自己總在床上翻身，不會有腹腔血管壓迫引起的低血壓。」可是，我們曾經阻止過一例因胎心不好的急診剖宮產，因為當助產士發現胎心不好時，產婦是平躺在床上的。當時該產婦的血壓是70/40毫米汞柱，我們馬上讓產婦左側卧位，給病人進行吸氧、靜脈補液等很簡單的宮內復甦，眼見著胎心隨著產婦血壓的恢復而正常，避免了一次急診剖宮產。

妊娠超過20周後，大約1/3的孕婦平躺時動脈收縮壓可降低20%以上；4%的孕婦平躺時，收縮壓可降低40%以上。大家並不能預測誰在這1/3或更多的病人中。對每一位產婦來說，低血壓的發生率可能性就是100%。所以，我們要求在所有產婦的右側胯下墊個枕頭使子宮左傾大約15~30度，以減輕妊娠子宮對腹腔大血管的壓迫。

中國現在很多人都在講「人文關懷，尊重生命」，這應該落實到每一個病人身上。有專家曾向一家婦幼保健院的院長建議購買很多枕頭。這就是一個實實在在提高母嬰安全的舉措。

常規監測應養成習慣

上述急診剖宮產的病例有一個細節，就是胎心不好時，並沒有監測病人。如果不監測病人，怎麼知道病人「不會有腹腔血管壓迫引起的低血壓」呢？同樣的問題也發生在有硬膜外管的病人身上。即使病房都有血壓計、血氧飽和度儀和胎心監護器，很多醫院在置管前後並不監測或不及時監測病人的生命體征。

在美國的醫院，產婦產程開始後都要有常規監護。放置硬膜外管前、後和過程中也需要監測病人的生命體征，特別是置管後更要密切監測，及時處理可能的併發症。塔夫茨醫學中心（TuftsMedical Center）的做法是：每分鐘測量血壓一次，共5 次；之後，每5分鐘測量一次，共4次；再每15分鐘測量一次，共2次，至血壓平穩；然後每30分鐘測量一次，至分娩結束。在美國每個醫院具體的監測時間要求雖不一致，但大同小異。

監測病人是醫護人員的日常工作。由於種種原因，比如病人多、人手不夠等，中國醫護人員在日常工作中可能無法做到完全到位。但我想提醒大家的是，要養成好習慣。這樣，不知能避免多少不必要的急診剖宮產，甚至「醫鬧」。

每個醫療行為都存在副作用，知道有哪些副作用，提前預防、及時監護處理是唯一辦法。這個特點在醫療中處處體現出來。

產科、麻醉和新生兒科待抱團

美國得克薩斯大學達拉斯西南醫學中心陶為科

由於多年來剖宮產率在中國一直居高不下，造成了中國產科麻醉存在一些特殊情景，而隨著降低剖宮產率目標的提出，這些情況必須儘快改變。

產房要做兩手準備

和美國的產科病人相比，中國的產科病人來到醫院後，出現明顯的「分流」現象：大部分產婦為剖宮產患者，剖宮產在普通手術室完成手術，而普通手術室的麻醉醫生並不都是專職的產科麻醉醫生，平時產科醫生和麻醉醫生的交流，也主要是在剖宮產手術時進行。另一部分進入產房的經陰道分娩產婦，往往由助產士管理。由於經陰道試產的產婦身體絕對健康，產科條件也好，所以很少有產婦需要從經陰道分娩轉為剖宮產。產房離手術室很遠，需要用 電梯。一般產房，沒有美國的「兩手準備」的理念。這種系統的弊端在於一旦需要緊急手術時，轉運和麻醉的轉換很難有效做到。

麻醉醫生應更多投入

椎管內鎮痛開展比較好的醫院，可以有專職的麻醉醫生駐紮在產房，但人數不多，一般為一人。而更多的醫院，麻醉科往往認為產房投入沒有多大價值，除非有特殊要求或關係的，麻醉科不會派人。產科麻醉在大多數醫院，還停留在「麻一針」水平。

目前，剖宮產占產婦的大多數，稍有問題的產婦都直接去了手術室，所以留在產房的產婦絕對是健康的。這在某種程度上掩蓋了麻醉投入不足的隱患——即使術前評估不到位，災難性後果也較少見。但是，隨著降低剖宮產率硬指標的下達，這個情況正在慢慢改變。我們在中國遇到的最常見問題是，硬膜外鎮痛如何改為剖宮產麻醉，這就很說明問題。

在目前政府要求提高經陰道分娩患者比例的大環境下，產科和麻醉對於緊急剖宮產時刻準備的理念和設備尚不足，急需解決。況且，對付產科突發事件，產房應急措施必不可少，因為將直接影響到母嬰安全。中國羊水栓塞死亡率達80%，與美國的22%，甚至西北大學15年15萬多名產婦羊水栓塞零死亡比較，我們看到的最大區別是，美國產科麻醉24小時為產房服務。

一些理念急需更新

目前在美國做分娩鎮痛，宮口沒有最小，也沒有最大。只要產婦要求，就可以做。而在中國許多人士中，對於宮口不到3厘米，就堅持不做椎管內鎮痛。

醫生們對於椎管內鎮痛後產程延長有很多顧慮，特別是對第二產程兩小時非常敏感，好像兩小時一到，就要開刀。目前ACOG（美國婦產科學會）已經修正了做法：第二產程，到了多少就要剖宮產，這個數字沒有確定。對於初產婦，經硬膜外鎮痛的，讓產婦至少用力3小時，可以達到4 小時。同時強調，決定是否第二產程過長，不是不斷看錶，而是看母嬰狀況。

對於第二產程的顧慮，可以說帶來了一系列不良後果：宮口一旦開全，無論胎頭位置有多高，就開始讓產婦用力，結果產婦筋疲力盡，胎頭卻遲遲不下來，最後來一個不必要的剖宮產；對於第二產程的過度心急，也使得眾多產婦經受了器械助產（產鉗）和會陰側切。此外，對於第二產程延長的顧慮，也使很多助產士在第二產程為產婦停鎮痛泵，導致鎮痛失效。而第二產程分娩鎮痛，不但能保障母嬰安全，還能增加1個小時的陰道試產時間。

在新生兒復甦時，比較強調對肺部深度吸引，其原因是胎兒肺部呼吸音粗糙。美國的新生兒科醫生則反覆強調：正常胎兒肺內的液體是肺泡分泌的，通過四次正常呼吸就可以吸收，沒有必要去吸引。需要吸引，也只是用球囊吸引口鼻。深度氣管內吸引會導致胎心下降，也達不到治療效果。

新生兒臍靜脈置管使用很少，急救時常用氣管內給葯。其實，臍靜脈給葯的復甦成功率遠遠高於氣管內給葯，這也是我們在中國希望推廣的技術之一。