多發性內分泌腺瘤,這個病不一般!

一個精彩病例,可以學到很多東西!

講者丨周建中

整理丨李小慢

來源丨醫學界內分泌頻道

來看這樣一個病例——

病例簡介

青年女性,20歲,土家族;1周前受涼後出現喉部疼痛,伴心悸黑矇,院外口服感冒藥物,咽喉部疼痛緩解,但仍有心悸黑矇;1天前,自覺心悸氣促加重。

我院(重慶醫科大學附屬第一醫院)心肌酶譜提示肌紅蛋白62.3 μg/L、肌酸激酶同工酶23.6 μg/L、肌鈣蛋白0.129 μg/L,血常規提示:白細胞總數17.42×109/L↑、中性粒細胞百分比89.1%,心電圖提示竇性心律,心率約100次/min。

(患者)

門診初步診斷:急性心肌炎。

入院查體:

T 36.5℃,P 96次/min,R 22次/min,BP 175/101mmHg;雙肺呼吸音清,無乾濕啰音;心界叩診不大,心率96次/min,心音低沉,節律齊,無雜音;腹部壓痛,無腹部反跳痛及肌緊張;雙下肢無水腫。

病情變化:患者入院2小時,突發心悸。

查體:HR 130次/min,BP 65/46 mmHg,四肢濕冷。於是考慮患者重症心肌炎引起心源性休克,予多巴胺3-5 μg/Kg/min可穩定血壓,氫化可的松抗炎3天,琥珀酸美托洛爾緩釋片減慢心率,營養心肌等治療。

輔助檢查:

①心臟彩超提示:各房室內徑均在正常範圍內,左室肥厚伴順應性減退(左室後壁舒張末厚度12mm)。

(心臟彩超)

②動態心電圖:竇性心律,最快心室率123bpm;部分可見加速性交界性逸搏及逸搏心律伴房室干擾,頻率60-80bpm;最大心率時提示右心房負荷過重;T波改變。

(動態心電圖)

③肌酸激酶同工酶 14.0 μg/L↑;肌鈣蛋白0.129μg/L↑。

(肌鈣蛋白升高)

CCU初步診斷:重症心肌炎、心力衰竭、心功能IV級、心源性休克、高血壓?(應激性?)

問題來了:心肌炎是否成立?需要進一步檢查哪些項目?

如果是你,會如何繼續診治?近日,重慶醫科大學附屬第一醫院周建中主任醫師在醫生站APP進行了精彩演講,從這個病例慢慢講起,剝絲抽繭,為我們介紹了診治過程和多發性內分泌腺瘤的要點知識。

下一步該怎麼做?還要檢查哪些項目?

當前患者的情況是:心率快,維持於80-125次/min,日間血壓波動於90-125/55-90 mmHg,夜間較高,維持在152-163/95-100 mmHg,最高達194/134 mmHg,口服硝苯地平控釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片等降壓藥控制不理想,血壓波動大。

對於這樣一位年輕女性,血壓時高時低、存在心肌損傷,僅用心肌炎就可以解釋嗎?要考慮其他情況嗎?還要做哪些檢查?於是開始尋找背後的病因。

1、需要進行相關檢查排除高血壓的繼發原因

①腹部平掃:掃描層面左腎胰腺之間見軟組織腫塊樣影,考慮:腸曲?病變?建議腹部增強CT。

(腹部平掃)

②腹部增強CT:提示左側腎上腺區腫瘤性病變,嗜鉻細胞瘤可能性大,沒有鈣化灶,若有則非常典型。

(腹部增強CT)

③院內CTPA提示:右肺上葉外緣小結節,考慮肉芽腫;左肺上葉前段動脈小血栓可能;重建圖像不肯定存在充盈缺損。

2、追問病史:

入院前16天,患者體檢時發現血壓升高,最高時血壓175/101mmHg,同時伴心悸、出汗等不適。院外予對症治療後癥狀好轉,測心率波動在80-125次/min,血壓波動在110-160mmHg之間。

3、有了眉目——嗜鉻細胞瘤

有了以輔助檢查及病史結果,一個答案開始浮出水面——嗜鉻細胞瘤,嗜鉻細胞瘤是繼發性高血壓的常見病因,因此患者轉入內分泌科進一步診治。

除了嗜鉻細胞瘤,還有啥?

患者轉入內分泌科後完善了相關生化檢查——

3次兒茶酚胺代謝產物:明顯高於正常值高限3倍;

腎上腺素:634.6ng/L、5211.5 ng/L、887.5 ng/L;

去甲腎上腺素:4298.2 ng/L、5801.2 ng/L、2968.8 ng/L。

立卧位腎素醛固酮:卧位腎素 14.60 uIU/ml、立位腎素 30.50uIU/ml、卧位醛固酮 8.00 uIU/ml、立位醛固酮 21.10 uIU/ml;

激素晝夜節律:

皮質醇:8時 522.78nmol/L、16時 310.11 nmol/L,24時 167.56 nmol/L;

ACTH:8時 22.95 pg/mL、16時 14.86 pg/mL,24時 6.78 pg/mL;

小劑量地塞米松抑制試驗皮質醇8時24.89 nmol/L(抑制)。

血清降鈣素:121.00pg/ml ↑,複查112.00 pg/ml↑(正常值20倍)。

患者病情更清楚了一些——青年女性,高血壓/休克並存,腎上腺佔位性病變;高兒茶酚胺;高降鈣素(提示甲狀腺病變?),那麼接下來還要做什麼檢查?

因為高降鈣素懷疑甲狀腺病變,給患者進行了甲狀腺檢查:

①甲狀腺B超:甲狀腺左、右葉內異常回聲,左側內可見鈣化,雙側頸部異常回聲,考慮腫大淋巴結。

②甲狀腺ECT:甲狀腺攝99m鍀功能不均勻,結合SPECT/CT圖像融合,考慮甲狀腺惡性病變不排外。

結合影像學檢查和降鈣素結果,考慮甲狀腺髓樣癌可能。

多學科會診,得出什麼診斷?

所以,腎上腺嗜鉻細胞瘤?+甲狀腺髓樣癌?→???

1、為了得到更準確診斷,進行了多學科會診

內分泌科意見:兒茶酚胺代謝產物明顯高於正常高限3倍,結合其CT,考慮嗜鉻細胞瘤;甲狀腺ECT提示腫瘤性病變,降鈣素增高,考慮甲狀腺髓樣癌。

泌尿外科意見:目前考慮左腎上腺腫瘤,嗜鉻細胞瘤可能,有腎手術指征,積極做好術前準備。

三腺外科意見:結合甲狀腺ECT及SPECT/CT圖像融合考慮甲狀腺微腺瘤,但其小於1cm的可不予特殊處理。

總結意見:腎上腺嗜鉻細胞瘤?+甲狀腺髓樣癌?→多發性內分泌腺瘤?(MEN2)

2、診斷後決定進行手術治療

術前準備用藥:

酚苄明:早20mg+晚20mg;

美托洛爾:早50mg+中25mg+晚20mg;

生理鹽水擴容;

泌尿外科手術記錄:

術中見腫瘤大小約5.0cm*5.0cm*5.0cm,類圓形,位於左腎上腺前方,包膜完整,與周圍組織輕度粘連;遊離腫瘤過程中患者血壓有波動,最高血壓225/123mmHg,烏拉地爾脈推後血壓下降至正常範圍。

術後病理檢查結果(明確診斷):左腎上腺嗜鉻細胞瘤;S100部分(+),Ki67 1%(+),Syn(+),CgA(+)。

3、出院診斷及隨訪

出院時,我們為患者的出院報告作出的診斷為:繼發性高血壓、多發性內分泌腺瘤(MEN2)、重症心肌炎?、肺栓塞?(肺部CT提示)

術後3月,對患者進行隨訪後得知,患者術後一周回學校上課,無心悸、心累,無頭暈等癥狀,未服用降壓藥;BP:124/75 mmHg,HR:72 bpm。

4、留下一個疑問,等你思考

面對這樣的出院診斷,你認為還存在可疑之處嗎?多發性內分泌腺瘤是怎樣一種疾病,該如何診斷和鑒別?

這裡小編現賣個關子,希望您仔細思考,我們明天再進行講解,敬請期待!

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