中醫分期辨治原發性「甲減」

　　甲狀腺功能減退症簡稱甲減，是較常見的內分泌疾病之一。其中原發性甲減多見，約佔甲減的96%，是由甲狀腺本身的病變引起的。本病在各年齡段均可發生，以女性居多。及時的甲狀腺激素替代治療能改善甲減癥狀，恢復甲狀腺功能。然而激素替代療法存在如下不足：長期不適當服用L-T4治療可導致亞臨床甲狀腺功能亢進症。研究顯示亞臨床甲亢可導致60歲以上患者心房纖顫發生的危險性增加3倍，而心房纖顫可導致動脈栓塞的危險性增加，同樣也可導致骨密度顯著下降。相當一部分病人，尤其是老年人及有冠心病病人對替代治療耐受性較差，常誘發心肌缺氧，導致心絞痛，甚至心梗、心衰，防礙甲狀腺功能的達標。即使替代成功，甲減致心肌、腎臟、大腦等重要臟器的損傷也很難恢復。

　　原發性甲減多屬於中醫「虛勞」、「水腫」、「溢飲」等範疇，臨床以脾腎陽虛型為多見。然而，近年來隨著發病率的提高，本病越來越引起臨床醫生的重視，許多甲減患者被早期發現，筆者根據文獻和個人臨證經驗，認為單純以「脾腎陽虛」不足以概括本病的病機，並提出本病當分初期肝鬱、中期脾虛、後期「腎虛」三期辨證論治。

　　初期：肝鬱及脾

　　原發性甲減初期階段，臨床癥狀往往不典型，常被誤診為他病。此期多見女性就診患者，常表現為情志抑鬱，善太息，胸脅或少腹脹滿，或見癭瘤，或有月經量少、痛經，或見面色不華或虛浮、眼瞼浮腫，肢體倦怠，常常伴有輕度體重增加，大便秘結，舌淡苔白，脈弦細或緩等肝氣鬱滯兼見脾虛濕困之證。追問病史，其病因多為情志不遂，郁怒傷肝，或生活工作壓力過大，思慮過度，或腦力勞動太過，勞倦所傷，與巢元方《諸病源候論·氣病諸候》「結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結於內」的說法不謀而合。此期患者實驗室檢查完全符合甲減的診斷，但臨床表現除以上癥狀外極少見到腎、脾、心陽不足的證候。

　　此期辨證要點為：情志抑鬱，善太息，或見癭瘤；兼見面色不華或虛浮，眼瞼浮腫，肢體倦怠。舌淡苔白，脈弦或緩。治療當以疏肝理氣為主，此期臨床癥狀較輕，可以單純應用中藥治療，而且尚無記憶力、智力等的改變，臨床用藥越早越好。方葯：逍遙散加減。脾虛明顯者，可合用參苓白朮散加減；兼見胸脅脹痛者，可加用合歡、鬱金；兼有頸前腫大者，可加陳皮、夏枯草、牡蠣等。肝氣鬱結是情志病，除用藥物治療外，還應注重精神上的調適。

　　中期：脾氣虛弱，氣血不足

　　飲食、勞逸等各種因素均可損傷脾臟，導致脾虛不運，化生乏源，但是此期病因以情志所傷、勞倦過度多見。七情中以憂思為主，如《靈樞·本神》云：「脾，愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂」，或思慮太過，勞神過度而「勞則氣耗」，損傷脾氣。此外藥物影響或甲狀腺手術失當等，也可致脾氣虛衰。

　　脾居中屬土，具有消化、吸收和轉輸水谷精微的生理功能，為後天之本，在維持人體生命活動中起重要作用。「內傷脾胃，百病由生」，此期病理表現以脾氣虛及氣血虧虛為主。證見形寒氣怯或四肢不溫，肢體浮腫多見於眼瞼及脛前，或體重增加，腹脹納差，面色少華或萎黃，或口唇爪甲無華，皮膚乾燥甚則脫屑，神疲乏力，失眠健忘，大便秘結，舌淡胖或有齒痕，苔白滑，脈緩弱或沉遲。婦女可伴見月經紊亂或合併有不同程度的貧血。某些病例因氣虛無力行血，血虛脈道不充兼見血瘀證的表現，若脾虛水濕不化，聚而生痰，痰氣、瘀血結於頸前則發為癭瘤。方葯：補中益氣湯加味。如心血不足偏重者，加遠志、熟地、茯神、龍眼肉；氣血虧虛明顯可合八珍湯化裁。考慮到疾病的傳變，臨床根據患者具體情況配伍以活血，如川芎、丹皮、王不留行；化痰，如貝母、陳皮；祛濕，如蒼朮、澤瀉、薏苡仁；消癭，如三棱、莪術、夏枯草、牡蠣等中藥。

　　後期：脾腎陽虛衰，水濕內停

　　這一期也是臨床常見到的階段，病機也較為複雜。「五臟之傷，窮必及腎」，脾陽虛日久可及腎陽，或久病失養，或甲減失治誤治，損傷腎之精氣，必生多種疾病。又腎為先天之本，中寓元陽真火，人身五臟諸陽皆賴腎中元陽以生髮，腎陽虛衰，可導致其他臟腑陽氣衰弱：如腎陽不足，命門火衰，火不生土，不能溫煦脾陽，或腎虛水泛，土不制水而反為所侮，脾陽受傷，而出現脾腎陽虛；腎陽虛衰，不能溫煦心陽，而致陰寒內盛，血行瘀滯，水濕停留則會形成心腎陽虛；腎陽不足，命門火衰，日久則腎陽極度虧損，陽損及陰導致腎之陰陽兩虧。其腎陽虛主症為：顏面肢體浮腫，腰膝酸冷，反應遲鈍，智力減退，大便秘結，舌淡苔白，脈沉細弱。可兼見脾陽虛及心陽虛之症。

　　原發性甲減發展到此期多是臟腑機能衰退、氣血生化不足，其病變部位是甲狀腺，主要責之於腎，也可波及他臟，陽虛生內寒是其主要病理機制。臨床辨證要始終抓住腎陽虛這個特點。可以說這一期是甲減的極期，臨床表現複雜多樣，辨證時必須分清主次，靈活用藥。方葯：金匱腎氣丸加減。脾腎陽虛者除腎陽虛主症外兼見消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢腫甚或全身水腫，壓之凹陷不起，食少腹脹，下利清谷或五更泄瀉，小便頻數或小便不利，舌質淡胖或邊有齒痕，脈沉細或沉遲等症。治宜溫腎健脾，通陽利水。治用上方合防己黃芪湯、五皮飲加減。心腎陽虛者兼見心悸怔忡，胸悶憋痛，神倦嗜卧，面白唇紫，小便不利，舌質淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微。治宜溫通心陽，補腎益氣。治用上方合苓桂術甘湯加減。形寒肢冷明顯者，加仙靈脾。根據張景岳「善補陽者，必於陰中求陽」之理，臨症時多用黃精、枸杞之類。在溫補腎陽為主的組方中酌配滋補腎陰之品，防溫燥傷陰之弊。

　　典型病例

　　李某某，女，28歲，以乏力、眼瞼浮腫半年余為主訴於2005年8月25日初診。半年前無明顯原因自覺全身倦怠乏力，眼瞼浮腫，於外院查甲功三項及甲狀腺抗體：FT3為1.54pmol/L（正常值3.6-6.0pmol/L）、FT4為5.15pmol/L（正常值9.0-22.5pmol/L），TSH>100mIU/L（正常值0.34-5.6mIU/L）。TGAb46.85IU/ml（正常值0-40IU/ml）、TPOAb343.53IU/ml（正常值0-60IU/ml）。甲狀腺彩超示：甲狀腺回聲粗糙，彩色血流減少。刻診：乏力，畏寒，咽干，納差，大便干。查：面色無華，雙眼瞼腫脹，瞼結膜色淡，口唇色淡，甲狀腺無腫大。心率：62次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢無水腫，舌質淡紅，舌苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈細無力。中醫診斷：虛勞（脾氣不足，氣血兩虧證）；西醫診斷：自身免疫性甲狀腺炎（甲減期）。予補益氣血、升舉清陽之中藥，處方：太子參30克，白朮15克，黃芪50克，當歸15克，升麻5克，柴胡5克，肉蓯蓉20克，枸杞子25克，炙甘草15克。日1劑，水煎早晚各1次飯後服。同時配合優甲樂50微克日1次口服。

　　1周後，患者訴上述癥狀有緩解，排便正常，上方去肉蓯蓉，余不變。再服2周後，患者訴仍感周身乏力，下肢怕冷，其他癥狀明顯緩解，舌暗苔白，舌體胖大，齒痕未消失，脈沉細。化驗甲功及抗體：FT3為4.25pmol/L，FT4為12.98pmol/L，TSH53.29mIU/L、TGAb<2.2IU/ml、TPOAb480.00IU/ml。將上方黃芪加至85克，加入菟絲子20克。3周後畏寒肢冷癥狀基本消失，乏力感不明顯，化驗甲功三項及TGAb均正常。追蹤半年，癥狀未複發。