前交叉韌帶重建術後超早期中醫介入的康復療效觀察

膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷重建術後的康復時機一直是臨床難題，多數學者已經認同術後早期康復[1]，但是目前還沒有公認的權威康復訓練方案。臨床中經常見到過於激進訓練導致關節腫痛、移植物鬆弛的情況。如何有效地減少甚至避免早期訓練對移植物的不利影響，成為ACL重建術後康復的研究課題。為了論證中醫傳統康復療法在ACL損傷重建術後介入的優勢[2]，彌補現代康復方法的不足，我們在超早期（術後當天）介入中醫療法，報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料全部觀察對象為 2010 年 9 月—2012 年 9 月在我院骨關節創傷科經MRI證實為前交叉韌帶斷裂，行關節鏡下前交叉韌帶重建術的患者，均對手術和康復方案知情同意，並自願參與研究，配合檢查及治療。排除標準：①伴有後交叉韌帶、側副韌帶的並發損傷；②脛骨髁間隆凸撕裂骨折者；③骨骺未閉患者；④合併血管、神經損傷者；⑤合併膝關節內骨折和（或）軟骨有嚴重損傷者；⑥合併嚴重心、腦血管、肝、腎，以及造血系統、代謝系統、精神類等疾病，不能配合治療者；⑦就診時已出現嚴重不良情況者，如關節已嚴重破壞，功能完全喪失；⑧妊娠期婦女。剔除與脫落標準：中途不能配合完成觀察者。將60例前交叉韌帶重建術患者按l∶1的比例隨機分成2組，治療組和對照組，每組病例30例。治療組中男20例，女10例，年齡21—45歲，平均32.8±4.6歲；對照組男19例，女11例，年齡24—51歲，平均34.5±5.4歲。兩組患者一般資料比較差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 術後康復方法治療組：採用超早期（術後當天）中醫療法介入的激進康復方案，即中醫療法+康復訓練。①術後第1—3天，以中藥冷敷方加水 1000ml 濃煎 300ml，冷卻至 0°—5°，以厚方紗塊冷敷患膝，每日2次。中藥冷敷方組成：大黃50g、黃連50g、黃柏50g、黃芩50g。②循經點穴推拿：術後第1—3天，中藥冷敷時向心方向推擦患肢足三陽經，由足到小腿5遍（不超過脛骨前嵴），每天1次；點按湧泉、陷谷、解溪、沖陽、崑崙、三陰交、懸鐘，得氣後每穴點10s，每天1次。術後第4—7天，向心方向沿患肢踝關節向大腿於足太陰脾經，足陽明胃經，足少陽膽經，施以一指禪推法，指揉法，推法各3遍；點按湧泉、解溪、沖陽、三陰交、陰陵泉、懸鐘、足三里、陽陵泉、豐隆、血海、梁丘、伏兔、風市、沖門、承山、委中等穴，得氣後每穴點10s，每天1次。術後第3周開始增加通利關節手法：仰卧位，將雙拇指置於患膝內外膝眼處，餘四指置於腘窩處，屈伸膝關節5次；再以一手握住小腿三陰交、絕骨處，另手捏住大腿血海、梁丘處，以握住小腿三陰交、絕骨處的手控制膝關節屈伸動作，屈伸膝關節5次；以雙拇指平行置於髕骨上緣，雙食指置於髕骨上緣，加壓下推髕骨15次，拇指與食指調換位置向上推髕骨15次；俯卧位，屈曲膝關節緩慢屈伸、搖轉膝關節，以屈伸為主，幅度由小到大。③第4天—2周進行中藥熏洗。中藥熏洗方組成：乳香 30g、沒藥 30g、千斤拔 30g、雞血藤 30g、大力王 25g、梔子 50g、寬筋藤 30g、大黃 30g、穿破石30g、透骨草 30g、兩面針 30g、桑枝 30g。將上述藥物加水3000ml 武火濃煎至 500ml。溫度至 40—50℃，先熏後洗，每次30min。④術後第3周開始中藥熨燙。中藥熨燙方組成：川烏 25g、草烏 25g、獨活 25g、大黃 50g、透骨草 50g、伸筋草50g、雞血藤50g、千年健25g、九節風20g、獨活25g、松節50g、續斷30g、土鱉25g、兒茶30g、當歸50g。上藥研末，裝入紗布袋中，各加入100ml普通白酒和食醋，微波爐加熱，毛巾裹好熨燙患肢，溫度40—50℃，每次30min。⑤內服中藥調理，在辨證基礎上加減應用：術後第1周內服化瘀排毒方（田七、黃連、牛膝、鬱金、大黃、黃柏、丹皮、土茯苓等）。術後第2周內服活血化瘀方（紅花、骨碎補、桃仁、當歸、赤芍、香附、川黃連等）。術後第3—4周內服舒筋活血方（當歸、赤芍、續斷、血竭、牛膝、雞血藤、五加皮等）。術後第5—8周內服續筋健骨方（當歸、續斷、血竭、牛膝、狗脊、千年健、骨碎補、木瓜等）。術後第9—12周內服益氣強筋方（黃芪、党參、千年健、合歡皮、五加皮、乳香、沒藥、獨活、杜仲等）。康復訓練方案：術後第3天開始行康復訓練。術後3—7天進行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓練，每天 2 次，每次15min；在耐受下扶雙拐下地負重，在幫助下練習膝關節被動和主動活動，屈膝30°開始，每天增加10—15°。第2周開始進行短時間的本體感覺訓練。術後第3—4周進行全範圍的連續被動活動訓練，本體感覺訓練每天增至 90min；直腿抬高、腘繩肌抗阻收縮、提踵訓練；膝後肌、髖周肌、踝周肌牽張訓練，均為 30min，每天 2 次，關節活動範圍屈曲達 120°—130°時增加肌肉靈活性訓練。靜蹲練習，2min/次，間隔 5s，5—10s/組，2組/日。術後第5—8周加強閉鏈肌力練習，腘繩肌、股四頭肌抗阻訓練，本體感覺訓練。單膝蹲起練習：在0—45°範圍蹲起，20 次/組，間隔 30s，2—4 組/連續，1—2 次/日。術後第9—12周強化各項肌力練習：坐位抗阻屈伸膝，30次/組，組間休息30秒，4-6組連續，2—3次/日。負重上下台階練習，20 次/組，組間休息 30 秒，2—4 組連續，2—3 次/日。保護下全蹲：雙腿平均分配體重，儘可能性使臀部接觸足跟。3—5min/次，1—2次/日。術後3個月逐漸恢復日常生活活動，如條件允許，關節情況好，可以開始游泳、跳繩、慢跑。每次康復訓練後冰敷30min，以減輕康復訓練後關節滲出，腫脹和疼痛。應用支具固定期間，休息時支具固定膝關節於伸直位，防止膝關節伸直功能缺失而致行走困難。對照組：採用單純的康復訓練，方案和治療組相同。1.3 觀察指標測量評定採用盲法，治療前後均由一名受過專業訓練的康復醫生完成。觀察術後第3、6、9、15、30天患者主觀疼痛感（視覺模擬評分法），進行量化評定休息和活動時疼痛程度，不痛為0，最痛為10。第1、2、4、6周膝關節活動度、膝關節圍度（膝關節周徑腫脹度差值比較)測量，第3個月兩組患者的Lysholm（包括8個方面的34項內容，總分100分，分數愈高，膝關節功能恢復愈好）、國際膝關節評分委員會（internationalknee documentation committee, IKDC）評分（採用 4 級評分法，分為正常、接近正常、異常、嚴重異常）及不良事件。1.4 統計學分析使用EpiData進行數據的錄入、管理。錄入人員經過統一培訓，實行雙人雙錄，2 次錄入的數據文件進行一致性檢測。數據用軟體包SPSS13.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組內、組間比較採用t檢驗。計數資料比較採用χ2檢驗。等級資料組間比較採用秩和檢驗。2 結果見表1—4。表1 兩組患者膝關節活動度、膝關節圍度腫脹比較（x±s）組別治療組膝關節活動度（°）膝關節圍度(cm)對照組膝關節活動度（°）膝關節圍度(cm)①兩組術後6周比較P<0.05；②兩組術後1周比較P<0.05；③兩組術後2周比較P<0.05術後1周88.24±5.33.15±1.57②86.57±4.84.85±2.06術後2周102.35±9.62.86±1.24③97.18±7.33.55±1.82術後4周119.68±10.61.08±0.59109.97±8.71.16±0.97術後6周136.12±8.9①0.28±0.07120.63±9.50.69±0.2表2 兩組患者疼痛視覺模擬評分比較 （x±s，分）組別治療組休息痛活動痛對照組休息痛活動痛①兩組術後3天比較P<0.05；②兩組術後6天比較P<0.05；③兩組術後15天比較P<0.05；④兩組術後30天比較P<0.05術後3天6.47±3.21①8.78±1.267.82±3.569.13±1.63術後6天4.53±2.16②6.34±2.545.75±2.977.08±1.16術後9天2.63±1.454.76±1.773.14±0.696.15±1.24術後15天1.08±0.592.27±0.83③1.32±0.314.07±0.62術後30天0.58±0.061.15±0.51④0.87±0.472.23±0.45表3 第3個月兩組患者的Lysholm膝關節功能評分比較 （x±s，分）組別治療組對照組①兩組治療前比較P>0.05；②組內治療前後比較P<0.01；③兩組治療後比較P<0.05康復訓練前12.80±10.26①13.14±10.75康復訓練3個月後85.14（±14.62）②③70.25（±18.47）②表4 第3個月兩組患者的膝關節IKDC評定結果組別治療組對照組①3個月後兩組比較P<0.05正常23（23/30）①19（19/30）接近正常6（6/30）9（9/30）異常1（1/30）2（2/30）嚴重異常3 討論ACL重建術後早期康復訓練已經得到多數學者的認可，但早期訓練的時機[3]、主動或被動訓練[4]、開鏈或閉鏈訓練[5]等問題關係到術後併發症的發生以及移植物的安全，目前討論仍然較多。困擾大家的主要難題，就是擔心過早的康復訓練，導致滲出增多、關節腫脹疼痛嚴重，訓練方法不恰當可能進一步導致骨隧道的擴大，移植物鬆弛甚至斷裂。本研究採用隨機單盲對照實驗，沒有出現移植物鬆弛、斷裂的不良事件。研究中我們發現，ACL重建術後前2周常見的膝關節疼痛、腫脹等問題，運用超早期的中醫治療較單純的常規康復方法療效更明顯；我們還觀察到，治療6周後兩組患者膝關節活動度改善都比較明顯（平均活動度均達到120°），但通過比較，治療組優於對照組（P<0.05），提示術後當天開始配合中醫治療能夠更好地改善膝關節活動度。當然，由於樣本量較小、隨訪時間較短，其長期效果有待進一步研究證實。中醫綜合方法在ACL重建術後起到的優勢作用，可能有以下幾方面：超早期使用四黃湯冷敷減少了創傷、手術及訓練導致的關節內滲出，迅速緩解術後早期軟組織反應，提高患者疼痛難受度[6]，疼痛感及恐懼感消除較快，能夠早期配合康復訓練；應用循經點穴推拿及傳統關節粘連松解手法消腫止痛，避免軟組織攣縮、粘連；中藥內服外用，加快局部循環，促進移植物生長。合理地運用了被動關節活動與主動訓練。循經點穴推拿與現代康復訓練方法最大的區別在於，推拿手法對於患者來說是一種被動治療方法，減少了膝關節早期訓練的負荷，其優勢在於治療時膝關節應力增加不明顯，可以最大限度減少移植物與骨隧道間的運動[7]，減少了移植物斷裂及鬆弛的風險，非常適合早期介入。但其具體機制，尚有待進一步研究。本研究雖然在ACL重建術後早期的關節腫脹疼痛及關節活動度等方面取得較好的療效，但也存在一些不足，如：採用的中醫治療方法比較複雜，不利於單一中醫治療方法療效的研究；沒有長期（2年以上）隨訪觀察骨隧道的變化，對其遠期的康復療效無法判別等問題，需要在以後的研究中進一步完善。
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