圍術期血糖管理重點，不再顧慮重重

大量證據表明，圍術期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不癒合以及心腦血管事件等併發症的發生率，延長住院時間，影響遠期預後。合理的血糖監測和調控是圍術期管理的重要組成部分，應當得到重視。

胰島素是圍術期唯一安全的降糖藥物。術前應將原有降糖方案過渡至胰島素，並根據禁食情況減去控制餐後血糖的胰島素劑量。

1. 糖尿病患者手術當日停用口服降糖葯和非胰島素注射劑。磺脲類和格列奈類口服降糖葯可能造成低血糖，術前應停用至少24小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風險，腎功能不全者術前停用24~48小時。停葯期間監測血糖，使用常規胰島素控制血糖水平。術前住院時間超過3天的患者可在入院後即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術前調整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術可保留口服降糖葯。

2. 入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎血糖的中長效胰島素聯合控制餐後血糖的短效胰島素皮下注射。長時間大手術、術後無法恢復進食的糖尿病患者，手術日換用短效胰島素持續靜脈泵注控制血糖。短小門診手術者，手術當日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1/3~1/2，停用餐前短效胰島素。

3. 術前控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐後血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手術風險越高，術前血糖控制達標的重要性越強。另一方面，術前血糖長期顯著增高者，圍術期血糖不宜下降過快。因此，應當綜合評估風險，合理選擇手術時機，可適當放寬術前血糖目標上限至空腹≤180mg/dl（10.0mmol/L），隨機或餐後2小時≤216mg/dl（12.0mmol/L）。

4. 避免術前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術應安排在當日第一台進行。禁食期間注意血糖監測，必要時輸注含糖液體。由於術前精神緊張應激，手術患者發生低血糖的風險低於普通住院患者。

正常飲食的患者監測空腹血糖、三餐後血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6小時監測一次血糖。術中血糖波動風險高，低血糖表現難以發現，應1~2小時監測一次血糖。危重患者、大手術或持續靜脈輸注胰島素的患者，每0.5~1小時監測一次。體外循環手術中，降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監測一次。血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）時每5～15分鐘監測一次直至低血糖得到糾正。病情穩定的門診手術患者，如手術時間≤2小時，在入院後和離院前分別監測一次血糖。

圍術期血糖控制目標

1.推薦圍術期血糖控制在140mg/dl（7.8mmol/L）~180mg/dl（10.0mmol/L），不建議控制過嚴。正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐後血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。

2.術後ICU住院時間≥3d的危重患者，推薦血糖目標值≤150mg/dl（8.4mmol/L）。

3.整形手術對傷口癒合要求高，血糖目標降低至108mg/dl（6.0mmol/L）～144mg/dl（8.0mmol/L）有利於減少術後傷口感染。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標值可適當放寬至≤214mg/dl（12.0mmol/L）。高齡、有嚴重合併症、頻繁發作低血糖的患者，血糖目標值也可適當放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg/dl（13.9mmol/L）。

1.糖尿病患者圍術期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島素（U）=3~4:1的比例加用胰島素中和。腸內外營養的患者應注意營養液中的糖負荷，選用糖尿病專用型製劑。

2.盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用於預防術後噁心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質激素、兒茶酚胺類藥物、生長抑素和免疫抑製劑也可能造成血糖增高。

3.血糖＞180mg/dl（10.0mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術中和術後ICU期間適宜靜脈給葯。持續靜脈泵注胰島素有利於減少血糖波動，糖尿病患者以及術前已經使用靜脈胰島素的患者術中首選持續靜脈泵注胰島素。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續泵注。通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵。

4.嚴重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血症，應注意維持水電解質平衡。術中由於多數患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。術後和過長時間的手術當中，為了減少酮體合成和酸中毒風險，在血糖＜250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據測得的血糖水平調節泵速。持續靜脈泵注胰島素時應注意監測血鉀，可預防性補鉀。

1. 低血糖的危害超過高血糖。血糖≤50mg/dl（2.8mmol/L）時出現認知功能障礙，長時間≤40mg/dl（2.2mmol/L）的嚴重低血糖可造成腦死亡。發生一次低血糖圍術期死亡率即可增加。

2. 低血糖重在預防和及時發現。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風險增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發生低血糖反應。腦損傷患者難以耐受100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。

3. 靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl（5.6mmol/L）應重新評估，調整泵速。血糖≤70mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理。可進食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20～50ml，之後持續靜脈點滴5%或10%葡萄糖維持血糖，每5~15分鐘監測一次直至血糖≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔細篩查引起低血糖的可能原因。

血糖術後管理

1. 術後因疼痛應激、感染、腸內外營養液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。

2. 術中持續靜脈泵注胰島素者，建議術後繼續泵注24小時以上。機械通氣和應用血管活性藥物的ICU患者容易出現血糖波動，胰島素應靜脈泵注。

3.病情穩定後過渡到皮下注射胰島素。根據過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。