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專題教程：骨盆髖臼創傷的微創治療

06-10

魏均強

解放軍總醫院海南分院骨科，副主任醫師，醫學博士，師從著名創傷專家張伯勛教授。擅長： 四肢骨、脊柱、關節骨折等創傷的早期、晚期修復和微創治療，軍隊訓練傷和職業病的防治。在複雜骨盆和髖臼骨折、脊柱骨折、關節周圍骨折和骨幹骨折、跟腱斷裂等戰創傷的微創治療方面達到國內先進水平，在海南省內首次開展骨盆髖臼骨折、跟腱斷裂等多項微創治療技術；對多種骨折不癒合和延遲癒合的基礎研究和系統規範診治達到國內先進水平。

病例基本信息

男性患者，52歲；

主訴：摔傷致右腰、髖、肋部及臀部疼痛、活動受限8小時；

現病史：

  • 患者2017年9月17日意外從3米高處墜落，右側肢體先著地，患者當即感到右側腰、髖、肋部及臀部疼痛，無法起身及活動，無昏迷、噁心、嘔吐等其他伴隨癥狀

  • 被工友送至樂東縣第二人民醫院就診，當地建議到上級醫院行手術治療。速到我院急診科就診，行X線及CT檢查，結果提示：骨盆骨折、髖臼骨折、多發肋骨骨折及腰椎橫突骨折，急診收入院。

  • 受傷以來，精神、飲食、睡眠差，大便未解，留置尿管、尿袋內為血尿

  • 否認既往基礎疾病史

    • 查體：

  • 患者平車入院，無法站立及行走

  • 急性病容，表情淡漠，被動平卧位，神志尚清，查體欠合作

  • 體溫：36.8℃，脈搏：128次/分，呼吸：25次/分，血壓：118/61mmHg

  • 全身皮膚未見明顯破潰，雙下肢輕度腫脹，右側胸腰背部、髖部、臀部、會陰多處可見皮下瘀斑，多處壓痛、叩痛，骨盆分離、擠壓試驗陽性

  • 雙下肢活動尚可，肛周及右下肢感覺麻木，雙下肢足背動脈搏動良好

    • 術前X線（2017.09.17）

  • 骨盆正位

  • 骨盆入口位

  • 骨盆出口位

    • 術前骨盆CT三維重建（2017.09.17）

    術前腰骶椎CT三維重建（2017.09.17）

    術前肺部CT平掃（2017.09.17）

    其他輔助檢查（2017.09.17）

    心電圖：竇性心動過速 (心率：123次/分) 、心電圖不正常ST-T、ST：V4-V6導聯壓低0.05mV、 T：V4-V6導聯低平

    胸片：雙肺紋理增粗，右肺葉密度增高，建議胸部CT檢查

    床旁檢查：右腎周邊局部積液；肝周、脾周、肝腎間隙、腸管間隙積液；右側胸腔少量積液

    胸腹部CT檢查：1、腹水；右側側錐筋膜和腎周筋膜增厚，腹膜後積血可能；腹腔脂肪間隙模糊；請結合臨床；2、右側腰大肌異常改變，考慮挫裂傷可能；3、右側8-12肋骨、胸12-腰5椎體右側橫突、右側髂骨翼骨折，周圍軟組織腫脹；4、雙側胸腔積液，右側明顯

    化驗結果（2017.09.17）

  • 血常規：血紅蛋白64g/L，RBC 2.09，WBC 10.25，N 0.861

  • 血生化：ALT 22U/L，AST 51U/L，總蛋白37.2g/L，白蛋白19.2g/L，血鈣1.78mmol/L，Glu 10.04，肌酸激酶1660umol/L，肌酸激酶同工酶36.2U/L，CO2 14.9umol/L

  • 動脈血氣：PH 7.356，氧分壓114.9，CO2分壓26.3mmHg，實際碳酸氫根14.4mmol/L，剩餘鹼-10.1mmol/L

  • 炎症指標：CRP 1.26mg/dl，PCT2.760ng/dl，IL-6 269pg/ml

  • 凝血指標：D二聚體 150322ng/ml，INR 1.74，血漿纖維蛋白原0.78g/L

    • 術前管理

    骨今中外

    入院診斷

    1.重度失血性休克

    2.骨盆骨折，右側骶骨骨折

    3.右側髖臼骨折

    4.右側多發肋骨骨折，胸腔積液

    5.腰椎橫突骨折

    6.腹腔多發臟器損傷，血尿待查？

    風險評估和骨折分型

    術前管理和準備（2017.9.17—9.25）

  • 相關科室會診，排除胸腹腔內活動性出血及急診開腹探查指征，因患者凝血指標異常和出血傾向，考慮暫不適宜抗凝藥物預防，予以物理預防、動態監測凝血指標、及時複查下肢血管超聲

  • 一級護理、禁食水、腸外營養、持續低流量吸氧、霧化、床旁監測生命體征及血氧飽和度

  • 輸血、補液擴容

  • 補充人血白蛋白及纖維蛋白原

  • 持續右側股骨髁上骨牽引

  • 超聲引導下右側胸腔積液穿刺置管閉式引流

  • 胸帶外固定胸廓

  • 動態複查相關檢驗，請相關科室會診

  • 術前複查胸部、腹部CT及下肢血管超聲

    • 術前狀況（ 2017.09.25，Day 8）

  • 訴骨折部位疼痛較入院時稍緩解

  • 目前解大便正常，尿管已拔，小便尿色清亮、無明顯血色及血凝塊

  • 患者床旁監測生命體征： 血壓波動在113-122/69-74mmHg，體溫正常，脈搏：76-80次/分，呼吸：17-20次/分，血氧飽和度96-99%

  • 查體肛周及右下肢麻木較前緩解

  • 血常規：血紅蛋白88g/L，RBC 2.90，WBC 11.19，N 0.777

  • 血生化：ALT 18.7U/L，AST 17.8U/L，總蛋白65.7g/L，白蛋白 35.2g/L，血鈣2.09mmol/L，肌酸激酶 109umol/L，肌酸激酶同工酶11.0U/L

  • 凝血指標：D二聚體 11352ng/ml，INR 1.22，血漿纖維蛋白原5.30g/L.

  • 複查靜脈超聲：下肢靜脈超聲未見明顯異常；雙側髂靜脈超聲未見異常

    • 術前計劃

    計劃術式：X線監視下骶骨骨折經皮微創骶骨拉力釘內固定術+髂骨翼和髖臼骨折經皮微創空心螺釘內固定術（全麻）

    術中基本操作

    體位和手術切口

    手術關鍵步驟

    本患者操作要點

    單側骶髂螺釘

  • 骨盆側位

  • 骨盆入口位

  • 骨盆出口位

    • 髂骨翼螺釘

  • 髂骨斜位

  • 髂骨翼頂視位

    • LC-2螺釘

  • 淚滴位

  • 髂骨翼頂視位

  • 髂骨斜位

    • 術後情況

    術後複查影像（2017.9.28、10.05）

    術後CT影像（2017.10.05）

    術後治療和隨訪

  • 術後給予抗生素消炎、利伐沙班預防血栓、氟比洛芬酯和口服鎮痛藥物、營養支持等對症治療；

  • 複查影像資料結果回報後，囑患者適當功能鍛煉，可於病床上早期翻身、坐起等，兩周拆線後出院；

  • 門診定期複查，患者為骨盆環單側損傷，術後六周在助行器輔助下下地行走鍛煉，本例骨盆髖臼的微創手術以極小手術創傷，獲得了優良的治療效果！

  • 患者2隨訪（C2型）：骶骨螺釘+外固定架+小切口鋼板

  • 患者3隨訪（C2型） ：骶骨螺釘+恥骨支螺釘+小切口鋼板

  • 患者4隨訪（B2型）：經皮骶骨螺釘+INFIX前環內固定架

  • 患者5（骨盆LC-2損傷+髖臼）：經皮LC-2螺釘+前柱螺釘

  • 患者6（U型骨折脫位）：經皮骶髂貫穿螺釘

  • 患者7隨訪（C2型） ：經皮骶骨螺釘+前柱螺釘+外固定架


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