中華醫學會腸外腸內營養學分會等：維生素製劑臨床應用專家共識（2015）

維生素製劑臨床應用專家共識

中華醫學會腸外腸內營養學分會、北京醫學會腸外腸內營養學分會

自2006年以來，中華醫學會腸外腸內營養學分會先後制定和更新了《臨床診療指南：腸外腸內營養學分冊》、《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》、《中國新生兒營養支持臨床應用指南》、《老年患者腸外腸內營養支持中國專家共識》等，為臨床營養診療提供了指導性意見。為了指導臨床營養中維生素製劑的合理使用，推廣國際上臨床營養支持的新觀念，提高臨床醫師對患者維生素代謝狀況評估的認識及加強對防治維生素缺乏的了解，進一步推動我國維生素研究的開展，現由中華醫學會腸外腸內營養學分會及北京醫學會腸外腸內營養學分會部分專家討論制定本共識，共識內容尚待完善，請同道批評指正。

背景

一、定義

維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類低分子有機化合物，在體內不能合成或合成量極微，必須由食物供給。維生素既不構成機體的組成成分，也非供能物質，然而在孕育生命及生長發育、調節人體物質代謝、維持正常生理功能、防治疾病等方面卻發揮著極其重要的作用。維生素是結構上互不相關的一組有機化合物，按其溶解性質不同，可分為脂溶性維生素和水溶性維生素兩大類。脂溶性維生素包括維生素A、維生素D、維生素E、維生素K共4種；水溶性維生素包括維生素C、維生素B₁、維生素B₂、煙酸、維生素B₆、泛酸、葉酸、維生素B₁₂和生物素共9種。

二、維生素缺乏危險人群

一般來說，維生素缺乏危險包括偏食、快速減重、生長發育、妊娠、高齡等因攝食減少或機體生理狀況改變，導致的維生素攝入減少或需要量增加，各種臨床疾病導致的攝入量減少、吸收功能下降，嘔吐、腹瀉、腸瘺等造成的排出增加，應激、炎症反應、自由基生成增加等導致的消耗及需求增加。

多數水溶性維生素在近端空腸中吸收，脂溶性維生素則多在迴腸中段和末端吸收。因此，消化道潰瘍、短腸綜合征、炎性腸病、消化系統腫瘤、放射性腸炎、消化道瘺等患者常容易缺乏水溶性維生素。胰腺功能不全和膽汁丟失時脂肪吸收障礙，患者易發生脂溶性維生素缺乏。

接受大手術的患者圍手術期較長時間禁食（>5 d）或攝入不足，易發生水溶性維生素缺乏。

危重症患者的代謝變化使體內兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等內分泌激素大量合成和分泌，導致參與激素合成的維生素B₂、泛酸和維生素C大量消耗；氧化自由基會大量消耗抗氧化維生素，包括維生素E、維生素C、維生素A、煙酸、維生素B₂等。有研究結果表明，ICU患者普遍缺乏B族維生素和維生素D；同時凝血-纖溶系統的激發使合成凝血因子所需的維生素K大量消耗。

燒傷患者由於皮膚屏障功能被破壞，產生大量滲出液，急性應激、感染等高代謝狀態可導致維生素的消耗大大增加。

肝病患者因攝食減少、腸道吸收不良、肝臟貯備功能下降、合成分泌、代謝障礙和需要量增加等因素容易發生維生素缺乏。酒精性肝病患者常缺乏葉酸、維生素B₁、維生素B₆和維生素A。另外，肝病患者常伴有腹水或因使用利尿劑、合併糖尿病等原因導致排尿量增加，水溶性維生素嚴重丟失。

老年或慢性病住院患者常因合併高血壓、糖尿病等原因導致維生素消耗增加，或因合併用藥等減少維生素吸收等原因導致維生素缺乏。

三、維生素缺乏的臨床表現

明確維生素和微量元素缺乏或風險是進行營養評價所必需的一部分。在出現典型的維生素缺乏症所引起的臨床表現之前，維生素攝入不足或吸收障礙已經造成機體一系列不同程度的細胞代謝障礙及功能受損或疾病。首先是機體維生素儲備耗竭，隨之出現細胞生化功能紊亂，然後出現非特異性的功能損傷。短期的功能損傷包括認知能力下降，免疫功能下降；長期損傷包括自由基損傷，最後發生器質性病變，而表現出特徵性併發症；如果仍然無法糾正甚至導致過早死亡。維生素缺乏引起的臨床表現見表1。

四、維生素的推薦攝入量

膳食營養素參考攝入量（dietary reference intake，DRI）是為保證人體合理攝入營養素而設定的每日膳食營養素攝入量的一組參考值，主要包括四個指標：平均需要量（estimated average requirement，EAR）、推薦攝入量（recommended nutrients intake，RNI）、適宜攝入量（adequate intake，AI）、可耐受最高攝入量（tolerable upper intake level，UL）。EAR是根據人群研究的結果制定的，達到該劑量能夠滿足某一特定性別、年齡、生理狀況群體50%個體需要量的攝入水平，是制定RNI的基礎。RNI是個體營養素需要量的攝入水平，是在EAR的基礎上產生的，長期達到RNI水平可滿足機體對該營養素的需要，保持健康和維持組織中有適當的儲備。UL是每日平均攝入營養素的最高限量，對一般人群幾乎不引起不利於健康的作用，但攝入量超過UL時，損害健康的危險性隨之加大[具體可參見《中國居民膳食營養素參考攝入量速查手冊（2013版）》]。

五、維生素與營養支持

目前，營養支持的觀念已由滿足患者蛋白質、能量需求發展到滿足微量營養素（包括維生素和微量元素）在內的全方位人體需求。瑞典危重症專家Berger和Shenkin甚至指出，不添加微量營養素的營養支持不能稱之為營養支持治療。體內維生素的耗竭狀態（尤其是維生素B₁的缺乏）可引起再餵養綜合征、乳酸酸中毒、Wernicke腦病和Korsakoff綜合征等；維生素A、維生素C、維生素E等抗氧化維生素的補充可以改善患者的氧化應激狀態，改善患者預後；給予腹部手術後患者靜脈滴注多種維生素後，相比於對照組，可增加術後患者的總抗氧化應激能力，減輕全身炎症反應，促進傷口癒合。

全營養腸內營養製劑中通常包含符合RNI的多種維生素和微量元素，每日攝入2 000 ml可滿足每日營養素需要量。如果只能達到需要量的50%或更少，電解質、礦物質或微量營養素的攝入量相應減少因而不足。當胃腸道處於應激缺血狀態時對維生素等微營養素的吸收率很難保證，靜脈補充是可靠的方式。

維生素是臨床營養支持方案的重要組成部分，是機體有效利用葡萄糖、脂肪酸進行供能及蛋白質合成的基礎，腸外營養支持方案中應常規添加靜脈用多種維生素製劑。美國食品藥品監督管理局（food and drug administration，FDA）分別於1979年和2003年發表了關於成人腸外營養多種維生素日需要量推薦建議（表2）。腸外營養液中多種維生素的規範化配製指導原則見附錄。

證據

一、長期家庭腸外營養

1997年N Engl J Med報道1例短腸綜合征女性因其家庭腸外營養支持方案中未添加靜脈用多種維生素髮生Wernicke腦病，在恢復添加多種維生素並給予維生素B₁治療後神經功能恢復正常，精神狀態改善；2012年Perko等也報道5例因家庭腸外營養支持方案未添加靜脈用多種維生素而發生Wernicke腦病的病例。維生素缺乏還可導致其他代謝紊亂。1997年JAMA報道3例長期全腸外營養的患者因B族維生素缺乏出現乳酸酸中毒。1999年，Mayo Clinic報道1例腸外營養出現代謝性酸中毒的患者資料。因此，長期腸外營養必須添加多種維生素製劑，防止出現代謝障礙。

二、圍手術期腸外營養

圍手術期有營養風險或存在營養不良的患者，以及由於各種原因導致連續5～10 d以上無法經口攝食達到營養需要量的患者，應給予腸外營養支持。對於中、重度營養不良患者術前應給予7～10 d營養支持。臨床推薦使用"全合一"（All-In-One，AIO）腸外營養模式，維生素和微量元素是"全合一"腸外營養處方的必需組成部分。圍手術期腸外營養支持方案應添加常規劑量的靜脈用多種維生素。對術後不能恢復EN，使用全部或部分PN的患者，需要每日補充各種維生素和微量元素。尤其應注意老年圍手術期患者的維生素和微量元素的補充。並非所有市售的維生素產品均適用於腸外營養。目前，我國用於腸外營養溶液的維生素製劑的各成分含量參照FDA（表2）。對於有酗酒史、長期攝入不足、嚴重嘔吐、重度營養不良的圍手術期患者制定的營養方案中維生素應按照2倍於常規劑量補充，並給予靜脈或口服維生素B₁，以預防Wernicke腦病和再餵養綜合征的發生（見後文）。

三、危重症

嚴重營養不良、燒傷、外科手術及膿毒血症或嚴重創傷均會導致維生素需求增加。隨著嘔吐、腹瀉、消化道瘺、胃腸減壓丟失和傷口滲出，維生素會大量流失。重度炎性反應時，各種維生素的血清水平也呈下降趨勢，術後患者的血清維生素A、C和E水平下降。腸內營養或腸外營養支持一旦開始實施，危重症患者均應補充微量營養素。通過研究表明，額外補充適當劑量的維生素A（1 000 U/d）、維生素E（50～60 U/d）、維生素C（500 mg/d），將使危重症患者受益，但尚需多中心、大規模臨床研究證實。

一項納入了21項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究的薈萃分析結果顯示，抗氧化微營養素（抗氧化維生素和微量元素）明顯降低重症患者總死亡率和感染併發症發生率，有降低機械通氣時間的趨勢，對ICU時間、住院時間無明顯影響。適當補充微量營養素可能會提高危重患者的臨床療效。2009年，JPEN發表成人營養療法中微營養素的補充實踐參考，對危重症患者的維生素建議見表3。

維生素D與危重症是當前研究的熱點。維生素D水平是ICU患者死亡的獨立危險因素，並與疾病嚴重程度和預後明顯相關，ICU患者維生素D不足或缺乏的發生率高達74%～98.8%。FDA發表的腸外多種維生素製劑的聲明推薦每日維生素D攝入量是參照健康人群膳食推薦攝入量（400 U）兼顧腸外吸收率而制定為200 U；然而，有研究發現TPN中添加300 U維生素D治療4周後，患者維生素D水平仍比基礎水平低36%，可見目前推薦劑量並不充分。2011年，美國內分泌學會指南推薦的成人維生素D每日攝入量至少600 U，而>70歲人群至少800 U。對於維生素D缺乏高風險患者的推薦建議是每日攝入量1 500～2 000 U。雖然目前沒有針對危重患者的具體指導意見，但可以借鑒參考該指南。

四、燒傷

燒傷後由於創面丟失和滲出等原因，在丟失大量液體的同時也伴有大量微量元素丟失，表現為血漿濃度降低且持續較長時間。同時由於燒傷患者的高代謝和高氧化應激狀態，機體對維生素和微量元素的需求量增加。因此，應根據滲出丟失量和正常人體需要量儘早補充維生素和微量元素，甚至燒傷後最初幾個小時即可開始。

2013年，歐洲腸外腸內營養學會提出無論是成人或兒童燒傷患者均應補充鋅、銅、硒、維生素B₁、C、D、E。臨床已開展了針對中、重度燒傷患者的維生素B、C、D、E研究。研究發現當給予兒童、成人燒傷患者1.5～3.0倍日推薦攝入劑量的維生素C、E時，燒傷患者的氧化應激反應降低、傷口癒合率升高。研究發現，儘管已經證明嚴重燒傷患者維生素D是缺乏的，並且是日後發生骨質疏鬆症的成因之一，然而關於維生素D攝入量的研究結果並不清晰，400 U（腸內或口服）維生素D₂不能改善骨密度。維生素C的需求量在整個急性期內應有所提高（0.5～1.0 g/d）。額外的維生素B₁的攝入能保證乳酸和丙酮酸的代謝正常。

五、肝病

肝病患者必須全面補充脂溶性維生素、B族維生素、維生素C及微量元素，對有出血傾向和凝血缺陷者應補充維生素K。

ESPEN指南中針對酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、急性肝功能衰竭及肝移植患者提出在營養治療伊始即應每日給予維生素和微量元素以滿足每日所需。國內研究結果顯示，使用利尿劑的肝硬化患者隨著尿量增加，維生素丟失增加，更易發生水溶性維生素的缺乏，應加強水溶性維生素的補充。中華醫學會腸外腸內營養學分會制定的指南推薦肝病患者經口及腸內營養難以達到營養攝入目標時，應給予腸外營養補充，維生素和微量元素必須每日補充。目前缺乏關於肝移植後對維生素和礦物質的需求量的研究報告，建議補充基礎量的複合維生素和礦物質。

六、再餵養綜合征與重度營養風險

再餵養綜合征是臨床營養治療的較常見併發症，重度營養不良的癌症患者腸內營養支持較腸外營養支持發生再餵養綜合征的概率更高（37.5%比18.5%）。目前我國尚缺乏此類的研究，近10年來我國文獻發表的再餵養綜合征病例共54例，分別見於危重症患者、腸瘺患者、老年營養不良患者。

Eur J Clin Nutr發表指南提出預防和治療的關鍵是鑒別出再餵養綜合征的高危人群，針對有再餵養綜合徵發生風險的患者，在開始營養治療之前，應檢查電解質水平，糾正電解質紊亂，經驗性補充鉀、磷、鎂和多種維生素，營養治療開始前至少30 min靜脈注射維生素B₁200～300 mg，營養治療1～3 d每日靜脈注射或口服維生素B₁200～300 mg；營養治療全程應按照2倍DRI補充多種維生素。

重度營養風險人群在開始營養支持之前，應立即經驗性補充多種維生素和電解質，以防止再餵養綜合徵發生，對因嘔吐、腹瀉、消化道瘺、創傷、引流、燒傷和急性呼吸窘迫綜合征等病理情況，容易大量丟失維生素而導致機體需求量增加，當腸內營養不能滿足需要時，需及時經靜脈補充多種維生素。

七、炎性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）

IBD由於攝入減少、消化吸收不良、丟失增加、合併用藥等各種原因，常伴有營養不良和多種維生素的缺乏。末端迴腸病變或切除和接受柳氮磺砒啶（可抑制維生素B12及葉酸吸收）治療的IBD患者易缺乏維生素B₁₂和葉酸；克羅恩病（Crohn disease，CD）患者血清中維生素B₁、B₂、B₆、A、D、E、K水平低於健康人。據文獻顯示，CD患者維生素B₁₂缺乏率可高達48%，葉酸缺乏率可達54%，急性期時維生素D缺乏率可高達75%。潰瘍性結腸炎患者（UC）葉酸缺乏率可達36%。2013年，中華醫學會分別制定了IBD防治共識和營養治療共識，建議給IBD患者攝入高於推薦攝入量1～5倍的治療劑量的多種維生素和礦物質；IBD患者實施腸內營養時應補充維生素和微量元素，彌補攝入不足。

八、兒科

新生兒和兒科患者均因營養狀況、伴隨疾病、生長階段的不同而產生不同的營養需求，腸外營養時維生素的補充劑量與成人有很大差別。《中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南》和《中國新生兒營養支持臨床應用指南》推薦在新生兒和兒科患者進行腸外營養支持時，應同時補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素，其中必須同時補充含有維生素K的專用型多種維生素製劑（表4）。

九、妊娠劇吐

妊娠劇吐的治療中維生素B6最為常用，口服每6～8小時一次，每次25 mg，最大劑量每日200 mg。同時為預防Wernicke腦病，應補充維生素B₁，建議每日口服維生素B₁50 mg，若患者不耐受口服藥物，改為每日靜脈滴注100 mg。在使用全腸外營養的妊娠劇吐患者中，其營養治療方案中應包括靜脈用多種維生素和微量元素，同時也應注意補充維生素B1以預防再餵養綜合征和Wernicke腦病（見前）。

十、減重手術

超重和肥胖患者常伴有多種維生素和礦物質缺乏，如無糖尿病、血壓正常的成年肥胖患者血清維生素E濃度較正常體重者顯著降低；肥胖者血清β-胡蘿蔔素水平低於正常體重者；15.5%～29.0%的肥胖患者存在維生素B1缺乏；肥胖者維生素B₆、C均較體重正常者明顯降低；病態肥胖症患者（體重指數≥40 kg/m²）常伴有維生素D缺乏；肥胖患者維生素B₁₂缺乏風險增加，是正常體重者的4.3倍。

有袖狀胃切除術、胃旁路術或膽胰曠置術、十二指腸轉流手術史的患者，其維生素缺乏風險均有所增加。重度肥胖患者在減肥手術前可能伴有微量營養素缺乏，主要有α-胡蘿蔔素、β-胡蘿蔔素、鐵、硒、維生素A、D、B₆、B₁₂和葉酸。目前已有21項觀察性研究和2項RCT研究分析了手術前後微營養素的變化，發現術後患者的鐵、銅、鋅、硒、維生素B₁、葉酸、維生素B₁₂、維生素D缺乏風險高於術前。ASPEN推薦，應評估有上述限制性減重手術史的急診住院患者的鐵、銅、鋅、硒、維生素B₁、葉酸、維生素B₁₂、維生素D的缺乏狀況並予以糾正。所有有限制性減重手術（袖狀胃切除術、Roux-en-Y胃旁路術或膽胰曠置術等）病史的患者，每日需攝入2倍推薦劑量的多種維生素和礦物質。維生素D每日推薦攝入不少於3 000 U以保證血清中25-羥基維生素D >30 μg/L；每日攝入銅2 mg，鐵45～60 mg，補充維生素B₁₂以維持正常的血清水平。除實施膽胰曠置術的患者之外，所有患者應攝入1 200～1 500 mg的檸檬酸鈣。應每年測定葉酸、鐵、25-羥基維生素D的水平。當患者出現特異性的臨床表現提示缺乏時，應監測銅、鋅、硒、維生素B₁的水平。

附錄：腸外營養液中多種維生素規範化配製指導原則

腸外營養液配方中不同藥物製劑之間存在配伍禁忌及穩定性的影響，混合順序不當會出現渾濁、沉澱、變色、乳析、凝聚等現象。如維生素C在腸外營養液成分中極易氧化降解，維生素B₁被還原，光照可以加速維生素A、D₂、K₁、B₂、B₆、B₁、葉酸的降解等。

為了更合理地使用注射用多種維生素，特制訂本配製指導原則。

一、注射用水溶性維生素配製

注射用複合水溶性維生素是能在水中溶解的一組維生素，包括維生素C（抗壞血酸）、維生素B₁（硫胺素）、維生素B₂（核黃素）、維生素B₆（吡哆醇、吡哆醛、吡哆胺）、維生素B₁₂（鈷胺素）、PP（煙酸、煙醯胺）、葉酸、泛酸、生物素、膽鹼共10種。

推薦意見：

在無菌條件下，在可配伍性得到保證時，可用10 ml下列溶液加以溶解，邊加邊搖勻。

（1）脂溶性維生素注射液；（2）脂肪乳注射液；（3）注射用水；（4）無電解質的葡萄糖注射液。

用（1）或（2）配製的混合液需加至脂肪乳注射液後再經靜脈滴注。用（3）配製的混合液可加至脂肪乳注射液中也可加至葡萄糖注射液中再經靜脈滴注。用（4）配製的混合液可加至葡萄糖注射液中再經靜脈滴注。用以上方法溶解後的混合液均可加至腸外營養液袋中再經靜脈滴注。

用法用量：

通常成人和體重10 kg以上兒童，每日1瓶；新生兒及體重<10>^-1·d^-1。靜脈滴注。

注意事項：

溶解後應在無菌條件下立即加入輸液中，並在24 h內用完，並注意避光。

保存條件：

遮光，不超過25 ℃（請參照具體製劑，有些為8～10 ℃，有些為不超過15 ℃）。

二、注射用脂溶性維生素配製

注射用複合脂溶性維生素是只能在脂肪乳劑中使用的一組維生素，包括維生素A（視黃醇）、維生素D（鈣化醇）、維生素E（生育酚）、維生素K（葉綠醌）。

推薦意見：

在無菌條件下，在可配伍性得到保證時：

1．直接加入脂肪乳注射液中（10 ml的注射用脂溶性維生素至少加入至100 ml的脂肪乳注射液中）。

2．將脂溶性維生素加入至水溶性維生素，溶解後再加入脂肪乳注射液中。

將配製好的上述溶液單獨靜脈滴注，或加入至腸外營養液袋中經靜脈滴注。

備註：市場上脂溶性維生素注射液（Ⅰ）供11歲以下兒童使用，脂溶性維生素注射液（Ⅱ）供成人和11歲以上兒童使用。

用法用量：

通常成人和11歲以上兒童1日1支，靜脈滴注。

注意事項：

必須稀釋後靜脈滴注，用前1 h配製，應在無菌條件下立即加入輸液中，並在24 h內用完，注意避光。

本品含維生素K₁，可與香豆素類抗凝血葯發生相互作用，不宜合用。

保存條件：

遮光，冷處（2～10 ℃）保存（請參照具體製劑，某些需不超過20 ℃保存）。

三、注射用12種複合維生素配製

注射用12種複合維生素含有9種水溶性維生素（維生素B₁、B₂、B₅、B₆、B₁₂、維生素C、煙醯胺、生物素、葉酸）和3種脂溶性維生素（維生素A、D、E）的複合維生素製劑，是採用一種專利的穩定的複合維生素組合物工藝技術，在同一瓶中穩定性較好。

推薦意見：

在無菌條件下，在可配伍性得到保證時，用5～10 ml下列溶液加以溶解。

（1）脂肪乳注射液；（2）無電解質的葡萄糖注射液；（3）0.9%氯化鈉注射液。

將配製好的上述溶液單獨靜脈滴注，或加入至腸外營養液袋中經靜脈滴注。

備註：注射用12種複合維生素可供成人和11歲以上的兒童補充維生素使用。

用法用量：

通常成人和11歲以上兒童1日1支，靜脈緩慢注射或輸注。

注意事項：

溶解後，25 ℃時24 h內穩定，但建議立即使用（或在2～8 ℃儲存不超過24 h）。

本品不含維生素K，如有需要應單獨補充。

保存條件：

遮光，25 ℃以下保存（請參照具體製劑）。

參與共識編寫及討論的專家（按姓氏筆畫排序）：於健春（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、于波（北京軍區總醫院）、馬良坤（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、韋軍民（衛生部北京醫院）、王新穎（南京軍區南京總醫院）、王化虹（北京大學附屬第一醫院）、王鳳安（河北醫科大學第二醫院）、田偉軍（天津醫科大學總醫院）、劉燕萍（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、陳偉（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、朱明煒（衛生部北京醫院）、李元新（解放軍第三九醫院）、陳蓮珍（中國醫學科學院腫瘤醫院）、遲強（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、孟慶華（首都醫科大學附屬北京佑安醫院）、吳國豪（復旦大學附屬中山醫院）、郎韌（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、所劍（吉林大學第一醫院）、趙彬（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、梁斌（北京大學附屬第一醫院）、錢素雲（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、康維明（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、梅丹（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、彭斌（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院）、韓春茂（浙江大學醫學院附屬第二醫院）

執筆專家：於健春、陳偉、韋軍民、王新穎、康維明、王化虹、馬良坤、陳蓮珍、梅丹、趙彬、孟慶華

志謝　李素敏、孫臏、張曉松及京衛信康研究所在前期文獻收集過程中所做的工作

參考文獻（略）

來源：

轉自：http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MzAwOTk2NQ==&mid=217483738&idx=1&sn=0ec18cc9379aa2d279e25f95add578e2&3rd=MzA3MDU4NTYzMw==&scene=6#rd