動態血壓監測在高血壓個體化臨床診治體系中的應用

06-10

　　在高血壓臨床診治流程中動態血壓監測（ABPM）主要用於高血壓患者血壓的評估和管理，目前已成為我科高血壓診斷、評價降壓療效和預後的重要手段之一。應用ABPM有助於我們在臨床更好地做到以下診療的分析及實施。

　　一、提高診斷、評估高血壓的水平

　　西班牙高血壓協會在2004年進行了一項大型的「西班牙高血壓學會動態血壓登記研究」，其中ABPM的應用價值給了我們很好的啟示。該研究共納入了10萬餘例進行ABPM的患者，通過對比ABPM與診室測量血壓的結果發現，單純採用診室血壓管理高血壓患者既可能低估血壓控制情況，也可能高估血壓控制情況。這不僅造成大量醫療資源的浪費，而且嚴重不利於患者健康。如果僅根據診室血壓是否低於140/90mmHg判斷血壓達標情況，則高血壓的控制率不到50％，但如果採用24小時平均動態血壓小於130/80mmHg作為判斷達標的標準，高血壓控制率上升至80％。通過進行24小時ABPM，可以有助診斷出「白大衣性高血壓」、「隱匿性高血壓」、「單純夜間高血壓」、「晨起高血壓」以及「工作場所高血壓」等各種類型的高血壓。我們曾對1070例高血壓患者行ABPM檢查的病例分析發現，非杓型血壓患者中有糖耐量異常者佔53.2％，夜間睡眠呼吸暫停者佔44.5％；夜間睡眠呼吸暫停者中收縮壓呈非杓型者佔71.7％，舒張壓呈非杓型者佔56.8％；並觀察到ABPM中夜間血壓的下降率與高血壓伴微量白蛋白尿的關係與ABPM的平均血壓、診室血壓、中心動脈壓、PWV等相比也最為密切。因此，監測夜間血壓比日間覺醒血壓在預測臨床預後方面更為重要，尤其是夜間血壓不降及非杓型血壓患者均應注意排查有無夜間睡眠呼吸暫停、糖尿病、尿微量白蛋白尿，並應嚴格評估其靶器官的損傷程度。因此，診斷高血壓、區分高血壓各種分型及了解其伴發病、合併症均需要更加廣泛地依靠ABPM。

　　動態血壓監測24小時內數十次動態血壓的測量結果，不僅可以更準確地評估一個高血壓患者的血壓水平，還可明確血壓的晝夜變化特徵及血壓的變異性，更全面地評估心血管風險，包括動脈硬化情況。目前有學者提出「動態的動脈硬化指數」，是指利用24小時動態監測數據，計算收縮壓與舒張壓之間的關係，可以獨立預測腦卒中事件的發生與死亡，這對高血壓患者腦卒中的預防顯得尤其重要。因此，我科將ABPM作為高血壓診治路徑的必選監測項目，約99％的患者均能接受此項檢查，除非有監測ABPM禁忌證，如患有血管疾病、血液病特別是疑是凝血或出血系統疾病、皮膚病、急性傳染病及發熱患者，暫時不宜行ABPM檢查的患者；極少數患者有因睡眠障礙不願意接受；對於新發高血壓患者，血壓不易控制達標的患者，頑固性高血壓、伴有糖尿病、腦卒中、睡眠呼吸暫停綜合征及老年易出現血壓波動者我科均要求進行24小時ABPM，部分患者還需延長至48小時監測以便更準確地判斷患者血壓的整體狀況，綜合評價患者病情。

　　二、進行ABPM，有助於推進高血壓治療的個體化

　　降壓藥物對晝夜血壓變異的影響不同，取決於藥物作用的持續時間、作用機制、劑量、次數和患者情況。目前ABPM已成為FDA強制性檢測降壓藥物手段之一，對於口服降壓藥物的高血壓患者，能否保證24小時平穩降壓，不能單純靠診室血壓來確定，ABPM提供了能定時觀察晝夜血壓變化的手段，並能更好地反映患者的血壓控制情況。在2011年的英國高血壓指南中對需用ABPM評估降壓效果的患者，如存在白大衣效應者，也提出了降壓治療目標值為：覺醒時血壓＜130/80mmHg（年齡＜80歲）或＜145/85mmHg（年齡≥80歲）。ABPM是睡眠過程中測量夜間血壓的唯一方法，而夜間血壓與睡眠血壓事實上也不完全一致，在24小時的血壓監測中，夜間血壓負荷有著更高的評價意義，夜間血壓升高或不下降，對腦血管損傷及左心室肥厚等的影響較白天血壓水平更大；夜間血壓不降者即使24小時ABPM波動在正常血壓水平（＜130/80mmHg），但夜間和白天的收縮壓／舒張壓比值每增加5％，則心血管死亡的危險性上升20％。與診室血壓相比較，ABPM在指導和評價高血壓患者降壓治療中有著重要的臨床價值，可根據患者24小時動態血壓的峰谷時間、平滑指數、血壓負荷及晝夜節律等指標，選擇合適的藥物、適當的服藥時間而進行個體化治療。

　　我科在高血壓診療流程中，將動態血壓監測作必選基本檢查，在完善了相關生化，心、腎及血管等檢查後，對患者進行危險因素及靶器損害程度評估後，結合ABPM提示的血壓晝夜節律，血壓波動的時間節點制定服藥時間，如：ABPM提示血壓在20點晚飯後易出現波動，夜間血壓下降率僅為白日的8％，心率夜間平均88次／分，而排除了睡眠呼吸障礙等因素，則服藥時間可定為下午18點，考慮有RASS及交感神經激活等機制的參與，選用RASS阻斷劑。而對一些特殊患者如頑固性高血壓，血壓始終易波動，控制不穩定等患者，則實施48小時ABPM，長時監測血壓以獲得更貼近患者真實血壓晝夜節律及變異特點。我科對出院患者實施家庭自測血壓監測，分別在出院兩周、一月、三月電話或門診隨訪，對血壓控制不達標者六個月後複診ABPM，了解用藥後血壓動態狀況。值得注意的是，在降壓治療過程中，許多患者因為使用短效降壓藥物，往往只在診室測量血壓時血壓似乎控制了，但其夜間血壓、晨峰血壓可能並未完全控制，特別是合併自主神經功能失調或存在阻塞性通氣功能障礙患者，夜間血壓不降者即使24小時ABPM波動在正常血壓水平，但夜間和白天的收縮壓／舒張壓比值如每增加5％，則心血管死亡的危險上升20％，因此通過動態血壓監測，有助發現診室血壓達標（140/90mmHg），對夜間血壓未達標者，制定出合理的降壓方案，能有效預防或延緩高血壓伴發心、腦、腎等靶器官的損害。

　　對老年高血壓患者開展24小時的ABPM有著更為重要的藥物治療學的監護作用。隨著年齡的增加，動脈順應性的減低，僵硬度的增加，血壓變化大，易發生體位性低血壓，診室血壓與動態血壓的差別也越加明顯。通過ABPM評估服藥時間，制定合理的治療方案，針對性選擇降壓藥物，監測用藥反應，預測藥物不良事件及過度降壓的發生有著重要的治療指導意義。ABPM可很好地顯示高血壓治療是否超過了血壓的安全範圍，特別在直立、運動或休息時是否過度降壓。而對於頑固性高血壓患者，更提倡進行24小時或48小時ABPM，根據每個患者的血壓晝夜節律特點，靶器官受損狀況，綜合評估患者的情況，結合藥物的葯代動力學，時間治療學，合理的選擇藥物的劑量、品種及服藥時間，做到科學的藥物個體化治療。

　　三、總結

　　ABPM的優勢是可獲知更多的血壓數據，能實際反映血壓在全天內的變化規律。以往，臨床醫師更關注血壓水平而不是血壓節律，因此，ABPM將帶給醫生全新的高血壓診斷和治療模式。2011澳大利亞動態血壓監測專家共識提出了動態血壓監測的降壓治療靶目標及高血壓分級標準，進一步規範了動態血壓監測的臨床應用。隨著全球大規模多中心24小時動態血壓登記研究結果的不斷公布，相信動態血壓必將成為高血壓患者新的觀察指標和新的治療靶點。未來將依託ABPM設計前瞻性研究探討血壓節律的恢復和預後的轉歸以及藥物和給藥方法對恢復夜間高血壓患者異常晝夜節律的影響，最大限度地減少靶器官損害和心血管事件；但也應注意到ABPM可能會因干擾睡眠，對部分患者的血壓水平及晝夜節律有所影響，特別是袖帶充氣可能影響患者的睡眠時間及質量，不能真實顯示血壓的節律及變異，監測的血壓數值及變異可能存在一定偽差，應結合家庭血壓及診室血壓全面綜合分析，更為準確地評價患者的血壓整體狀況；如患者有焦慮症、抑鬱症或其他心身因素，在未控制好原發病的情況下也不適宜行此檢查；部分心律失常患者如心房纖顫，其測量的血壓值可能也有一定的誤差，在分析中應結合患者心臟及綜合情況。

　　隨著高血壓患者不斷地增加，高血壓的防治已成為一項嚴峻的挑戰，相信更規範、充分、合理及科學地使用ABPM，將為有效提高高血壓的診治水平，為臨床診療方案提供科學的依據，也為更廣泛地推進高血壓個體化治療起到積極的作用。來源：《門診》雜誌