指南3 | 膝關節炎手術治療的38條AAOS建議，很全很實用

NO. 41望遠鏡可以望見遠的目標，卻不能代替你走半步。

背景

美國骨科醫師學會（AAOS）在對大量基於循證醫學的文獻進行整理分析後，推出了《AAOS關於膝關節骨性關節炎手術治療的循證臨床實踐指南》，該指南於2016年4月發表於JBJS(Am.)雜誌，並獲北美關節鏡學會（AANA）和軍事矯形外科學會（SOMOS）等多個學會的支持。

本指南一共38條推薦，強烈推薦14條、中等推薦14條，有限推薦10條。內容涵蓋：關節炎手術治療危險因素、術前、術後康復鍛煉策略、關節置換方案、減少圍手術期相關併發症的措施等等方面。

4個焦點

在這38條推薦中，我覺得以下4個方面比較有意思，需要和各位同道一起重點複習一下。

1.止血帶

TKA術中是否使用止血帶似乎存在較多爭議。使用止血帶的好處在於可以保持術野清晰、減少失血；但是不良後果有增加術後疼痛、增加血栓風險。在AAOS指南里關於止血帶的2條意見分別是：TKA 術中使用止血帶會增加術後短期疼痛發生風險（強烈推薦）。TKA 術中使用止血帶可以減少手術中失血量（中等推薦）。

2.髕骨置換

關於髕骨置換，在國內的學術會議上專家們的觀點和操作方式是不進行髕骨置換，但對髕骨進行清理骨贅和去神經化操作。在AAOS的指南里，髕骨置換的意見有2條。分別是：TKA 術中是否進行髕骨表面置換並不會影響膝關節的疼痛或功能（強烈推薦）。與TKA術中不進行髕骨置換相比，TKA術中行髕骨置換可以減少手術5年後的累積性再手術次數（中等推薦）。

3. 引流

在TKA術後放置引流方面，比較保守和穩妥的做法是留置引流，在留置引流方式方面，又有持續引流和夾閉一段時間後再開放引流等等不同。放置引流的主要顧慮在於擔心關節腔積血，造成局部血腫、感染等。但是AAOS指南里以強烈推薦的強度建議TKA術後無需放置引流，因為在術後併發症發生率方面，放置或不放置並沒有顯著差異。

4.持續被動活動訓練（CPM 機訓練）

在很長一段時間裡，CPM機訓練是骨科術後功能康復的重要利器。膝關節置換術後的CPM機訓練幾乎成為標配，早點進行鍛煉也許關節功能恢復就更好，或許也能減少下肢靜脈血栓的發生風險。但是在AAOS指南中認為TKA 術後使用 CPM 機並不能改善患者的療效（強烈推薦）。

關於上述這4個方面，您的觀點是什麼樣呢？歡迎留言交流。

指南內容 38條

強烈推薦 14條

1.BMI作為危險因素

肥胖患者TKA 術後功能改善程度較差。

2.關節周圍局部浸潤麻醉

TKA 術後進行關節周圍的局部浸潤麻醉可以改善術後疼痛，並減少阿片類藥物使用。

3.周圍神經阻滯

TKA 術後進行周圍神經阻滯可以改善術後膝關節疼痛和減少阿片類藥物使用。

4.止血帶：術後疼痛

TKA 術中使用止血帶會增加術後短期疼痛發生風險。

5.氨甲環酸

對無氨甲環酸使用禁忌證的患者，TKA 術前或術中使用氨甲環酸可以有效的減少術後出血，並降低術後患者的輸血率。

6.前交叉韌帶保留型關節置換術

後方穩定型假體和保留後交叉韌帶型的假體在臨床功能預後或併發症方面並無顯著差異。

7.聚乙烯脛骨平台假體

全聚乙烯或組配式脛骨平台假體在 TKA 術後功能上並無差異。

8.髕骨置換：疼痛和功能

TKA 術中是否進行髕骨表面置換並不會影響膝關節的疼痛或功能。

9.骨水泥型脛骨假體和非骨水泥型脛骨假體

骨水泥或非骨水泥型脛骨假體並不影響 TKA 術後的功能、併發症率和再手術率。

10.術中導航

TKA 術中無需使用導航。是否使用導航並不影響 TKA 術後併發症和功能預後。

11.患者定製假體：疼痛和功能

TKA 術中無需使用患者定製的膝關節假體。和傳統假體相比，這類個人定製假體並不能改善膝關節假體的疼痛和功能。

12.引流

TKA 術後無需放置引流管。因在術後併發症發生率方面，放置或不放置並沒有顯著差異。

13.持續被動活動訓練（CPM 機訓練）

TKA 術後使用 CPM 機並不能改善患者的療效。

14.術後活動：住院時間

TKA 術後早期（術後當天）即開始康復鍛煉可以有效縮短住院時間。

中等推薦 14條

15.糖尿病作為危險因素

糖尿病患者行 TKA ，術後發生併發症危險性增高。

16.慢性膝關節疼痛作為危險因素

患有膝關節慢性疼痛的患者 TKA 術後功能改善程度較差。

17.延遲進行 TKA

對具備膝關節置換指征的患者，延遲 8 個月進行 TKA 並不會降低膝關節置換的效果。

18.椎管內麻醉

在進行 TKA 手術時施行椎管內麻醉可以改善圍手術期預後並降低併發症發生率。

19.止血帶：減少失血

TKA 術中使用止血帶可以減少手術中失血量。

20.髕骨置換：再手術率

與TKA術中不進行髕骨置換相比，TKA術中行髕骨置換可以減少手術5年後的累積性再手術次數。

21.骨水泥型脛骨+股骨假體和非骨水泥型脛骨+股骨假體

骨水泥型脛骨+股骨假體和非骨水泥型脛骨+股骨假體並不影響 TKA 術後的併發症率和再手術率。

22.全骨水泥固定假體和雜交假體（股骨側非骨水泥型假體）

全骨水泥固定假體和雜交技術固定假體在膝關節置換術後功能，併發症率和再手術率上無顯著差異。

23.單間室膝關節置換（UKA）：翻修

對內側間室骨關節炎的患者，和單間室膝關節置換相比，TKA 可以降低術後翻修率。

24.單間室膝關節置換（UKA）和截骨術

UKA 或脛骨近端外翻截骨在治療膝關節內側間室骨關節炎方面效果基本相似。

25.患者定製假體：輸血和併發症

和傳統假體相比，TKA 術中患者專門定製的膝關節假體不能改善術後輸血率和併發症發生率。

26.冷凍低溫設備

TKA 術後使用冷凍低溫療法並不會改善功能預後。

27.術後活動：疼痛和功能

和術後第一天開始鍛煉相比，TKA 術後早期（術後當天）即開始康復鍛煉可以更有效的降低疼痛，並改善術後功能。

28.術後早期在監督下的體育鍛煉計劃：功能

有中等強度的證據支持 TKA 術後 2 月內在康復醫師監督指導下進行康復鍛煉可以有效的改善功能預後。

有限推薦 10條

29.抑鬱症/焦慮症作為危險因素

抑鬱症或/和焦慮症的患者 TKA 術後功能改善程度較差。

30.肝硬化/丙肝作為危險因素

肝硬化或丙肝的患者 TKA 術後出現併發症的危險性增高。

31.術前物理康復訓練

在 TKA 術前進行康復訓練可以改善術後的疼痛和關節功能。

32.止血帶：術後功能

TKA 術中使用止血帶會降低術後短期內膝關節的功能。

33.抗生素骨水泥

不支持在初次 TKA 術中使用抗生素骨水泥。

34.非骨水泥固定假體和混合假體（股骨側非骨水泥型假體）

非骨水泥固定的假體和混合技術固定的假體在膝關節置換術後功能，併發症率和再手術率上無顯著差異。

35.雙側 TKA

對年齡小於 70 歲，ASA 評分 1~2 分的患者行同期雙側 TKA 術並不增加併發症發生率。

36.單間室膝關節置換（UKA）：深靜脈血栓，關節僵硬麻醉下松解

單間室置換（UKA）治療膝關節內側間室骨關節炎較 TKA 可以降低深靜脈發生率和術後需要麻醉下進行關節僵硬松解的風險。

37.術後早期在監督下的體育鍛煉計劃：疼痛

TKA 術後 2 月內在康復醫師監督指導下進行康復鍛煉可以改善術後膝關節疼痛。

38.術後晚期在監督下的體育鍛煉計劃：功能

TKA 置換術後較晚階段，部分患者進行強化監督指導康復鍛煉可以改善功能預後。