B 超在輔助生育技術中的主要應用(下)

4B超在輔助生殖相關手術中的應用　　4.1卵巢相關手術　　4.1.1 B超引導下經陰道穹窿卵巢穿刺取卵術在IVF-ET中, 取卵是關鍵問題。從最初的開腹取卵到切開子宮直腸陷凹取卵和腹腔鏡取卵, 取卵方法經歷了一系列變化。由於腹腔鏡操作複雜, 價格昂貴, 同時高濃度的CO2 是否影響卵子的存活力尚不確定, 因此, 經腹腔鏡取卵已明顯減少。B 超引導下經陰道穹窿穿刺取卵術的穿卵成功率高, 併發症相對少, 卵子回收率相對較高,並且操作簡單、超聲圖像清晰、手術時間短、費用低, 現已成為實施IVF-ET的首選取卵方法[29]。　　4.1.2 經陰道超聲未成熟卵泡穿刺術治療多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)據報道[30], 在無排卵性不孕症中, PCOS 約佔75%。PCOS是一種集合了多病因、累及多系統的慢性內分泌紊亂性疾病, 其病因尚未完全闡明, 臨床表現高度多樣,如月經不規律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素、囊狀卵泡、胰島素抵抗和不孕等, 其診斷標準尚未完全統一。　　目前, 已有研究表明[31,32],超聲下經陰道未成熟卵泡穿刺術(transvaginalimmaturefollicleaspiration, TV-IMFA)聯合促排卵治療能改善PCOS 患者內分泌狀況及對促排卵藥物的反應性, 增加難治性PCOS的排卵和受孕機會並防止卵巢過度刺激的發生。有學者總結TV-IMFA治療PCOS的主要機製為[31,33]:①卵泡抽吸將未排卵卵泡內的卵泡液吸出, 可減少或消除原卵泡中高雄激素水平對卵巢功能的影響; ② 破壞了卵泡膜和間質細胞, 使雄激素合成降低, 使雄烯二酮轉化為雌酮的量減少, 解除對FSH的負反饋抑制; ③使卵巢白膜形成多處穿刺孔, 減小排卵阻力。結合TV-IMFA技術經陰道穿刺, 手術本身創傷小, 風險小, 對卵巢幾乎沒有大的損傷, 術後不易造成盆腔粘連等優點, 故TV-IMFA方法為難治性PCOS 患者的治療提供了新的思路和途徑[33]。　　4.1.3 B超引導下經陰道穿刺引流術治療卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) OHSS是ART誘發排卵過程中常見的醫源性併發症, 總體發生率約為23.3%[34]。該病與hCG誘導排卵使過多卵泡受刺激有關, 具體發病機制不明。臨床表現為腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、體質量增加, 重度OHSS 患者出現卵巢增大、胸腔積液、腹水、呼吸困難, 同時伴低血容量休克、水電解質紊亂、氮質血症, 也可引起血液滯度增加, 凝血功能障礙甚至血栓形成等[35]。因此當患者出現腹脹、不能平卧、呼吸急促、下肢或會陰腫脹等明顯臨床癥狀時, 必須採取B超介導經陰道穿刺引流術來緩解患者的癥狀, 避免病情的惡化。這種方法可降低卵巢的張力, 同時可減少卵巢內血管活性介質的形成, 降低進入血循環的雌二醇(E2)水平, 並可迅速減輕患者腹部的張力, 緩解腹痛癥狀, 減輕腔靜脈受壓, 同時呼吸功能得到改善, 並可避免多種嚴重的併發症, 因此B超介導經陰道穿刺引流術是治療OHSS的有效方法之一[36,37]。　　4.2胚胎相關手術　　4.2.1 B超引導下的胚胎移植術胚胎移植(ET)是ART 最後一個重要環節。最佳的ET 方法和胚胎放置於子宮腔的位置是影響妊娠率的關鍵因素。超聲引導的ET 可以在移植前測量子宮宮體-宮頸的角度, 相應地彎曲導管可以減少插管困難並確保對子宮頸管和子宮內膜的創傷降到最低。同時, 可以讓臨床醫生看到ET 導管尖部以及確切的胚胎沉積位點, 顯示胚胎推注的全過程, 這將有助於提高臨床妊娠率[38]。　　對胚胎放置於宮腔的最佳位置尚存在爭議，Pope等研究表明[39],胚胎沉積離子宮基底部每多1 mm, 臨床妊娠率就高出11%, 當移植導管的尖部放置於接近子宮腔中部時, 著床率和妊娠率都最高。　　最近, 劉西茹等通過對新鮮胚胎移植的232個周期的回顧性研究指出[40], 胚胎距宮底的位置占宮深的比例在1/5~3/5之間, 可獲得較高的臨床妊娠率。　　4.2.2 陰道B超介導下的多胎妊娠選擇性減胎術 隨著誘發排卵藥物的日益豐富和ART 的不斷發展,多胎妊娠作為治療過程中的併發症之一, 其發病率逐漸增高。對於三胎及以上的多胎妊娠, 在孕早期經陰道行減胎術, 既可達到預期的生育目的, 又可改善妊娠結局, 降低母嬰併發症的發生率[41]。　　自20世紀80年代Kerenyi等開始實施減胎術[42], 20 多年來此項技術得以不斷完善和發展。多胎妊娠減胎術包括經腹部和經陰道2種途徑,以經陰道減胎術最為常用[43]。其穿刺方法主要分為單純胚胎組織抽吸法, 藥物注射法以及抽吸聯合藥物注射法。喬傑等通過臨床研究建議[44], 對於妊娠<7 周前的多胎妊娠可用單純胚胎組織抽吸法,妊娠7~9周者可採用抽吸聯合藥物注射, 妊娠>9周者可採用藥物注射法。目前, 諸多報道均證實[41,43-45],陰道B超介導下多胎妊娠選擇性減胎術具有較高的手術成功率, 並肯定了該手術的推廣價值。　　5 結語　　B型超聲檢查操作簡便, 高效經濟, 無創傷, 定位準確, 可多角度實時顯像進行動態觀察, 對疾病的診斷具有高度的敏感性、特異性和準確性, 已成為臨床不可缺少的檢查方法。在ART 中, B 超的廣泛應用極大地改善了治療效果, 減輕了患者痛苦, 提高了臨床妊娠率。因此, B 超在輔助生殖領域有著不可替代的重要地位。　　參考文獻:　　[1] 張寅. 人類輔助生殖技術的臨床研究進展. 國際生殖健康／計劃生育雜誌, 2012, 31(2):108-14.　　[2] 洪玉珍, 褚曉靜, 沙愛國. 關於人類輔助生殖技術相關倫理問題的思考. 中國醫藥導報, 2012, 9(31):163-7.　　[3] Birenbaum-Carmeli D, Inhorn MC. Assistingreproduction, testinggenes: globalencounterswithnewbiotechnologies. New York:Berghahn Books, 2009.　　[4] 趙春生. B型超聲診斷系統原理結構與故障維修. 醫療裝備, 2003, 16(5):49-50.　　[5] 趙曉明, 毛宇紅, 劉芳蓀, 等. 卵巢儲備功能測定在體外受精(IVF)技術中的臨床價值探討. 生殖與避孕, 2005, 25(8):465-8.　　[6] 王俊霞, 孫海翔, 王玢, 等. 5 865例IVF/ICSI-ET患者基礎竇卵泡數預測卵巢儲備功能的價值. 生殖與避孕, 2010, 30(7):453-7.　　[7] Heudriks DJ, Mol BW, Bancsi LF, et al. Antralfollicle count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy after in vitro fertilization: a meta—analysisand comparison with basal follicle-stimulating hormone level. FertilSteril,2005,83(2):291-301.　　[8] Bancsi LF, Broekmans FJ, looma CW, et al. Impactof repeated antral follicle counts on the prediction of poor ovarian responsein woman undergoing in vitro fertilization. FertilSteril, 2002,77(2):328-36.　　[9] 王信心. 排卵預測. 中華婦產科雜誌, 1990, 25(2):86.　　[10]馬智, 丘彥. 陰道B超在輔助生育技術中的應用. 中國婦幼健康研究, 2006, 17(2):147-8.　　[11] 任金英, 鄭平麗, 喬志紅, 等. 超聲檢查診斷排卵期盆腔積液對盆腔炎診治價值的探討.中國中醫藥諮詢, 2010, 2(35):44.　　[12]李美芝(主編). 婦科內分泌學. 北京: 人民軍醫出版社, 2000:282.　　[13] 劉文傑. B超監測卵泡發育對原因不明不孕的臨床意義.南華大學學報:醫學版, 2005,33(3):382-3.　　[14] 甘瑾. 中西醫結合治療未破裂卵泡黃素化綜合征40例.湖北中醫雜誌, 2011,33(12):47-8.　　[15] 裴紅, 姜宏, 倪豐. 未破裂卵泡黃素化綜合征的超聲診斷. 中國超聲診斷雜誌, 2002, 6(3):190-2.　　[16] 盧光琇. 輔助生殖中反覆植入失敗的原因及對策. 中國實用婦科與產科雜誌, 2010, 26(10):750-5.　　[17]Hanna A, Ariel R. Endometrial receptivity makers,the journey to successful embryo implantation. Hum Reprod Update, 2006,12(6):731-46.　　[18] Gonen Y, Carper RF. Prediction of implantation bythe sonographic appearance of the endometrium during control edovarianstimulationfor invitro fertilization(IVF).J In Vitro FertEmbryo Transf, 1990, 7(3):146-52.　　[19] Tsai HD, Chang CC, Hsieh YY, et al. Artificialinsemination role of endometrial thickness and pattern, of vascular impedance ofthe spiral and uterinearteries, and of the dominantfollicle. J Reprod Med,2000, 45(3):195-200.　　[20] 耿琳琳, 王寧, 王幼劬, 等. 陰道超聲評估子宮內膜容受性的研究. 中國計劃生育學雜誌, 2012, 20(4):253-6.　　[21]Basir GS, O WS, So WW, et al. Evaluation of cycle-tocyclevariationofendometrialresponsivenessusing transvaginal sonography in women undergoing assisted reproduction.Ultrasound ObstetGynecol, 2002, 19(5): 484-9.　　[22]樂傑. 婦產科學. 7版. 北京: 人民衛生出版社,2008:35l.　　[23] 湯彩紅. 輸卵管通液治療不孕症的療效觀察. 中國現代醫生, 2010, 48(24):27-8.　　[24] 孫盛梅, 孫文娟, 李晶晶. B超監測下改良式輸卵管通液術診療不孕症的臨床研究. 黑龍江醫藥科學, 2012, 35 (2):108.　　[25]曹澤毅, 翁梨駒, 郎景和, 等. 中華婦產科學(下冊). 北京:人民衛生出版社,1999:2331-2.　　[26] 孫愛宣, 顏彩燕, 林曉丹, 等. B超監視下輸卵管通液術與子宮輸卵管碘油造影術檢查效果評價. 浙江實用醫學, 2011, 16(1):59-61.　　[27] 劉艷. 輸卵管積水對輔助生殖影響機制的研究進展. 國際生殖健康/計劃生育雜誌,2012, 31(3):239-41.　　[28]王如瑛, 徐普梅, 張小紅, 等. B超輸卵管造影對交通性輸卵管積水診斷價值的研究. 實用醫學影像雜誌, 2004, 5(5):277-9.　　[29] 譚麗, 劉慧范, 王豐玲, 等. 陰道超聲探頭引導經陰道穹窿穿刺取卵術. 中國煤炭工業醫學雜誌, 2000, 3(9): 924-5.　　[30] 陳虹, 黎小斌. 中西醫治療多囊卵巢綜合征. 國際醫藥衛生導報, 2001, 7(11):104-6.　　[31] 陳麗, 施蔚虹. B超引導下卵泡穿刺術聯合促排卵治療多囊卵巢綜合征不孕41例療效觀察. 海南醫學, 2010,21(20):36-7.　　[32]王霞, 劉艷紅. 宮腔內人工授精及刺破卵泡後宮腔內人工授精對促排卵後PCOS患者妊娠率的影響. 河北醫藥, 2009,31(12):1496.　　[33] 周燦權, 黃荷鳳, 劉嘉茵, 等. 多囊卵巢綜合征與輔助生殖的熱點問題討論. 現代婦產科進展, 2004, 13(4):241-50.　　[34]曹澤毅. 中華婦產科學(下冊). 北京: 人民衛生出版社, 2000:2000.　　[35] 葉爾登切切克. 卵巢過度刺激綜合徵發病機制的研究進展. 醫學綜述, 2012, 18(10):1534-6.　　[36] 林雯青, 李俐琳, 李穗萍, 等. B超介導下經陰道穿刺引流術在卵巢過度刺激綜合征患者中的應用和護理. 現代護理, 2006, 12(16):1531-2.　　[37]梅將軍, 江怡, 戴海燕. 超聲引導下卵巢穿刺治療卵巢過度刺激綜合症1例. 臨床超聲醫學雜誌, 2009, 11(9):624.　　[38]Sallam HN. Embryo transfer: factors involved inoptimizing the success. Curr Opin Obstet Gynecol, 2005, 17(3): 289-98.　　[39] Pope CS, Cook EKD, Arny M, et al. Influence ofembryotransfer depth on in vitro fertilization and embryo transfer outcomes. FertilSteril, 2004, 81(1):51-8.　　[40] 劉西茹. 超聲引導下定位胚胎移植對IVF-ET妊娠結局的影響. 重慶醫科大學學報, 2011, 36(3):347-9.　　[41] 鄭備紅, 邱淑敏, 陳曉菁, 等. 多胎妊娠經陰道減胎術9例臨床效果觀察. 福建醫藥雜誌, 2009, 31(2):37-8.　　[42] Kerenyi TD, Chitkara U. Selective birth in twinpregnancy with discordancy for Down』s syndrome. N Engl J Med, 1981, 304(25):1525-7.　　[43] 高麗軍, 於新艷, 李西英. 陰道B超介入早期選擇性減胎術12例. 中國超聲醫學雜誌, 2001, 17(8):630-1.　　[44] 喬傑, 馬彩虹, 王麗娜, 等.超聲引導下三種經陰道多胎妊娠減胎方法比較. 中國微創外科雜誌, 2005, 5(10): 787-9.　　[45]譚麗, 張蕾, 趙冬梅, 等. 陰道B超指引下選擇性減胎術13例應用體會. 鄭州大學學報:醫學版, 2004, 39(2):321-3.　　全文完，參考文獻見上。
推薦閱讀：