腸球菌耐葯機制及用藥分析

球菌耐葯機制及用藥分析

(山東省萊蕪市人民醫院山東萊蕪271100)【摘要】腸球菌的多重耐葯已給臨床治療造成困難，由此對腸球菌的耐葯新研究已成為針對臨床治療的焦點。治療腸球菌感染應根據腸球菌的最新流行病學資料及耐葯特點來選擇相應的治療方案。【關鍵詞】腸球菌 β-內醯胺類抗生素 氨基甙類 萬古黴素【中圖分類號】R378 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5511（2012）04-0023-01 腸球菌原屬於鏈球菌屬，20世紀80年代，基於遺傳學特徵，人們將其從鏈球菌屬分離出來，定義為腸球菌屬，以前曾認為腸球菌是對人類無害的共棲菌，但是近年來由於三代頭孢的大量應用等因素，其在革蘭氏陽性球菌中已成為僅次於葡萄球菌屬細菌的重要醫院感染病原菌。腸球菌所致的感染中最常見的是泌尿系感染，其次是腹部、盆腔等部位的創傷和外科手術後感染，以及引起細菌性心內膜炎和敗血症、新生兒腦膜炎。腸球菌的多重耐葯已給臨床治療造成困難，由此對腸球菌的耐葯新研究已成為針對臨床治療的焦點。1

　　腸球菌的耐葯機制比較複雜，總的來說，它對多種抗生素呈天然耐葯和獲得性耐葯，其耐葯發生機理有對藥物的天然耐受；滅活酶的產生；青黴素結合蛋白的改變。而長期接受抗生素治療，特別是三代頭孢的廣泛使用；患者機體狀況較差如腫瘤、糖尿病。腎病以及免疫抑製劑的使用；長時間住院治療，並使用廣譜抗菌葯；長時間化療而引起的免疫力低下或中性粒細胞減少症等；長時間口服甲硝唑等是耐葯株產生的因素。2

　　 腸球菌對β-內醯胺類抗生素完全或相對耐葯，對青黴素的敏感性較差，對頭孢耐葯。腸球菌對青黴素的主要機製為細菌產生一種特殊的青黴素結合蛋白（pbp5）,後者與青黴素的親和力降低，從而導致耐葯。此種耐葯以屎腸球菌多見。青黴素不能致腸球菌自溶，因此對腸球菌而言，青黴素為抑菌作用，而非殺菌作用。少數情況下，細菌產生大量青黴素酶而引起耐葯，但通常用頭孢硝噻吩紙片不易獲得陽性結果，因此其確切發生可能被低估。3

　　 腸球菌對氨基甙類的耐藥性有2種：①中度耐藥性（MIC62-500mg/L）系細胞壁滲透障礙所致，此種耐葯菌對青黴素或糖甙類與氨基酸糖甙類合用敏感；②高級耐藥性（慶大黴素MIC≥500mg/L、鏈黴素≥2000mg/L），系細菌產生質粒介導的氨基糖甙類的鈍化酶所致，此種耐葯使青黴素或糖肽類與氨基糖苷類的協同作用消失。雖然體外葯敏顯示腸球

菌對磺胺甲惡唑-甲氧苄啶敏感，但由於體內腸球菌可利用外源葉酸，故使該葯失去抗菌作用。4

　　腸球菌對萬古黴素的耐藥性有3種：①VanA型，對萬古黴素、壁黴素均高度耐葯。②VanB，對萬古黴素呈不同程度耐葯。③Van型，本型少見且無臨床意義。5

　　治療腸球菌感染應根據腸球菌的最新流行病學資料及耐葯特點來選擇相應的治療方案。對一般的糞腸球菌引起的感染可選用β-內醯胺類抗生素（青黴素或氨苄西林），嚴重感染者採用大劑量的青黴素或氨苄西林聯合氨基糖苷類藥物，如已氨苄西林耐葯，應選用含β-內醯胺酶抑製劑的藥物（氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等）與氨基糖苷類聯合用藥；對高濃度慶大黴素耐葯的腸球菌感染，在體外葯敏指導下用藥，必要時可用萬古黴素或替考拉寧。治療屎腸球菌引起的感染避免使用青黴素或氨苄西林，也不能使用含β-內醯胺酶抑製劑的藥物，因為屎腸球菌屬於不產青黴素酶的青黴素耐葯腸球菌；如考慮和氨基糖苷類聯合用藥，應在體外葯敏指導下用藥，因為對高濃度慶大黴素的耐葯率已達81.25%。現已發現屎腸球菌對四環素耐葯率低於氨苄西林、環丙沙星及氯黴素，因此治療屎腸球菌引起的感染應考慮四環素。不論是治療糞腸球菌還是屎腸球菌引起的重症院內感染萬古黴素仍然是療效最好的藥物。如萬古黴素中介或耐葯可改用替考拉寧治療。對糖肽類藥物耐葯的腸球菌引起的感染，目前尚未有理想的治療過方法［1］。有文獻報道［2］,利奈唑胺和奎奴普丁-達福普丁藥物對糖肽類藥物耐葯的腸球菌引起的感染療效較好。對泌尿系感染應首選呋喃妥因，因為腸球菌對呋喃妥因的耐葯率僅高於糖肽類藥物。此外，環丙沙星與氨苄西林聯用或環丙沙星與新黴素聯用，環丙沙星與慶大黴素、利福平等聯用都顯示良好的協同作用［3］。總之，治療腸球菌感染，應根據耐葯特點及菌種間的耐葯差異來選擇相應的治療方案。參考文獻 ［1］Joels C S, Matthews B D, Sigmon L B, et al. Clinical characteristics and outcomes of surgical patients with vancomycin-resitant enterococcal infections ［J］. Am Surgeon,2003,69(6):514.［2］Li G X, Ding M W, Chen L Z. In vit