卒中防治的基石：抗血小板治療精彩報告薈萃｜CSC2017

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抗血小板藥物是缺血性腦卒中治療的核心用藥。在2017年中國腦卒中大會上，不少講者都針對抗血小板治療這一熱門話題展開了探討，包括經典指南的回顧及重要研究的報告，讓人應接不暇。本文將對本屆大會上關於抗血小板治療的報告進行薈萃，助您一文讀遍會議精華。

王擁軍教授：腦血管病研究新進展

高危非致殘性腦血管病治療：氯吡格雷+阿司匹林療效出眾

今年是CHANCE研究發布的第4年，在本屆大會的開幕式主題論壇上，首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授藉此機會，彙報了CHANCE之後高危非致殘性腦血管病（HR-NICE）領域的數項重要進展。

王教授報告稱，CHANCE研究具有一定的普適性。2013年，黃家星教授等人基於CHANCE研究結果，對全球缺血性卒中及短暫性腦缺血發作（TIA）早期抗血小板治療方案的研究進行了薈萃分析，結果顯示，對於非心源性缺血性卒中和TIA，無論患者是什麼種族，氯吡格雷（首劑300mg）+阿司匹林的雙抗治療方案，在減少卒中複發方面優於阿司匹林單抗治療。

此外，CHANCE研究的治療方案同樣可以改善致殘情況。2015年的一項研究顯示，對於輕型卒中和TIA患者，氯吡格雷聯合阿司匹林在改善90天功能預後方面優於阿司匹林；另有研究顯示，氯吡格雷聯合阿司匹林的治療方案療效可維持1年。

SOCRATES研究亞洲亞組分析：卒中二級預防替格瑞洛不優於阿司匹林

5月21日，王擁軍教授團隊的潘岳松博士代王教授介紹了SOCRATES試驗亞洲亞組分析結果。研究為優效性設計，主要選擇急性缺血性卒中或高危TIA人群，24小時內隨機分組接受替格瑞洛或阿司匹林治療。主要結局為首次卒中、心肌梗死或死亡。研究主要結果顯示，在急性缺血性腦卒中或TIA患者的二級預防上，替格瑞洛並不優於阿司匹林。

考慮到亞洲人群與非亞洲人群在患者人口學信息、流行病學和疾病特徵方面存在差異，替格瑞洛相對於阿司匹林的療效和安全性或與非亞洲人群不同。然而亞洲亞組分析結果顯示，雖然相對於阿司匹林，替格瑞洛有降低卒中、心梗或死亡的趨勢，但並未達到統計學意義，這一結果表示，即使是在亞洲人群中，替格瑞洛同樣不優於阿司匹林。

潘岳松博士：輕型卒中與TIA患者雙抗治療的最佳療程

在5月21日的高危非致殘性腦血管病進展論壇上，同樣有數名學者談到了抗血小板治療的相關問題。抗血小板治療是一把雙刃劍，出血風險是不得不考慮的臨床疑慮，合理的雙抗療程能減少出血的發生。首都醫科大學附屬北京天壇醫院的潘岳松博士報告了一項CHANCE研究事後分析結果，針對氯吡格雷與阿司匹林聯合治療的最佳療程問題展開了探討。

研究評價了輕型卒中或TIA患者早期採用氯吡格雷聯合阿司匹林治療短期內的獲益和風險比，進而評價聯合治療的最佳療程。基於CHANCE 研究，中美指南均推薦對於輕型卒中和TIA患者，氯吡格雷與阿司匹林聯合治療時間為21天。本研究結果則顯示，相比於阿司匹林單抗治療，雙抗治療輕型卒中或高危TIA減少複發的獲益主要在前兩周，這對於臨床醫生根據患者情況調整抗血小板治療具有一定指導意義。

賀茂林教授：顱內動脈狹窄，藥物治療寶刀未老

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院賀茂林教授在缺血性卒中熱點論壇上，針對顱內動脈狹窄治療的個體化選擇問題進行了探討。賀教授指出，2017年最新薈萃分析顯示，顱內支架比最佳內科治療的癥狀性顱內出血風險增加5.85倍，卒中複發風險增加2.08倍，死亡風險相似。SAMMPRIS研究是證實積極藥物治療優於支架治療的典型例子，該研究使用的藥物方案是阿司匹林聯合氯吡格雷治療90天，之後阿司匹林單葯治療，研究中期分析提示兩組差異十分明顯，積極藥物治療顯著優於支架置入術。

賀教授表示，顱內動脈狹窄TIA患者發生卒中風險相對較低，除非為進展性TIA，一般推薦藥物抗血小板治療。基底動脈狹窄的支架治療圍手術期嚴重併發症較高，應特別謹慎使用。如果罪犯血管過去無腦梗死病史，本次卒中或TIA再發生卒中的風險相對較低，一般考慮藥物抗血小板治療。

尹恝教授：重症腦血管病抗血小板治療舉足輕重

在重症腦血管病論壇上，來自南方醫科大學南方醫院的尹恝教授介紹了不同類型缺血性腦卒中患者的抗血小板治療問題。

尹恝教授強調，對於血管內介入治療後的患者，我國指南推薦，需行血管成形術時，於術前或置入支架後即刻給予阿司匹林300mg＋氯吡格雷300mg，術後氯吡格雷75mg/d，持續至少3個月，阿司匹林100 mg/d，持續6個月以上。此外，非血管內治療更需要關注抗血小板治療，並且從疾病特殊性考慮，鼻飼患者選擇氯吡格雷治療可能獲益更大。

張微微教授：缺血性卒中個體化治療，氯吡格雷獨具優勢

來自陸軍總醫院的張微微教授在高危非致殘性腦血管病進展論壇上，特彆強調了缺血性卒中抗血小板治療的重要性，並介紹了抗血小板個體化治療的一些要點。她指出，各國指南一致推薦抗血小板治療是卒中二級預防的重要組成部分，並將氯吡格雷或阿司匹林作為缺血性卒中患者二級預防的一線用藥。

然而，由於抗血小板治療的出血風險問題，臨床上也需要根據個體情況做出選擇。一項發表於BMJ雜誌的研究提示，阿司匹林有效的劑量範圍為75～325 mg/d，出血風險隨劑量增加而上升，但阿司匹林劑量<75mg>

張教授建議，對於確診糖尿病的患者卒中一級預防，可以選擇氯吡格雷75mg/d，老年人一級預防可適當調整劑量；服用阿司匹林防治腦卒中過程中複發缺血性卒中患者建議加用氯吡格雷，急性卒中則選擇氯吡格雷和阿司匹林聯合治療7～21天。

小結

近年來，抗血小板治療的相關研究層出不窮，CHANCE研究之後，高危非致殘性腦血管病領域進展迅速，顱內動脈狹窄、重症腦血管病等領域的抗血小板治療問題也備受關注。氯吡格雷與阿司匹林聯合治療成為了重要的黃金搭檔，氯吡格雷單葯也在一些方面顯示出獨特優勢，而替格瑞洛用於卒中二級預防的相關研究則不幸折戟。相信今後，抗血小板治療用於卒中防治的方案還會不斷優化，讓我們一同期待未來的更多發展。

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