《女科寶鑒》男性不育症

生育年齡的男性結婚後，夫婦同居兩年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而配偶未受孕者，稱為「男性不育症」。對於男性先天生理缺陷，如前人所謂五不男（天、漏、犍、怯、變）中的天、犍、變所致的不育，非藥物所能湊效，不屬本節討論範圍。

【病因病機提要】

導致本病的原因可歸納為三類，即性功能障礙，精液異常，先後天生殖糹器質性病變。

由於姓機能障礙中的大爽數病證在內科或男科中已有論述，而先後天生殖糹器質性病變又非單純藥物所能湊效，因此，這裡公針對精液異常和九功能障礙中的不射精進行討論。

精液異常是現代醫學的名稱，凡符合下列兩項條件以上者，可視為精液異常：

㈠　禁慾三天以後，精液量低於1．5毫升，或高於8毫升；排精後一小時精液液化不全；㈡　精子密度小於60＊10　/　毫升；㈢　精子活動率低於60％；㈣　精子運動度低於Ⅲ級；㈤　精子畸形率高於30％；㈥　精液中膿細胞每高倍鏡視野超過10個。

依照中醫學的認識，男性不育症多由腎氣虧虛，氣血不足，濕熱侵染，氣血瘀滯和痰濁阻遏所致。

一、腎氣虧虛　稟賦素弱，先天腎氣不充，或恣情縱慾，房勞過度，或手淫過頻，耗傷腎精。腎陽不足，則氣不化精，發而為病；腎陰不足，則虛熱內生，虛熱灼絡傷精，發而為病。

二、氣血不足　素體虛弱，或大病久病，氣血耗傷，或勞心過度，氣血暗傷，以致後天精血不足，先天精氣不濟，發而為病。

三、濕熱瘀滯　攝生不慎，下陰不潔，或包皮過長，濕熱邪毒侵染，精室受損，氣血瘀滯；或飲食不節，偏嗜辛辣燥烈，過度飲酒，以致濕熱內生，郁遏下焦，精室受損，氣血瘀滯，發而為病。

四、氣血瘀滯　濕熱日久，壅遏氣血，以致氯滯血瘀，或肝鬱血滯，或感受寒濕，血為寒凝，或會陰部外傷，以致氣血瘀滯，經脈阻遏，發而為病。

五、痰濁阻遏　素體肥胖，或偏嗜肥甘厚味，以致痰濁內生，阻遏氣機，精竅不利，發而為病。

【辯證施治】

由於腎藏精，主生殖，因而本病的發生主要責之於腎氣和精血的虧損，故治療當以補腎填精為大法，然而臨證之時又可見濕熱、血瘀或痰濁等證候，所以又當辯證求因，審因論治，分別施以清熱利濕，活血化瘀，祛痰化濁等法。諸證消失，繼施益腎填精之大法，或可自然使孕。臨證時當結合西醫精液化驗指標靈活施治。下面按精液異常和不射精分類敘述。

㈠　腎氣虧虛

「主證」　婚久不育，精子密度低於60＊10毫升，偏腎陽虛者，性慾低下，伴見一組腎陽虛⒁之症。偏腎陰虛者，性慾亢進，伴見一組腎陰虛⒂之症。

「病機」　腎氣不足，精血不化。

「治法」　偏腎陽虛者，治以溫腎助陽，填補精血。

「方葯」　贊育丹（《景岳全書》）加減。

熟地　枸杞子　杜仲　仙茅　巴戟　山茱萸　淫羊藿　肉蓯蓉　韭子　蛇床子　黃狗鞭　鹿角片　菟絲子　五味子　胡蘆巴　茯苓

本方為贊育丹去白朮、當歸、附子、肉桂、加黃狗鞭、鹿角片、菟絲子、五味子、胡蘆巴、茯苓。

方中杜仲、仙茅、巴戟、淫羊藿、肉蓯蓉、韭子、蛇床子、胡蘆巴溫腎助陽；熟地、枸杞子、黃狗鞭、鹿角片、菟絲子填補精血；山茱萸、五味子補腎固精；茯苓健脾滲濕，使補而不滯。

若畏寒肢冷較甚，加附子、肉桂；若睾丸冷痛，加橘核、小茴香。

偏腎陰虛者，治以滋補腎陰，填補精血。

「方葯」　五子衍宗丸（《丹溪心法》）合左歸丸（《景岳全書》）加減。

枸杞子　菟絲子　復盆子　五味子　車前子　熟地　山藥　山茱萸　鹿膠　龜膠　沙苑蒺藜　首烏　紫河車

本方為五子衍宗丸合左歸丸去牛膝，加沙苑蒺藜、首烏、紫河車。方中枸杞子、菟絲子、熟地、山藥、龜膠、首烏、沙苑蒺藜滋補肝腎陰精；復盆子、五味子、山茱萸益腎固精；鹿膠、紫河車補腎填精；車前子泄腎中虛火。

若遺精滑泄較甚者，酌加蓮子肉、金櫻子；若虛火較甚者，酌加知母、丹皮、黃柏。

㈡　肝腎陰虛

「主證」　婚久不育，排精一小時後液化不全，精液中或挾有膿細胞，伴見一組腎陰虛⒂之症。患者或曾有前列腺炎或精囊炎史。

「病機」　肝腎陰虛，虛火灼精。

「治法」　滋陰泄火，活血祛瘀。

「方葯」　知柏地黃丸（《醫宗金鑒》）加減。

熟地　山茱萸　澤瀉　茯苓　丹皮　知母　黃柏　生地　赤芍　白芍　花粉　丹參　麥冬　淫羊藿

本方為知柏地黃丸去山藥，加生地、赤芍、白芍、花粉、丹參、麥冬、淫羊藿。

方中熟地、山茱萸滋補肝腎之陰精；知母、黃柏、生地滋陰泄火；白芍養血斂陰；丹參、丹皮、赤芍活血化瘀；花粉、麥冬生津增液；淫羊藿助陽溫化，以防寒涼太過；澤瀉、茯苓健脾滲濕。

若精液中挾有膿細胞，酌加蒲公英、銀花之類。

㈢　氣血不足

「主證」　婚久不育，精子運動度低於Ⅲ級，或見精子量少，活動率低，伴見一氣虛⑴和血虛⑹之症。

「病機」　化源不足，腎精不濟。

「治法」　益氣補血，滋腎填精。

「方葯」　毓麟珠（《景岳全書》）加減。

人蔘　白朮　茯苓　白芍　川芎　炙甘草　當歸　熟地　菟絲子　杜仲　鹿角霜　枸杞　山茱萸　巴戟　黃芪　桑椹　首烏　黃精

本方為毓麟珠去川椒、加枸杞、山茱萸、巴戟、黃芪、桑椹、首烏、黃精。

方中人蔘、白朮、茯苓、炙甘草、黃芪、黃精健脾益氣；白芍、川芎、當歸、熟地、首烏、桑椹補益陰血；菟絲子、杜仲、鹿角霜、枸杞、山茱萸、巴戟填補腎精。諸葯合用，具有益氣補血，滋腎填精之功。

㈣　濕熱瘀滯

「主證」　婚久不育，精子活動率低於60％，精子畸形率高於30％精液鏡檢可見細胞，前列腺液鏡檢可見紅細胞，卵磷脂小體減少，或精液中挾雜血液，少腹或會陰部脹痛，尿末滴白，淋漓澀痛。舌紫黯有瘀點，苔黃膩，脈弦澀。

「病機」　濕熱瘀滯，精室受損。

「治法」　清熱利濕，活血散結。

「方葯」　前列康　號方（作者經驗方）

蒲公英　敗醬草　黃柏　夏枯草　虎杖　丹參　澤蘭　王不留行　玄參　牡蠣　浙貝　琥珀　川楝子　木通

方中蒲公英、黃柏清熱解毒；敗醬草解毒祛瘀；虎杖祛瘀利濕；彤參、澤蘭、王不留行活血通絡；夏枯草、玄參、牡蠣、浙貝軟堅散結；琥珀活血通淋；川楝子理氣行滯；木通清熱利尿。

若見少腹急痛，尿末滴白，尿急尿頻，淋漓澀痛，小便渾濁，甚或血尿、血精、少腹、會陰部及睾丸脹痛，口乾苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數。前列腺液鏡檢膿細胞（＋＋）以上者，此為慢性前列腺炎急性發作。治以清熱利濕，活血解毒。方易前列康　號方（作者經驗方）。

土茯苓　馬齒莧　蒲公英　魚腥草　紫花地丁　車前草　萆　黃柏　丹參　澤蘭　川楝子　木通

方中土茯苓、馬齒莧、車前草、萆　清熱利濕；蒲公英、魚腥草、紫花地丁清熱解毒；丹參、澤蘭活血行瘀；川楝子理氣行滯；黃柏清熱燥濕；木通利水通淋。

【外治法】

黃柏、芒硝（沖兌）、丹參各10克，枯礬3克，薄荷油少許（沖兌）

用1500毫升水，煎湯，將芒硝、薄荷油溶於藥液，趁熱熏洗坐浴，每日二次，十次為一療程。

㈤　寒凝血瘀

「主證」　婚久不育，少腹睾丸拘急、冷痛，遇寒痛甚，小便渾濁。舌淡，苔白，脈沉弦。

「病機」　寒凝血瘀，經脈遏郁。

「治法」　活血化瘀，溫經通絡。

「方葯」　桂枝茯苓丸（《金匱要略》）加味。

桂枝　茯苓　丹皮　桃仁　赤芍　丹參　牛膝　紅花　橘核　烏葯　川楝子　鹿膠

本方為桂枝茯苓丸加丹參、牛膝、紅花、橘核、烏葯、川楝子、鹿膠。

方中橘核、烏葯、川楝子理氣止痛；茯苓健脾行水；丹皮、桃仁、赤芍、丹參、牛膝、紅花活血化瘀；桂枝溫經通絡；鹿膠溫腎助陽。

若兼氣虛者，加人蔘、黃芪；睾丸冷痛較甚者，加小茴香、荔枝核。

㈠　腎陽不足

「主證」　婚久不育，性慾冷淡，勃起無力，交接之時，並無射精，伴見一組腎陽虛⒁之症。

「病機」　腎陽不足，精血不化。

「治法」　溫腎助陽，填補精血。

「方葯」　左歸丸（《景岳全書》）合右歸丸（《景岳全書》）加減。

熟地　山藥　枸杞　山茱萸牛膝　菟絲子　鹿角膠　龜膠　仲杜　當歸　淫羊藿　巴戟　仙茅　肉蓯蓉

本方為左歸丸合右歸丸去肉桂、附子，加淫羊藿、巴戟、仙茅、肉蓯蓉。

方中諸葯皆為溫腎助陽，填精補血之品。

㈡　腎陰不足

「主證」　婚久不育，陽強不倒，交接雖久，而終不射精，心煩失眠，急躁易怒，伴見一組腎陰虛⒂之症。

「病機」　肝腎陰虧，虛火灼精。

「治法」　滋肝補腎，泄熱通關。

「方葯」　知柏地黃丸（《醫宗金鑒》）加味。

熟地　山茱萸　山藥　澤瀉　茯苓　丹皮　知母　黃柏　菟絲子　枸杞　黃芩　柴胡　牛膝　急性子

本方為知柏地黃丸加菟絲子、枸杞、黃芩、柴胡、牛膝、急性子。

方中熟地、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞滋補肝腎之陰精；知母、黃柏滋陰降火；黃芩、丹皮、柴胡疏肝清熱；茯苓、澤瀉健脾滲濕；牛膝、急性子通達精關。

諸葯合用，共湊滋肝補腎，泄熱通關之效。

㈢　主證婚久不育，交接正常而射精不能，心悸失眠，腰酸，伴見一組氣虛⑴和血虛⑹之症。

「病機」　氣血不足，腎精不濟。

「治法」　益氣補血，養心滋腎。

「方葯」　歸脾湯（《濟生方》）加味。

白朮　茯神　黃芪　龍眼肉　棗仁　人蔘　木香　炙甘草　當歸　遠志　菟絲子　補骨脂　巴戟　山茱萸

本方為歸脾湯加菟絲子、補骨脂、巴戟、山茱萸。

方中白朮、黃芪、人蔘、炙甘草健脾益氣；龍眼肉、當歸補益陰血；菟絲子、補骨脂、巴戟、山茱萸益腎填精；茯神、棗仁、遠志養心安神；木香理氣醒脾，使補而不滯。諸葯合用，具有益氣補血，養心滋腎之效。

㈣　主證婚久不育，交接時久，陽強不衰，射精不能，煩躁易怒，少腹憋脹，或見遺精。舌紅苔薄，有瘀斑，脈弦澀。

「病機」　氣血瘀滯，精絡不通。

「治法」　疏肝理氣，祛痰通精。

「方葯」　四逆散（《傷寒論》）加味。

炙甘草　柴胡　枳實　白芍　菖蒲　王不留行　路路通　穿山甲　牛膝　蜂房　急性子

本方為四逆散加菖蒲、王不留行、路路通、穿山甲、牛膝、蜂房、急性子。

方中柴胡、枳實疏肝理氣；王不留行、牛膝、蜂房活血祛瘀；路路通、穿山甲、王不留行、急性子祛瘀通關；菖蒲香竄開竅；炙甘草、白芍酸甘緩急。

若見口乾舌紅，脈弦數，此為瘀滯化熱之象，酌加丹皮、黃芩、龍膽草。

㈤　痰濁陰遏

「主證」　婚久不育，雖交接而射精不能，或雖射精而精液粘稠不化，體態虛胖，面白氣短，神疲乏力，頭暈心悸。舌淡，苔白膩，脈沉細。

「病機」　痰濁阻遏，精室不利。

「治法」　祛痰化濁，利氣通竅。

「方葯」　蒼附導痰丸（《葉天士女科診治秘方》）加減。

茯苓　半夏　陳皮　蒼朮　香附　南星　枳殼　生薑　神曲　菖蒲　遠志　檳榔

本方為蒼附導痰丸去甘草，加菖蒲、遠志、檳榔。

方中半夏、南星燥濕祛痰；茯苓、蒼朮健脾化濁；陳皮化痰醒脾；香附、枳殼、檳榔疏理氣機；菖蒲化痰開竅；遠志化痰寧心；生薑和胃行水；神曲消食導滯。

諸葯合用，共湊祛痰化濁，行氣通竅之功。