2014 AHA/ASA卒中二級預防指南發布及專家解析

06-10

　　5月1日，美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）公布了最新卒中二級預防指南。新指南繼續強調血壓、膽固醇、體重和運動的重要性，並包含了一些重要的新推薦。其中包括：

　　對卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）倖存者篩查糖尿病和肥胖。

　　對睡眠呼吸暫停進行篩查是合理的。

　　進行營養評估並建議患者遵循地中海飲食是合理的。

　　對有不明原因卒中的患者長期監測心房顫動（房顫）。

　　在特定情況下使用新型口服抗凝葯。

　　認識到主動脈弓粥樣硬化和前驅糖尿病是卒中的病因。

　　美國神經外科醫師協會和神經外科醫師大會支持該指南，美國神經病學會「肯定指南作為神經科醫生教育工具的價值。」指南注意到美國每年超過69萬名成人發生缺血性卒中，24萬人發生TIA。所有患者未來缺血性卒中的年平均風險為3%～4%。新指南代表了繼2011版指南公布以來，預防此類患者再發卒中現行治療策略方面的新方法和新進展。

　　指南編寫委員會主席Walter Kernan博士（Yale大學醫學院）表示，指南重點是建議對不明原因卒中患者進行長期房顫監測。CRYSTAL-AF研究顯示6個月的監測中房顫檢出率為9%。指南則推薦30天的監測時間。對於房顫患者，指南推薦3種新型口服抗凝葯和華法林。達比加群和阿哌沙班給予Ⅰ級推薦，利伐沙班給予Ⅱa級推薦。

　　指南強調了營養和生活方式，推薦篩查糖尿病和肥胖，建議這些患者接受運動訓練。地中海飲食被給予Ⅱa級推薦，儘管目前證據還不夠充分。

　　指南還包括主動脈粥樣硬化的新內容。編寫委員會希望強調這是再發卒中的重要病因，但無特殊治療，阿司匹林、他汀和血壓控制等治療方案和所有其他卒中患者相同。指南不再推薦煙酸或貝特類藥物升高高密度脂蛋白膽固醇。

　　指南的其他變動包括：顱內動脈狹窄患者支架植入不優於藥物治療。反對未發生深靜脈血栓的患者進行卵圓孔未閉修補術。推薦缺血性卒中或TIA合併睡眠呼吸暫停的患者考慮持續氣道正壓通氣治療。

（來源：Stroke 2014）

　　名家視點

　　@郭藝芳心血管：【AHA/ASA卒中二級預防指南關於房顫患者抗凝的建議與解析】對於房顫患者一定要評估卒中風險，對於卒中患者一定要篩查房顫。合理的應用口服抗凝藥物治療有助於降低房顫患者再發卒中風險。（2014年5月3日）

　　2014年AHA/ASA卒中二級預防指南關於房顫抗凝治療的建議

　　郭藝芳河北省人民醫院

　　AHA/ASA剛剛更新並頒布了卒中二級預防指南。該指南對於伴有房顫的卒中患者的抗凝治療策略進行了重新論述。本文對新指南的要點進行介紹並簡要解讀如下：

　　1．對於無其他明確病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發病6個月之內對其進行為期1個月左右的心律監測，以明確是否存在房顫。

　　解析：房顫（無論陣發性、持續性還是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。對於房顫患者一定要採用CHADS2或CHA2DS2-VASc方案進行卒中風險評估，以確定是否需要抗凝藥物治療。對於卒中患者，若無其他明確病因可循，應積極篩查房顫。多次進行動態心電圖監測是篩查陣發性房顫的有效方法。

　　2．對於伴有陣發性或永久性非瓣膜性房顫的卒中患者，華法林、阿哌沙班與達比加群均可用於預防卒中複發。應根據患者所存在的危險因素、藥品價格、耐受性、患者意願、可能存在的藥物相互作用以及其他臨床特徵（腎功能、既往INR控制情況）選擇適宜的抗凝藥物。

　　解析：華法林是傳統的抗凝藥物，在房顫患者卒中預防方面具有確鑿的臨床證據。新型口服抗凝劑中的阿哌沙班（主要證據是ARISTOTLE研究）與達比加群（主要證據是RE-LY試驗）均被證實具有良好的療效與安全性。新型口服抗凝劑治療劑量固定且無需常規監測凝血功能，代表著房顫抗凝的新趨勢。但目前推廣應用此類藥物的主要阻力是價格因素。因此，選擇抗凝藥物時需根據患者具體情況（包括經濟承受能力）綜合考慮。

　　3．非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預防卒中複發是合理的。

　　解析：ROCKET AF研究證實利伐沙班可以安全有效地用於非瓣膜性房顫患者的卒中預防。

　　4．伴有陣發性、持續性或永久性房顫的缺血性卒中或TIA患者，啟動華法林治療後應將其INR控制在2.0～3.0。

　　解析：接受華法林治療者，將INR控制在2.0～3.0（平均2.5）範圍內，有助於以最小的出血風險為代價獲取最為有效的預防血栓栓塞事件的效果。

　　5．對於缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯合應用口服抗凝劑與抗血小板藥物。但若患者合併臨床冠狀動脈疾病（特別是急性冠狀動脈綜合征或置入冠狀動脈支架後）可以考慮聯合用藥。

　　解析：為預防卒中複發，目前無證據支持聯合應用口服抗凝劑與抗血小板藥物可使患者更多獲益。但對於急性冠狀動脈綜合征或冠狀動脈支架植入後的患者，聯合應用口服抗凝劑與抗血小板藥物是必要的，但治療過程中需要加強出血風險的評估。

　　6．伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單葯治療。在阿司匹林治療基礎上加用氯吡格雷也可能是合理的。

　　解析：對於房顫患者，單獨應用阿司匹林預防卒中複發效果弱於華法林。但若患者因某些原因不能接受抗凝藥物治療，則可考慮用阿司匹林（75～100 mg/d）替代。匯總分析顯示，與安慰劑治療相比，阿司匹林可使卒中複發相對風險降低21%。ACTIVE A研究顯示，聯合應用阿司匹林與氯吡格雷可能會使部分患者獲益。總之，只要患者能夠耐受，口服抗凝劑（無論華法林還是新型口服抗凝葯）應作為預防房顫患者卒中複發的首選方案。

　　7．多數伴有房顫的卒中或TIA患者，應在發病14天內啟動口服抗凝藥物治療。

　　解析：房顫患者缺血性卒中的早期（14天內）卒中複發率高達8%，及時啟動抗凝藥物治療有助於降低卒中早期複發風險。但這一階段發生顱內出血的風險也增高，故啟動抗凝治療前需對患者缺血性卒中複發與顱內出血的風險進行綜合評估。

　　8．若患者出血風險較高（如大面積腦梗死、出血性轉化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之後再啟動口服抗凝藥物治療。

　　解析：同上。

　　9．若伴有房顫的卒中或TIA在治療過程中需要暫停口服抗凝藥物治療，應用低分子肝素橋接是合理的，但需評估患者血栓栓塞與出血風險的平衡狀態。

　　解析：對於伴有房顫的卒中患者，中斷抗凝藥物治療（如外科手術圍術期）可以顯著增加卒中複發風險。因此需考慮應用低分子肝素進行抗凝治療的過渡或橋接。但低分子肝素治療同樣可增加圍術期出血風險，因此確定是否進行抗凝橋接治療前應審慎評估患者的獲益風險比，只有在血栓栓塞事件風險顯著增高（如CHADS2評分≥5、既往3個月內發生缺血性卒中或TIA、風濕性心臟瓣膜病）時才考慮應用低分子肝素橋接治療。

　　10．伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，應用WATCHMAN設備進行左心耳封堵的價值尚不明確。

　　解析：PROTECT AF研究提示，使用WATCHMAN設備進行左心耳封堵可能使部分卒中高危且不適於抗凝藥物治療的患者獲益。對此尚需更多研究論證。

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