圖表神經病學：雙聯抗血小板聚集治療在缺血性卒中患者二級預防中的應用

導讀缺血性腦血管病是最常見的卒中類型，約佔卒中總數的60％-80％，其致死率和致殘率較高，在我國甚至全球均造成了嚴重的疾病負擔。阿司匹林是唯一有循證醫學證據的卒中急性期抗血小板葯，但單葯抗血小板聚集療法（single antiplatelet therapy，SAPT）的臨床獲益有限，因此，越來越多的目光聚集在雙聯抗血小板聚集療法（dual antiplatelet therapy，DAPT）上。最常用的DAPT方案是阿司匹林 氯吡格雷。兩者抗血小板聚集的途徑不同，合用理論上可增強其抗血小板聚集作用，其DAPT在缺血性卒中領域的應用也越來越廣。卒中二級預防DAPT的最佳優化方案是出血風險與獲益的平衡。表1 DAPT在缺血性卒中患者二級預防中的推薦獲益人群雙抗藥物用法用量療程相關研究證據級別輕型卒中（NIHSS≤3分）和24h內的高危TIA（ABCD2≥4分）C：300mg 75mg/dA：150-300mg 75-100mg/d21d（雙抗） 90d（C）*CHANCE2013FASTER2007IIa級證據B級推薦30d內癥狀性顱內動脈狹窄（70-99％）C：75mg/dA：100mg/d90dSMAPRRIS2013CHANCE亞組2014IIb級證據B級推薦7d內癥狀性顱內外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性C：300mg 75mg/dA：75-160mg/d7dCARESS2009CLAIR2011IIb級證據B級推薦6個月內非致殘性腦梗死或TIA合併主動脈弓斑塊（≥4mm）或移動血栓/斑塊C：75mg/dA：75-150mg/d長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低於抗凝（建議不超過3月）ARCH2013IIb級證據C級推薦缺血性卒中或TIA合併房顫，不適合抗凝治療#C：75mg/dA：75-150mg/d長期（雙抗療效優於單用阿司匹林，但增大出血風險）ACTIVEA2009IIb級證據B級推薦*《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》：發病在24h內，具有腦卒中高複發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分≤3分），應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d（I級推薦，A級證據），但應嚴密觀察出血風險。此後可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥（I級推薦，A級證據）。#《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》：伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單葯治療(I級推薦，A級證據)。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療(II級推薦，B級證據)。《缺血性卒中/短暫性腦缺血發作患者合併心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識》：對口服抗凝劑有禁忌、不依從或無條件使用者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林的療效優於單用阿司匹林，但增加大出血風險，有一定的凈效益（II級推薦，B級證據）。表2 DAPT在缺血性腦血管病介入治療中的推薦介入治療推薦方案顱外頸動脈血管內介入治療抗血小板治療頸動脈支架術前及至少術後30d內予以阿司匹林81-325mg/d 氯吡格雷75mg/d。顱外椎動脈血管內介入治療抗血小板治療術前3d至術後6周予以阿司匹林100mg/d 氯吡格雷75mg/d，其後繼續單用阿司匹林。鎖骨下動脈及頭臂干動脈血管內介入治療抗血小板治療術後當日阿司匹林325mg 1次 氯吡格雷300mg 1次，其後阿司匹林325mg/d 氯吡格雷75mg/d連續6-8周，後繼續單用阿司匹林。顱外弓上動脈粥樣硬化性狹窄血管內介入治療抗血小板治療1. 術前用藥方案：阿司匹林100-300mg/d，聯合氯吡格雷75mg/d，術前服用3-5 d；如急診或術前服用時間不夠，可酌情在術前6-24h內頓服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。2. 術後用藥方案：阿司匹林100mg/d或者300mg/d，聯合氯吡格雷75mg/d，服用至少30d。30d後阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d繼續服用1年後根據全身狀況而決定是否繼續服用。顱內動脈粥樣硬化性狹窄血管內介入治療抗血小板治療1. 術前用藥方案：同弓上顱外段支架術。2. 術後用藥方案：術後阿司匹林100mg/d或300mg/d，聯合氯吡格雷75mg/d，術後服用持續3-6個月。3-6個月後阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d繼續服用。缺血性腦血病藥物塗層支架置入術抗血小板治療1. 術前用藥方案：同弓上顱外段支架術。2. 術後用藥方案：術後阿司匹林100mg/d或者300mg/d，聯合氯吡格雷75mg/d，術後服用持續9-12個月。9-12個月後阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d繼續服用。不良反應與用藥注意事項阿司匹林的常見不良反應繫上消化道癥狀（包括腹痛、噁心和嘔吐），其發生與劑量相關。阿司匹林的最嚴重不良反應是消化道出血，使用低劑量阿司匹林患者（≤325mg），嚴重消化道出血發生率為0.4％/年，是未使用阿司匹林者2.5倍。氯吡格雷的常見不良反應是腹瀉和皮疹，但腹瀉外的消化道癥狀發生率明顯低於阿司匹林。偶有血栓性血小板減少性紫癜的報道。首劑給予氯吡格雷負荷劑量（一般為300mg），可在較短時間內產生作用，繼以75mg/日維持，可迅速達到穩態水平，且耐受良好。質子泵抑製劑如奧美拉唑、埃索美拉唑等會降低氯吡格雷藥效。服用氯吡格雷的患者如需抑酸治療，推薦H2受體阻斷劑，應避免使用西咪替丁。如需同時使用質子泵抑製劑，泮托拉唑可能優於奧美拉唑和埃索美拉唑。此外有研究表明CYP2C19功能減低等位基因攜帶者（慢代謝）較非攜帶者的血清中氯吡格雷的活性代謝物減少32％，抗血小板活性降低。[參考文獻]1. Wang Y, Chen W, Wang Y.Dual Antiplatelet Therapy with Clopidogrel and Aspirin for Secondary Stroke Prevention.Curr Cardiol Rep. 2015 Oct;17(10):89.2. Yuan K,Kim AS.When a Single Antiplatelet Agent for Stroke Prevention Is Not Enough: Current Evidence and Future Applications of Dual Antiplatelet Therapy.Curr Treat Options Cardiovasc Med.2016 Apr;18(4):26.3. Asdaghi N,Romano JG.Dual antiplatelet therapy in acute ischemic stroke.Curr Atheroscler Rep.2015 Jul;17(7):37.4. Su Y, Cheng X, Dong Q.Dual Antiplatelet Therapy of Clopidogrel and Aspirin in Secondary Prevention of Ischemic Stroke: Evidence and Indications.CNS Neurosci Ther. 2015 Nov;21(11):870-6.5. Davis KA, Miyares MA, Dietrich E.Dualantiplatelettherapywithclopidogrelandaspirinafter ischemicstroke: A review of the evidence.Am J Health Syst Pharm. 2015 Oct 1;72(19):1623-9.6. Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,Bravata DM,Chimowitz MI,Ezekowitz MD,Fang MC,Fisher M,Furie KL,Heck DV,Johnston SC,Kasner SE,Kittner SJ,Mitchell PH,Rich MW,Richardson D,Schwamm LH,Wilson JA;American Heart AssociationStrokeCouncil, Council on Cardiovascular andStrokeNursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease.Guidelinesfor thepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransient ischemic attack: aguidelinefor healthcare professionals from the American Heart Association/AmericanStrokeAssociation.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.7. 國家衛生和計劃生育委員會腦卒中醫療質量控制中心, 中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會.缺血性卒中/短暫性腦缺血發作患者合併心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識.中華內科雜誌.2014年8期8. 中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組.缺血性腦血管病介入治療抗血小板策略中國專家共識.中華醫學雜誌.2015年11期9.中華醫學會神經病學分會, 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014.中華神經科雜誌.2015年4期溫馨提醒請尊重我們的勞動成果，轉載不要忘了註明出處哦~~~

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