關節學

第三章關節學

第一節概述

骨與骨之間的連接裝置稱骨連結。骨連結一般分為兩大類：

一、直接連結 根據骨間連結組織的不同，分韌帶連結、軟骨連結和骨連結。

（1）韌帶連結：兩骨相對面之間借纖維結締組織相連，其間無腔，不能運動或僅有少許運動。如椎弓間韌帶連結。

（2）軟骨連結：兩骨相對面和緣之間借軟骨相連，基本不能運動。分透明軟骨結合（骺軟骨）和纖維軟骨結合（椎體間的椎間盤）。

（3）骨性連結：兩骨相對面以骨組織連結，完全不能運動。骶椎間的骨結合及顱縫連結。

二、間接連結也稱關節

關節由兩塊或兩塊以上的骨構成。以相對骨面間有其間隙為特點。相對的骨面稱關節面，附著於關節面以外的纖維結締組織膜為關節囊，包於囊內位於關節面之間的間隙為關節腔。

1．關節的基本構造

關節面、關節囊和關節腔是關節的三個基本特徵。關節的模式結構就包括關節面、關節囊和關節腔。

1）關節面多為一凹一凸的骨面，覆蓋一層透明堅固的軟骨。軟骨光滑而富彈性，對關節起緩衝加固及光滑的作用。

2）關節囊壁分為兩層，外層為纖維層，厚而堅硬，由緻密結締組織組成。內層為滑膜層，由疏樺結締組織組成。能分泌滑液，關節活動 時起潤滑作用。

3）關節腔由關節囊圍成，內有滑液，可使關節潤滑靈活。

2．關節的輔助裝置

關節尚具有以下幾種輔助裝置以增加關節的牢固性、穩定性和活動的靈活性。

（1）關節韌帶：有的在囊內如膝關節的十字韌帶。有的在囊外，如膝關節的內、外副韌帶。關節韌帶的作用在於加固和限制關節的運動幅度。運動可以使韌帶產生適應性肥大，但如果應力過大或持續時間過長反而會使韌帶松馳失去彈性。過度運動 會使韌帶撕裂。

（2）關節內軟骨：也稱關節盤，介於兩關節面間的纖維軟骨板。如膝關節的半月板，作用在於減震，使關節面穩定。

（3）關節盂緣：關節凹陷的周緣有呈現環形的纖維軟骨。起加大關節面，使關節穩固性增加。

綜上所述，關節輔助結構主要起著穩定關節的作用。

3． 關節的運動

關節的運動與關節面的形態有密切關係。其運動形式基本上可依照關節的三種軸而分為三組拮抗性的動作。

1）關節的運動方式

（1）屈和伸：關節沿冠狀軸進行運動。運動時兩骨互相靠攏，角度縮小的稱屈；角度增大為伸。關節屈時一般均為腹側面靠攏，下肢由於胚胎髮生時有一個旋轉，故膝關節屈時成為向背側面靠攏。

（2）內收和外展：關節沿矢狀軸的運動。運動時骨向下中線靠攏者為內收，反之為外展。

（3）旋內和旋外：骨環繞垂直軸進行運動，稱旋轉。骨的前面轉向內側稱旋內，旋向外側為旋外。屈、伸和收展二組運動均是角度改變的運動，稱角度運動。二軸（腕關節）或三軸（肩關節）可作環轉運動，即屈、展、伸、收的依次連續運動。

2）影響關節運動的因素

（1）兩個關節面的面積差別

兩個關節面的面積差別越大，活動幅度和靈活性也越大，但牢固性差。如肩關節。

（2）關節囊的特性

關節囊薄而松，關節活動幅度大，靈活性高而不牢固。如兒童、青少年的關節。反之，關節囊緊而厚則活動幅度小，柔韌性差但牢固。

4． 關節的分類

按骨的運動軸多少分：

（1）單軸關節：只有一個運動軸。骨僅能沿該軸作一組運動。如指間關節。

（2）雙軸關節：有兩個互為垂直的運動軸，關節可沿此兩軸進行二組運動。也可進行環轉運動。如橈腕關節。

（3）多軸關節：具有三個互相垂直的運動軸，能作屈伸收展與旋轉等各種運動。所以，它是運動最多樣的關節。如髖關節。

此外，按構成關節骨的數目來分類，一般關節由兩塊骨組成，稱單關節。如肩關節。由兩塊骨以上所構成的關節，稱復關節。如肘關節。

第二節 中軸骨的連結

一、軀幹骨的連結

（一）椎骨間的連結 椎骨之間借椎間盤、關節和韌帶相連結。

1．椎間盤是相鄰椎體之間的纖維軟骨盤， 由纖維環和髓核構成。

（1）纖維環（fibrousring）為環形排列的多層纖維軟骨，附著於上、下椎體的外周部，前部寬厚，後部窄而薄弱，因後正中有韌帶加固，致使後外側部尤其薄弱。

（2）髓核（pulpy nucleus）為柔軟而富有彈性的膠狀物，位於椎間盤中央稍偏後，被限制在纖維環內。椎間盤受壓時變扁，髓核有向外膨出的趨勢，壓力消失又復原，像彈簧墊一樣具有緩衝作用。

脊柱運動時腰椎活動多且負荷重，腰椎間盤易損傷，多表現為纖維環破裂，髓核向後外側突出，擠占椎管或椎間孔，壓迫脊神經根而出現相應的臨床癥狀。

2．韌帶 包括以下幾種：

（1）前縱韌帶（anterior longitudinal ligament） 緊貼椎體和椎間盤前面，上起枕骨，下至骶骨，是人體最長的韌帶。此韌帶寬厚堅韌，與椎體和椎間盤結合較緊，有限制脊柱過度後伸和椎間盤向前突出的作用。

（2）後縱韌帶（posterior ligament） 位於椎體和椎間盤的後面， 參與構成椎管前壁，較前縱韌帶細窄，可防止脊柱過度前屈和椎間盤向後方突出。

（3）棘上韌帶（Supraspinal ligaments） 連結於全部椎骨的棘突尖端，能限制脊柱過度前屈。此韌帶在項部擴展成正中矢狀位的板狀韌帶，稱項韌帶，向上附著於枕外隆凸，成為項部肌肉的正中膈。

（4）黃韌帶（ligamenta flava）又稱弓間韌帝，連結於相鄰椎弓板之間，堅韌而富有彈性，參與圍成椎管並有限制脊柱過度前屈的作用。

（5）棘間韌帶 連結於相鄰棘突之間，前接黃韌帶，後接棘上韌帶。

3．關節 主要有關節突關節，由相鄰椎骨的上、 下關節突構成，成對，為聯合關節，可作輕微運動。第5腰椎與骶骨間的關節稱為腰骶關節。此外，寰椎與枕骨間的關節稱寰枕關節。

（二）脊柱

1. 脊柱的組成與功能 脊柱位於軀幹背面正中，由24塊可分離的椎骨、1塊骶骨、一塊尾骨借椎間盤、 關節和韌帶連結而成。是軀幹的中軸，上承顱，下接髖骨，中段有肋骨附著，參與構成胸、腹、盆腔以保護內臟器官；脊柱中央的椎管容納和保護脊髓；兩側23對椎間孔，有脊神經和血管通過。脊柱除支持身體、保護內臟和脊髓的功能外，還有運動功能。

2．脊柱的運動形式 雖然脊柱相鄰椎骨之間連結很緊密，運動範圍很小，但就脊柱的整體而言，其運動幅度很大。可繞冠狀軸作前屈後伸運動；繞矢狀軸作側屈運動；繞垂直軸作旋轉運動，還可作環轉運動。另外，在跳躍時，由於脊柱彎曲度的增減變化而產生反彈運動。在脊柱各段中，以頸、腰段的運動尤為靈活，而脊柱的急、慢性損傷也多見於這兩部分。

3．脊柱的生理彎曲 正面觀察脊柱基本上是直的或有極輕度的側彎，從側面觀察有四個生理性彎曲，即向前凸的頸曲和腰曲，向後凸的胸曲和骶曲。生理性彎曲的存在進一步增加了脊柱的彈性，減輕了行走、跑、跳時的振蕩，對腦和胸、腹腔器官有重要的保護作用。

正常彎曲 異常彎曲

（三）胸廓

1．胸廓的組成 胸廓由12塊胸椎、1塊胸骨和12對肋借連接組織連結而成。

在後面，肋頭的關節面與胸椎體的肋凹構成肋頭關節；肋結節的關節面與胸椎橫突肋凹構成肋橫突關節（圖3-33）。此兩關節合稱肋椎關節，為聯合關節，運動時以兩關節的連線為軸旋轉，使肋的前部作上升或下降運動。

在前面，12對肋的前端均有肋軟骨。第1對肋軟骨與胸骨直接連結；第2～7對肋軟骨與胸骨的切跡形成胸肋關節；而第8-10對肋軟骨則依次連於上位肋軟骨，形成肋弓（圖3-34）；第11、12對軟肋骨前端遊離，稱為浮肋。肋弓和浮肋均為重要的體表標誌。

2．胸廓的形態 成人胸廓近似圓錐形，其橫徑大於前後徑，上部狹窄有向前下傾斜的胸廓上口，下部寬闊有不整齊的胸廓下口。上口由第1胸椎、第1對肋及胸骨柄上緣圍成，為頸與胸之間的通道。下口由第12胸椎、第11、12對肋、肋弓及劍突共向圍成，被膈所封閉。相鄰各肋之間的空隙稱為肋間隙，均由肌肉和韌帶封閉。胸廓內的空間稱為胸腔，容納和保護心及大血管、肺、氣管、食管和神經等重要器官。

3．胸廓的運動 主要為呼吸運動，吸氣時，在肌肉的作用下，肋後端的聯合關節運動，帶動肋前部連同胸骨作上升運動，從而增大胸廓的徑線，使胸腔容積變大；呼氣時，在重力和肌肉的作用下，作相反的運動，使胸腔容積變小。利用胸廓和肋軟骨富於彈性的特點，可進行人工呼吸和心臟體外按摩，以搶救呼吸停止或心臟停跳的病人。

二、顱骨的連結

各顱骨之間以直接連結為主， 僅顳下頜關節為間接連結。

（一）顱骨的直接連結

顱蓋各骨均為膜性成骨，骨間遺留有結締組織膜，形成縫連結；顱底各骨均為軟骨成骨，骨間遺留下軟骨組織，形成軟骨連結。隨著著年齡的增長縫和軟骨都可能骨化成為骨性結合。

（二）顳下頜關節（temporoman dibular joint）又稱下頜關節，由下頜骨的下頜突與顳骨的下頜窩和關節結節以及其連結組織構成。

關節腔內有橢圓形的關節盤，其周緣與關節囊相連，將關節腔分為互不相通的上、下兩部分。關節囊前後壁鬆弛，前壁薄弱，因此下頜關節易發生前脫位。

左、右顳下頜關節為聯合關節，其運動關係到咀嚼、語言和表情等功能。其運動形式有上提（閉口）、下降（張口）、前後滑動以及側方滑動。日常說話和咀嚼時，以上運動形式需綜合進行方能完成。

當關節囊過分鬆弛時，如張口過大過猛，關節頭即可向前滑至關節結節前方而不能退回到關節窩中，造成顳下頜關節的脫位。

第三節 附肢骨連結

一、上肢骨的連結

包括上肢帶骨的連結和自由上肢骨的連結。

（一）上肢帶骨的連結 包括胸鎖關節和肩鎖關節。

1．胸鎖關節是上肢與軀幹之間唯一的關節連結，由鎖骨的胸骨端與胸骨柄的鎖切跡以及其連結組織共同構成。關節腔內有關節盤，此關節可在矢狀軸上作上下運動（如聳、降肩）和在垂直軸上作前後運動。

2．肩鎖關節由鎖骨的肩峰端和肩胛骨肩峰的關節面以及其連結組織共同構成，運動微弱。

（二）自由上肢骨的連結

1．肩關節由肱骨頭與肩胛骨的關節盂以及其連結組織共同構成。肱骨頭大，關節孟小而淺，雖然周緣有關節唇增加其面積，但關節窩的面積仍只有關節頭面積的1／4～1／3。因此肩關節能作多樣運動且運動幅度較大。

肩關節囊薄而鬆弛，向上附著於關節孟周緣，向下附著於解剖頸周緣。關節囊上方有強韌的喙肩韌帶， 架於喙突與肩峰之間，從上方保護肩關節；關節囊內有肱二頭肌長頭腱通過；關節囊的前、後、上三面部有肌腱纖維參與其內，以增加關節囊的堅固性，唯有前下部最為薄弱，故臨床以肩關節前下方脫位多見，此時肱骨頭移至喙突下方。

肩關節是人體中運動最靈活的關節，既能沿冠狀軸作屈伸運動，沿矢狀軸作收展運動，沿垂直軸作旋轉運動，又能作環轉運動。而且運動幅度甚大。

2．肘關節是由肱骨下端和橈、尺骨上端以及其連結組織共同構成的復關節，包括三個關節：

（1）肱尺關節由肱骨滑車與尺骨滑車切跡構成。

（2）肱橈關節由肱骨小頭與橈骨頭關節凹構成。

（3）橈尺近側關節由橈骨頭的環狀關節面與尺骨的橈切跡構成。

上述的三個關節被包於同一關節囊內，共有同一個關節腔。關節囊前後壁薄而鬆弛，以後壁最為薄弱， 內、外側壁較厚而緊張，且有橈側副韌帶和尺側副韌帶加強，故肘關節以橈尺骨後脫位多見。另外，關節囊纖維層的環行纖維在橈骨頭處較發達，形成包繞橈骨環狀關節面的橈骨環狀韌帶。此韌帶在幼兒時期較鬆弛，加之橈骨頭髮育不完善，所以在肘關節伸直位受到牽拉時，橈骨頭易向遠側移出到韌帶環外，韌帶則被卡於肱橈兩關節面之間，形成橈骨頭半脫位。

肘關節主要是沿冠狀軸作屈伸運動，橈尺近側關節在垂直軸上作旋前、旋後運動。肱骨內、外上髁和尺骨鷹嘴是三個重要的骨性標誌。

3．橈尺骨間的連結包括橈尺近側關節、前臂骨間膜和橈尺遠側關節。

（1） 尺近側關節 見肘關節。

（2）前臂骨間膜 是連結於橈尺兩骨骨幹之間的堅韌結締組織膜。在前臂半旋前位時（手掌朝內），橈尺骨間距離最寬，即前臂骨間膜最緊張，所以前臂骨折時應將前臂固定於半旋前位，以防骨間膜萎縮，影響前臂的旋轉功能。

（3） 橈尺遠側關節 由尺骨頭環狀關節面與橈骨下端的尺切跡以及其連結組織構成。橈尺近、遠側關節組成聯合關節，共同作旋前、旋後運動。

4．手關節 包括由近側到遠側的橈腕關節、腕骨間關節、腕掌關節、 掌骨間關節、掌指關節和手指間關節。

二、下肢骨的連結

包括下肢帶骨的連結和自由下肢骨的連結。

（一）下肢帶骨的連結

1． 恥骨聯合由左右恥骨的恥骨聯合面借纖維軟骨連結而成。軟骨內多有矢狀位的裂隙。女性此軟骨較厚，矢狀裂隙也大。

2．骶髂關節為骶髂兩骨的耳狀面相對合的關節。關節面相互對合嚴密，關節囊緊張，周圍又有數條韌帶加強，運動範圍極小。

3．髖骨與脊柱之間的韌帶連結主要有：

（1）髂腰韌帶強韌肥厚， 始於第5腰椎橫突，向外側呈放射狀止於髂嵴。

（2）骶結節韌帶強韌寬厚， 始於骶尾骨側緣，向下止於坐骨結節。

（3）骶棘韌帶較細小，始於骶尾骨側緣，在骶結節韌帶前方，向外下方止於坐骨棘。

後兩條韌帶與坐骨大、小切跡共同圍成坐骨大孔和坐骨小孔，有重要的神經、血管及肌肉通過。

4．骨盆由骶骨、尾骨及左右髖骨借連結組織連結而成。除有支持體重、保護盆腔器官的功能外，在女性還是胎兒娩出的產道。

骨盆可分為前上方大骨盆和後下方小骨盆兩部分。其間以骶骨岬向兩側經弓狀線、恥骨梳至恥骨聯合上緣連成的界線分界。此界線即為骨盆上口。骨盆下口則是由尾骨尖向兩側經骶結節韌帶、坐骨結節及恥骨弓圍成的不規則口。上、下口之間的空腔稱骨盆腔。

在人體全身骨骼中，性別差異以骨盆最為顯著。這種差異與女性的妊娠和分娩功能有關。

男、女性骨盆比較表

（二）自由下肢骨的連結

1．髖關節由股骨頭與髖臼以及其連結組織共同構成。髖臼及周緣的髖臼唇，共能容納股骨頭的2／3，即關節頭大部被關節窩所包容。

關節囊堅韌、緊張，上方附於髖臼周緣，下方前面附於轉子間線，後面附著於股骨頸中部，使股骨頸前面全部被包於關節囊內而後面外1／3在關節囊外，所以臨床上股骨頸骨折有囊內骨折和囊外骨折之分。

關節囊內有股骨頭韌帶，連結股骨頭和髖臼，韌帶內含有營養股骨頭的血管，關節囊前後面均有韌帶加強，以前面的髂股韌帶寬闊而堅強。關節囊後下部較薄弱，所以髖關節較易發生後下方脫位。

髖關節與肩關節類似，可作多軸運動，即屈伸、收展、旋轉和環轉運動，但運動幅度遠比肩關節小。

2．膝關節為人體內最大、最複雜的關節，由股骨、脛骨兩骨內、外側髁和髕骨以及其連結組織共同構成。

關節囊大而鬆弛，各處厚薄不一，前壁缺損不全，由股四頭肌腱、髕骨和髕韌帶填補。關節囊的外側有腓側副韌帶，內側有脛側副韌帶，前者獨立於關節囊，後者為關節囊纖維層的增厚部。關節囊內還有連結於股骨和脛骨間的前交叉韌帶和後交叉韌帶。 前交叉韌帶能在伸膝時防止脛骨前移，後交叉韌帶能在屈膝時防止脛骨後移。

關節囊內還有襯墊在股、脛兩骨內側髁之間的內側半月板和兩骨外側髁之間的外側半月板，半月板為纖維軟骨板，周緣厚而內緣薄，下面平坦上面凹陷，可加深關節窩，加強膝關節穩固性，並有減緩衝擊和增加膝關節旋轉的靈活性等作用。內側半月板較大而窄長，呈「C」字形，與脛側副韌帶緊密相連，活動度較小，運動中易被撕裂損傷；外側半月板較小而寬短，呈「O」字形，損傷機會較少，但國人外側半月板呈盤狀者不少見，此類半月板由於面積大，活動不靈，也易被磨損撕裂。

膝關節囊滑膜層向外突出，在關節周圍形成若干滑膜囊。最大者為髕上囊，它襯墊於股四頭肌腱與股骨下端骨面之間，減少運動中肌腱與骨的摩擦，可因外傷或勞損而致滑囊炎或囊腫。

膝關節的運動主要是沿冠狀軸作屈伸運動，在屈膝狀態下還能作旋內、旋外運動。

3．小腿骨間連結 脛、腓骨間連結緊密，上端以脛腓關節相連，可輕微運動；中間兩骨幹間以強韌的小腿骨間膜相連；下端借韌帶連結。可以說脛腓骨之間幾乎無運動。

4．足關節包括由近至遠的距小腿（踝）關節、跗骨間關節、跗跖關節、 跖骨間關節、跖趾關節和足趾間關節。

5．足弓跗骨與跖骨借關節和韌帶牢固連結而形成一個凸向上方的弓形，稱為足弓。可分為前後方向的縱弓和內外側方向的橫弓。

站立時，僅以跟骨和第一、五跖骨小頭著地，使人體重量分散在與地面接觸的3個點上，增加了站立的穩定性，有利於長時間的站立。足弓具彈性，能緩衝行走與跳躍時對身體和腦所產生的震蕩。如果足底韌帶松馳可使足弓變低或消失，形成扁平足。扁平足彈性差，當長時間站立或行走時，壓迫足底神經和血管，易造成足底疲勞或疼痛。

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