【病例問答】如何借用排卵障礙分類治療月經相關疾病之二？

06-10

提問

第一個病例：患者27歲，月經稀發5年，體質指數23kg/m2，血糖、肝功、腎功、甲功均正常，染色體檢查：46，XX。患者以前曾做性激素檢查，FSH31.5mIU/ml，LH20.74mIU/ml，E232pg/ml，此次停經4個月，查性激素，FSH26.5mIU/ml，LH17.74mIU/ml，E262pg/ml，P0. 05ng/ml，T0.15ng/ml，PRL17.07ng/ml。婦科檢查未見異常，超聲檢查提示子宮內膜0.6cm，余未見異常；給予患者補充芬嗎通（2/10）治療，在口服地屈孕酮還剩7片時就來月經了，以後又使用了3個月的芬嗎通，每個月都有不規則出血，為什麼會出血呢？接下來該如何處理？

第二個病例：患者21歲，周期紊亂，淋漓出血2年，給予月經後半周期地屈孕酮治療4個月，用藥期間月經規律，停葯就複發。體質指數25kg/m2，婦科檢查：未見異常，宮頸TCT檢查：正常。超聲：子宮內膜0.7cm，余未見異常；月經第3天性激素檢查FSH3.27mIU/ml，LH3.04mIU/ml，E2218.8pmol/L，P0.09ng/ml，T0.39nmol/L，PRL17.07ng/ml。患者雌激素偏高，FSH和LH偏低，可以使用芬嗎通治療嗎？

明玥

山西省太原市婦幼保健院李艷老師解答

上一期我們了解了排卵障礙的分類,現在我們來實戰演習，分析以上2個病例。

第一個病例：患者27歲，月經稀發5年，體質指數23kg/m2，血糖，肝功，腎功，甲功均正常，染色體檢查：46，XX。患者以前曾做性激素檢查：FSH31.5mIU/ml，LH 20.74mIU/ml，E232pg/ml，此次停經4個月，查性激素檢查：FSH26.5mIU/ml，LH 17.74mIU/ml，E262pg/ml，P0.05ng/ml，T0.15ng/ml，PRL17.07ng/ml。婦科檢查：未見異常，超聲檢查：子宮內膜0.6cm，余未見異常；給予患者補充芬嗎通治療2/10mg，在口服地屈孕酮還剩7片時就來月經了，以後又使用了3個月的芬嗎通，每個月都有不規則出血，為什麼會出血呢？

首先來了解早發性卵巢功能不全的定義。2015年12月歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）將早發性卵巢功能不全定義為40歲之前因卵巢功能喪失而導致的閉經，是一種女性高促性腺激素性閉經，即包括原發性閉經，也包括繼發性閉經。要求月經稀發，或者停經至少4個月，間隔4周2次FSH＞25mIU/ml。目前此患者已診斷為早發性卵巢功能不全。

對於停經患者我們首先需要使用孕激素試驗、雌孕激素試驗來劃分排卵障礙的型別，但此患者直接使用了人工周期治療。雖然沒有使用孕激素試驗，但患者E252pg/ml，並不低，子宮內膜0.6cm，使用孕激素應該有撤退性出血，故從性激素結合超聲來看，應該劃分在II型排卵障礙中。

而II型排卵障礙是只需要使用孕激素來治療的，不需要給予人工周期治療。患者雌激素並不低，表明患者還有一些有功能的卵泡，在人工周期治療時，雌激素會對FSH產生負反饋作用，FSH下降，可能會增加顆粒細胞上FSH的受體，從而改變顆粒細胞對FSH的敏感性，增加卵巢反應性，使得卵泡有可能生長發育。總的來說，補充的雌孕激素與卵泡發育不同步，則會在使用芬嗎通時可能會出現不規則出血。此時如果出血不多繼續把此周期的芬嗎通用完，待下個月則先使用孕激素來治療，當停用孕激素等待14天仍無撤血，在排除妊娠後，表明患者確實缺乏了生理劑量的雌激素，那時再給予雌孕激素（人工周期）治療。

第二個病例：患者21歲，周期紊亂，淋漓出血2年，給予月經後半周期地屈孕酮治療4個月，用藥期間月經規律，停葯就複發。體質指數25kg/m2，婦科檢查：未見異常，宮頸TCT檢查：正常。超聲：子宮內膜0.7cm，余未見異常；月經第3天性激素檢查：FSH 3.27mIU/ml，LH 3.04mIU/ml，E2218.8pmol/L，P0.09ng/ml，T0.39nmol/L，PRL17.07ng/ml。患者雌激素偏高，FSH和LH偏低，可以使用芬嗎通治療嗎？

患者淋漓出血，在排除器質性病變及妊娠後，是直接劃分在II型排卵障礙中。而II型排卵障礙是需要定期補充孕激素或者使用復方短效口服避孕藥，如果患者沒有生育要求，也可宮腔內放置曼月樂環。這樣我們的治療方案很輕鬆的就制定出來了。接著我們就需要查體及做相關檢查確定患者II型排卵障礙的原因。

下面來分析化驗單：月經第3天，FSH 3.27mIU/ml，LH3.04mIU/ml，E2218.8pmol/L，患者淋漓出血，此時FSH，LH低，並不能說明什麼，因為激素分泌為脈衝式分泌，並不是一成不變的，而如果患者閉經，此時FSH，LH低就有意義了。

E2218.8pmol/L，偏高，在早卵泡期雌激素偏高原因可能為：

1．卵巢儲備功能降低：因為卵巢儲備功能降低，在黃體晚期，雌激素，抑制素A早早降低，就失去了對FSH的負反饋作用，FSH早早的就升高了，就會對卵泡產生募集作用，此時在卵泡早期時卵泡就長得比較大，測雌激素就會偏高。

2．如果患者年輕，或者為多囊卵巢綜合征，卵巢中有很多小卵泡，則相對分泌的雌激素就偏多。那如何區分這2種情況呢？可以做陰超了解基礎竇卵泡，或者查AMH。如果在卵泡早期可以看到一個比較大的卵泡，則考慮為第一種情況；如果基礎小竇卵泡比較多，或AMH較高，則考慮為第二種情況。

接下來患者需要進一步檢查來確定II型排卵障礙的原因。

II型排卵障礙多見於多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能降低、部分的甲狀腺功能異常、腎上腺疾病、外界刺激、體重過輕或過重導致的排卵障礙等疾病，我們需要針對病因進一步治療。而其中多囊卵巢綜合征這個疾病是除不了根的，而卵巢儲備功能降低，我們也無法糾正，病根去除不了，則在使用孕激素時，月經正常，不用就又不正常了，就是因為有些疾病是去除不了病根的。

如果停葯後患者月經還不正常，我們也不要困惑，繼續給予孕激素或者復方短效口服避孕藥來保護子宮內膜，調整月經周期即可。另外經過相應檢查，如果考慮患者為多囊卵巢綜合征，則除了使用孕激素調整月經周期外，還需要減肥，改善生活方式，積極糾正代謝性疾病；如果患者甲功異常，則需要及時治療；如果為其他原因導致的排卵障礙，則需要在使用孕激素的同時，積極治療原發疾病。

通過以上2個病例分析，大家可以看出，很多月經疾病在排除器質性病變後，都可以通過排卵障礙分型來明確劃分型別，這樣治療也非常清晰明了。

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