桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯（陽虛陰凝）

原文氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯①，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。（三十一）桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方：桂枝三兩生薑三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃二兩細辛二兩附子一枚（炮）。上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸葯，煮取二升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。校勘名詞解釋①旋杯：《靈樞·邪氣臟腑病形篇》、《難經·五十六難》、本書《五臟風寒積聚》篇都作「復杯」，謂心下堅大如盤，形狀中高邊低，按之雖外堅而內如無物，故曰復杯。釋意本條論述氣分病的證治。由於陽虛陰凝，大氣不轉，水飲停聚心下，所以痞結而堅，如盤如杯。按張仲景的經驗，在治療上不能直接攻氣，而是應該用辛甘溫葯來行陽化氣，桂甘姜棗麻辛附子湯比較合適，因為只有用溫養營衛，發散寒邪才能根治其病。以方測證，本證尚有手足逆冷，腹滿腸鳴，惡寒身冷，骨節疼痛，四肢麻木不仁，舌淡苔白，脈沉遲諸候。方中桂姜甘棗純為溫表之劑，又加麻黃溫化外氣，姜附充實里氣，細辛溫陽化氣，從而使陽氣振奮，大氣運轉，寒飲內蠲，表寒外散。服後「如蟲行皮中」是陽氣通行，水氣已動將通的現象。本方是「陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散」的具體運用。因其病本是寒飲乘陽而積結氣分，故不直接用破氣葯，而用辛甘發散，溫陽化氣之葯根治，實乃治療脹病的關鍵，可謂是「審因論治」的範例。按語選注《金匱要略心典》：「氣分即寒氣乘陽之虛而結於氣者。心下堅大如盤，邊如旋盤，其勢亦已甚矣，然不直攻其氣，而以辛甘溫葯，行陽以化氣。視後之襲用枳、朴、香、砂者，工拙懸殊矣。雲當汗出如蟲行皮中者，蓋欲使既結之陽，復行周身而愈也。」臨床應用《金匱方歌括》在本方的基礎上加一味知母，名曰：「消水聖愈湯」為「治水腫第一方」。《醫門法律》以附子作為治療陽衰陰盛脹病的首選葯。現代臨證，本方常用於感冒、慢性氣管炎，適當加味，可治療陽虛陰凝的肝硬化腹水、肝腎綜合征、風濕性或肺原性或充血性水腫而見本方證者，臨證見脾虛嘔惡者可加半夏、陳皮。醫案舉例陸×，女，24歲。全身浮腫，面色蒼白，惡寒，四肢冰冷，脈象沉遲，舌苔白膩，渴不多飲。此證系陰盛陽微，水氣泛濫，病名陰水。蓋患者脾腎陽氣素虛，水濕內蘊，脾主健運，腎主排泄，脾虛不能制水，腎虛不能排水，故水聚而成脹也。治宜消陰救陽，驅寒逐水，主以桂枝去芍藥加麻辛附子湯：桂枝9g，麻黃6g，甘草6g，細辛3g，附子6g，生薑6g，大棗10枚，連服二劑。二診：服藥後得微汗，四肢轉溫，惡寒亦減，葯已中肯，當乘勝再追，用前方再服一劑。三診：惡寒已罷，小便通利，腹脹減，脈象轉緩，陽氣也有漸升之象，前方再服一劑。四診：上部浮腫已消，腹脹再有減小，兩足仍浮，後以雞鳴散，實脾飲出入治癒。（摘自《福建中醫醫案醫話選編》第二輯第140頁）

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