腎動脈狹窄是怎樣被發現的？

腎動脈狹窄是怎樣被發現的？——醫院紀事85天津市泰達醫院李青一老年男性，86歲，40年發現糖尿病，20年前出現高血壓，血壓最高180/60mmHg。4年前出現夜尿增多，每晚起夜4-5次，同時體檢發現腎功能不全，血肌酐176μmol/L，輕度升高，當時未在意。此後每年複查，血肌酐基本上維持在這個水平。8個月前檢查發現糖尿病視網膜病變，為求進一步診治住入我科。入院後檢查發現血壓140/80mmHg，輕度貧血，視力、聽力、記憶力、思維能力無明顯異常。24小時尿蛋白定量0.2g，血糖高，糖化血紅蛋白8.1%，血肌酐135μmol/L。胸片未見異常。超聲檢查發現頸動脈、下肢動脈有斑塊，心臟二尖瓣、主動脈瓣關閉不全，雙腎大小正常，左腎瀰漫性病變。根據這些資料，肯定會做出如下的診斷：2型糖尿病，糖尿病視網膜病變，糖尿病腎病，原發性高血壓，慢性腎衰竭，腎性貧血，外周血管動脈粥樣硬化等。但是，有些現象卻很難解釋，比如糖尿病腎病的尿蛋白定量一般很大，而這位患者的尿蛋白量卻很少，夜尿增多也常見於高血壓性腎臟病。解釋不通，那我們就繼續查。我們給他檢查了腎功能顯像測分腎功能，不出所料，雙腎功能都明顯減退，但沒有想到的是，左腎功能明顯低於右腎，左腎12.64ml/min，右腎31.41ml/min。這種情況，一般見於腎臟明顯缺血，而缺血的原因，很有可能發生了動脈粥樣硬化性動脈狹窄。那就用證據說話吧。我們給他查了CT血管造影，果然不出所料：雙腎動脈起始部斑塊，左腎中重度狹窄，雙髂內動脈、脾動脈狹窄。緊接著介入檢查，發現左腎動脈狹窄90%，右腎動脈狹窄70%。根據病情，左側行腎動脈支架置入治療。3天後複查，血肌酐降至108μmol/L。遠期療效有待於進一步觀察。膽固醇在動脈內膜下沉積導致管腔逐漸狹窄就稱動脈粥樣硬化，人體的任何動脈都可能發生。但是，血流急、流量大的血管內膜常常受損，更容易發生，比如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈等。理論上說，發生了冠狀動脈粥樣硬化，就有可能發生腎動脈粥樣硬化。可是，會哭的孩子有奶吃，冠狀動脈、腦動脈一發生狹窄就出現癥狀，而腎動脈即使完全閉塞了，也可能沒感覺，所以，大部分情況下，人們更關注冠狀動脈和腦動脈的粥樣硬化而忽略腎動脈的粥樣硬化。腎動脈硬化狹窄發生後主要產生兩大後果：一是腎臟缺血、萎縮，腎功能減退；另一個是引起高血壓，稱為腎血管性高血壓，這種血壓居高不下，頑固不化，很難控制。儘管動脈粥樣硬化性腎血管狹窄不容易被發現，但總有一些馬腳會露出來。當患者出現以下情況時，應高度懷疑，進一步檢查：①既往血壓可控制，突然惡化、血壓難以控制；②頑固性高血壓；③惡性高血壓；④腹部血管雜音；⑤一側腎臟縮小，兩腎大小相差超過1cm；⑥難以解釋的腎功能不全；⑦伴有全身動脈明顯硬化者。這位患者的腎動脈粥樣硬化狹窄更不典型，腎臟並沒有縮小，我們是根據他兩側腎功能相差較多而開始檢查發現的。這種情況的治療，以嚴格控制血壓為主，條件允許者可以放支架。但是，如果腎臟明顯萎縮，長徑0.8，或者病腎已無功能，即使血管再通功能已經無法挽回者，放支架無濟於事，還是強化藥物治療。
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