穩定型心絞痛治療

心絞痛的治療應包括以下四個方面。1.冠心病易患因素的糾正如積極治療高血壓；控制體重、停止吸煙、合併糖尿病者需降低升高的血糖。如有貧血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的藥物均需注意糾正或避免。2.調整生活方式減輕或避免心肌缺血的發作。例如估測患者的體力活動耐量，調整日常生活及工作量。患者應避免突然的勞累動作，尤其在較長時間休息以後，例如對晝夜心絞痛發作規律的研究發現，清晨起來後的短時間內，心絞痛閾較低，因此，起床後活動動作宜慢，必要時須用硝酸甘油作預防。3.心絞痛的藥物治療藥物是治療冠心病最基本、最重要的方式，不僅可緩解急性發作，還可以預防心絞痛發作，提高病人的生活質量。(1)急性發作時的治療：在心絞痛突然發作時，要立即停止活動並休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油和硝酸異山梨酯。①首先舌下含服硝酸甘油：0.3～0.6mg，因可為唾液所溶解而吸收，1～2min即開始起效，約半小時後作用消失。對約92%的病人有效，其中76%在3min內見效。若無效或未充分緩解，可每隔5min再含服0.4mg；15min內可含1.2～1.5mg，若心絞痛癥狀持續20min，且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫療中心就診，以除外急性心肌梗死。②硝酸異山梨酯：5～10mg舌下含服，1～5min見效，作用維持2～3h。市場上有這兩種藥物的噴霧劑，比片劑更容易吸收。③也可含服一些起效快的中藥製劑，如速效救心丸、復方丹參滴丸等。(2)緩解期的治療：可使用硝酸酯類、β受體阻滯葯、鈣通道拮抗藥及抗血小板藥物。①硝酸酯類：臨床常用的硝酸酯類主要是硝酸甘油、硝酸異山梨醇(消心痛)和單硝酸異山梨醇。A.單硝酸異山梨醇酯：與硝酸異山梨醇(消心痛)相比單硝酸異山梨醇不需要通過肝臟首次代謝，具有100%的生物利用率，其血清半衰期為4～5h，明顯長於消心痛的血清半衰期，是近年來應用較多的藥物，其中20mg的劑型有長效心痛治、異樂定、魯南欣康和麗珠欣樂，作用可持續8h，適合於2次/d給葯。30mg，40mg，50mg，60mg的劑型有依姆多(有30mg及60mg兩種劑型)、德脈寧、長效異樂定，臣功再佳及莫諾確特等，藥效可持續16～24h，一般1片/d即可。B.速效類硝酸甘油和硝酸異山梨醇(消心痛)口腔噴霧劑：是硝酸甘油和消心硝酸異山梨醇(消心痛)的改進劑，噴霧後15～30s起效，3～4min作用達高峰，可維持1～1.5h。C.長效硝酸甘油緩釋劑：有2.5mg和6.5mg兩種，口服後，前者2～8h療效明顯，後者則作用持續時間更長。D.硝酸異山梨醇(消心痛)皮膚噴霧劑：噴霧皮膚後約30～60min起效，藥效可維持12h。E.硝酸甘油和硝酸異山梨醇(消心痛)的靜脈劑型：適用於急性心肌梗死早期和不穩定性心絞痛的急性發病期。硝酸酯類藥物的主要副作用是：頭痛、頭暈、反射性心動過速和直立性低血壓等。②鈣通道拮抗藥：常用的有3類：A.二氫吡啶類：如硝苯地平、氨氯地平(絡活喜)、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血壓作用明顯，適用於冠心病並高血壓的患者。硝苯地平常用量為30～120mg/d，分3～4次口服；氨氯地平(絡活喜)為5～10mg/d，1次口服；非洛地平(波依定)2.5～10mg/d，1次口服；硝苯地平(拜心同)30mg/d，1次口服。B.粟鹼的衍生物:如維拉帕米，160～320mg/d，分3～4次口服；維拉帕米緩釋劑劑型為240mg/片，1次/d。C.1.5-苯噻嗪衍生物：如地爾硫，90～240mg/d，分3～4次口服。主要副作用：二氫吡啶類可使血壓降低、心動過速、頭痛、眩暈、疲乏、胃腸道不適和周圍水腫(以踝關節周圍為常見)。而維拉帕米和地爾硫卓的主要副作用是心動過緩、傳導阻滯、心力衰竭、頭痛和疲乏等。③β受體阻滯葯：臨床常用β受體阻滯葯有普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨醯心安)、美托洛爾(美多心安)和比索洛爾(康可)；這些β受體阻滯葯均無內源性擬交感活性，除普萘洛爾(心得安)外，均是心臟選擇性作用於β受體，故心得普萘洛爾(心得安)近來已較少使用。β受體阻滯葯應用劑量國內明顯低於國外。A.美托洛爾(美多心安)：美托洛爾(美多心安)是脂溶性，主要經肝臟代謝。劑量25～200mgd，分2～3次口服；使用劑量低於100mg/d時有心臟選擇性。B.阿替洛爾(氨醯心安)和比索洛爾(康可)：為水溶性，主要經腎臟代謝，阿替洛爾(氨醯心安)12.5～100mg/d，分1～2次口服；比索洛爾(康可)2.5～10mg/d，1次/d口服。比索洛爾(康可)10mg時相當於阿替洛爾(氨醯心安)100mg的療效。血清半衰期阿替洛爾(氨醯心安)為6～9h，比索洛爾(康可)為18～24h。④抗心肌缺血葯：在正常無心肌缺血的情況下，心臟活動的能量60%～90%來自心肌細胞內的脂肪酸代謝。10%～40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血時，遊離脂肪酸動員增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能(葡萄糖有氧代謝)ATP份額被壓縮了5%～10%，ATP生成的速率下降。如以1.6碳軟脂酸供能時，每消耗1個氧分子(O2)可產生4.3個ATP的能量；而以葡萄糖氧化時，每消耗1個氧分子可提供6個ATP的能量。可見消耗同樣的氧，葡萄糖供能比遊離脂肪酸氧化供能的效能高12%～28%。由於糖酵解和乳酸產生增加，導致細胞內pH降低，影響離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動，鈣離子在細胞內過載，導致心功能下降。在中等程度心肌缺血時(冠脈血流量僅為正常30%～60%)雖然有乳酸堆積，心肌仍以耗氧較多的脂肪酸氧化作為能量的主要來源，丙酮酸轉化為乳酸；使心肌功能進一步受影響。曲美他嗪(萬爽力)：為優化心肌能量平衡的抗心肌缺血葯。作用於線粒體水平，通過選擇性抑制長鏈3-酮醯輔酶A硫解酶(3-KAT)而可部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖有氧代謝，減少ATP產生的氧耗和乳酸H+的堆積，減少細胞酸中毒及細胞內Ca2+超負荷，減輕自由基損害。保證了離子泵的正常功能，鈉、鉀離子的跨膜流動，繼而保持了細胞的自身平衡。具有直接的心肌細胞保護作用，對血流動力學沒有影響。穩定型心絞痛的病人冠狀動脈已有較明顯的固定狹窄，不能通過冠狀動脈適應性的擴張來增加血流灌注，同時由於內皮細胞功能的損傷，NO(一氧化氮)產生減少，使在體力運動、情緒激動或寒冷氣候時冠脈收縮，故約有30%穩定型心絞痛患者可以靜息狀態下出現癥狀發作。作為第一個3-KAT抑製劑，「曲美他嗪(萬爽力)」有助於優化心肌能量代謝，從脂肪酸氧化轉向葡萄糖氧化，恢復糖酵解和氧化的耦聯，促使氧耗較少的ATP產生，有助於缺血心肌機械功能的恢復。在2001年9月在瑞典斯德哥爾摩召開的歐洲心臟病年會(ESC)對曲美他嗪的治療進展進行了專題研討。認為在治療穩定型心絞痛β受體阻滯葯是一線藥物，但該類葯有一定的禁忌證，在老年患者更易發生。硝酸酯、鈣拮抗藥、曲美他嗪可在一線藥物有禁忌證或耐受性差時作為二線藥物使用。研究證實，在治療穩定型心絞痛時，與有血流動力學作用的藥物相比，TMZ至少有同等的療效，而病人的耐受性更好。有作者應用TMZ20mg，3次/d(71例)，與普萘洛爾(心得安)40mg，3次/d(78例)比較；結果顯示治療心絞痛二者同樣有效。TMZ與其他藥物聯合應用時常有較好的協同作用，如在延長運動至心絞痛發作和ST段降低的時間上，TMZ與硝酸酯合用較β受體阻滯葯和硝酸酯合用更有效。地爾硫卓治療無效的病人加用TMZ可使癥狀改善。還有TMZ改善左心室功能，提高LVEF，對內皮細胞、平滑肌細胞和血小板等的作用也有相關研究報道。總之，由於TMZ的獨特作用機制和良好的安全性，它的臨床運用範圍在不斷擴大，已從單純治療冠心病穩定型心絞痛，擴展到對多種心肌缺血狀態及缺血性心功能障礙時的保護。⑤抗血小板的藥物：主要抗血小板的藥物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、雙嘧達莫(潘生丁)、魚油及血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa——纖維蛋白原受體)拮抗藥等。4.心絞痛的介入性治療主要指冠狀動脈血運重建療法，目前主要有兩種即PTCA（經皮腔內冠狀動脈成形術）和CABG（冠狀動脈搭橋術）。(1)PTCA：即用經皮穿刺方法送進球囊導管，擴張狹窄冠狀動脈的一種心導管治療技術。其治療機制是通過球囊在動脈粥樣硬化狹窄節段的機械擠壓，使粥樣硬化的血管內膜向外膜伸展，血管直徑擴大，或粥樣硬化斑塊被撕裂沿血管腔延伸，在生理壓力和血流衝擊下，重新塑形生成新的平滑內腔，並在較長時間內保持血流通暢。目前隨著PTCA技術的改進、材料的改良、優質影像增強系統的引入及PTCA操作經驗的積累，其臨床適應證在擴展。在臨床上藥物治療無效，病人要求行血運重建治療；同時有血管再通操作成功的可能性的病人可考慮進行PTCA的治療。(2)CABG：它通過將移植血管繞過冠狀動脈狹窄部位與其近端吻合，可以達到立即恢復和(或)增加缺血心肌的血流量，有效地降低心絞痛的發生率，緩解癥狀，改善心臟功能提高生活質量。［隱藏］
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