【周末講壇】對抗肺癌，這篇戰鬥力滿分

肺癌已成為人類癌症死亡的主要原因之一。根據國際癌症研究機構（IARC）的統計數據，全球每年肺癌新發病例約180萬例，死亡病例約159萬例，並且絕大多數肺癌的新發和死亡病例發生在欠發達國家。我國是肺癌第一大國，肺癌的發病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，嚴重威脅著我國居民的健康。中國每年新發肺癌病例70餘萬，同時約60餘萬人因肺癌死亡。如今，肺癌的發病率逐年上升，且青壯年肺癌所佔比率越來越高。

肺癌危險因素有哪些

吸煙：

在每100例診斷的肺癌患者中，有80例～90例患者的肺癌與吸煙有關，而且吸煙開始時間越早，時間越長、量越大，發生肺癌的風險就越大。同時，吸二手煙也是造成肺癌的重要原因之一。研究表明，不吸煙的女性，因吸入家人散發的二手煙可使其罹患肺癌的風險增加50%。因此，戒煙和拒絕被動吸煙，是目前預防肺癌最有效的辦法。

空氣污染：

工業污染、化工污染、農藥污染以及汽車尾氣污染，與吸煙一起增加了人們罹患肺癌的風險。

烹調油煙：

近年來，女性肺癌的發病率高升，其中烹調油煙所起的作用不容小覷。

其他：

如石棉、粉塵、芥子氣、二氯甲醚、煤焦油，以及放射物質引起的電離輻射等同樣是肺癌的危險因素。

肺癌有兩種病理分型

根據肺癌的分化程度以及顯微鏡下的形態特徵，可以分為以下兩種病理類型：

1.

非小細胞肺癌（NSCLC）

NSCLC占肺癌的80%～85%，生長及擴散相對緩慢，細分為以下幾種：腺癌佔35%～40%，腺癌可以是周圍型肺癌，也可以是中央型肺癌，前者稍多。腺癌常見於女性患者。鱗狀細胞癌簡稱鱗癌，占肺癌的30%～35%，以中央型肺癌為主，周圍型少見。多見於老年男性，與吸煙關係非常密切。大細胞癌占肺癌的10%～15%。此外，還有腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、涎腺型癌等。

2.

小細胞肺癌（SCLC）

SCLC約佔肺癌的1/5，患者年齡多在40歲～50歲，有吸煙史。其惡性程度高、癌細胞生長快、侵襲力強，極易發生轉移，患者預期生存較差。約70%的SCLC患者在初次診斷時即伴有遠處轉移。由於SCLC起源於支氣管上皮具有神經內分泌功能的細胞，患者常合併內分泌異常綜合征。

病理診斷是診斷金標準

影像診斷並不能作為肺癌的最終診斷，明確性質要靠病理，或者說確診肺癌要看到肺癌細胞。病理診斷是診斷肺癌的金標準。獲得病理組織的方法根據腫物生長的部位主要有下面幾種。

得了肺癌該怎麼辦

目前針對肺癌的治療方法越來越多，提倡手術、化療、放療、免疫、靶向治療指導下的個體化綜合治療。根據原發灶大小及淋巴結和遠處轉移的情況，肺癌可以分為I期、II期、III期和IV期。總體說來，推薦早期（I-II期）的非小細胞肺癌患者進行手術，術後5年生存率較高，Ia期、Ib期、IIa期、IIb期患者的5年生存率分別為77%～92%、68%、60%和53%。早期患者中有手術禁忌證或拒絕手術患者，高劑量的立體放療會帶來較高的局部腫瘤控制和低毒性，5年局部腫瘤控制率＞85%。

對於局部晚期NSCLC患者（IIIa-IIIb期）不適合外科切除、體力狀況尚可者，當今的標準治療為同步放化療。多中心試驗報道了中位生存期超過兩年，5年生存率為15%～20%。2017年，歐洲腫瘤學年會報道了同步放化療後採用PD-L1抑製劑鞏固治療，生存期較經典的同步放化療治療模式有明顯延長。

對於晚期肺癌，除了經典的化療手段，分子生物學檢測指導下的肺癌的靶向治療目前已成為臨床不可或缺的治療方式，針對靶向治療的基因檢測也成為臨床必須。69%的晚期非小細胞肺癌有可利用的分子靶點，比如EGFR突變患者易瑞沙、特羅凱或凱美納等靶向治療可取得很好的療效；而T790M突變和C-MET擴增則可能為這類藥物繼發耐葯的指標。有EML4-ALK融合基因，ROS-1重排以及C-MET擴增的患者對克唑替尼靶向治療有較好的療效。CTLA-4抑製劑和PD-1/PD-L1抑製劑是研究最多的免疫治療藥物，在包括晚期肺癌在內的多種腫瘤治療中顯示前景。

你需要早篩肺癌嗎

篩查肺癌有四大方法

目前，針對肺癌的檢查手段共有四類：影像學檢查，痰檢，血清、其他體液的生化標誌物檢查和支氣管鏡檢查。除了支氣管鏡外，其餘檢查方式均屬於無創檢查。到目前為止，研究結果顯示，只有低劑量螺旋CT篩查能降低肺癌死亡率。

痰檢陽性率高低與取痰方法是否正確和次數有關。一般取在早晨醒來後深咳嗽後的第一口痰為好。一次檢查陰性不能否定肺癌的可能性。有報告顯示，連續送檢3次陽性檢出率可達70％～80％。近年來，一些新的診斷技術應用於痰細胞學檢查，如檢查基因及某些基因產物表達的異常，以及聯合胸片檢查，均可提高痰細胞學檢查的陽性率。

腫瘤標誌物是肺癌篩查中的一個重要參考指標，但並不是決定性指標。很多人體檢後發現某個腫瘤標誌物輕度升高就認為自己患有腫瘤。實際上，單個標記物的敏感性或特異性往往偏低，需要結合多組腫瘤標誌物，還要結合臨床癥狀、影像學檢查等其他手段綜合考慮。腫瘤標誌物均正常也無法排除腫瘤。腫瘤標誌物異常的患者定期複查是很有必要的。胸部X線片是肺癌篩查最基本的方法，費用低，易被病人接受。胸片對肺癌的敏感性為80％左右，特異性為90％。但常因肋骨、心臟等臟器的遮蔽，難發現隱匿部位的病灶。而PET-CT由於其高昂的檢查費用以及存在輻射等問題，暫不作為肺癌篩查首選方法，其僅對於肺內有高度懷疑惡性結節患者起到一定鑒別作用，但最終確診需要病理活檢。

目前，新興的檢測方法包括呼出氣檢查以及肺癌早期的基因和分子改變的檢測。前者是基於一些研究顯示肺癌患者呼出氣中某些成分，例如酒精、乙醛、酮等含量較高，可以作為一個潛在預測指標。後者是利用痰液、肺泡灌洗液、血液、組織標本等進行肺癌相關基因包括p53、KRAS等檢測，進一步預測肺癌發生風險。但需要強調的是，這些檢查方法均是在研究階段，是否具有實際意義和臨床價值仍然缺少大規模的臨床研究證實。

高危人群要定期做LDCT檢查

低劑量螺旋CT（LDCT）的輻射量僅為CT的1/5～1/4，與一次胸片輻射量相當。根據2011年，美國國家癌症研究所進行的大規模LDCT對比胸片篩查肺癌的隨機對照研究（NLST試驗）顯示，與胸片篩查肺癌相比，LDCT可降低20%左右肺癌死亡率。根據這項試驗，美國預防服務工作組推薦對於肺癌高危人群常規每年進行LDCT檢查。同時對於篩查陽性患者進行定期複查，可減少過多的侵入性檢查。肺癌高危人群包括：年齡50歲～75歲。吸煙≥20包/年（包/年=平均每天吸煙包數×吸煙年數），其中也包括曾經吸煙，但戒煙時間不足15年者。被動吸煙者。有職業暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。有惡性腫瘤病史或肺癌家族史。有COPD或瀰漫性肺纖維化病史。因此，建議這些高危人群每年進行LDCT檢查。

預防肺癌，你需要了解這三點

遠離「肺氣」 預防肺癌

肺癌的危險因素有哪些？曾有專家將之歸納為三「霾」五「氣」：即室外霧霾、室內煙霾和心理陰霾以及室外大氣污染、三種室內空氣污染（包括煙草煙霧煙氣、廚房油煙氣和房屋裝修裝飾材料污染）、心裡生悶氣。因此，也有專家形象地比喻肺癌為被煙氣、大氣、油氣、生氣等「氣」出來的病。想要遠離肺癌，我們能做什麼才能來「排氣」呢？

戒煙

戒煙是目前唯一已知的針對肺癌發生的有效干預措施。即使肺癌已經發生，戒煙也可以提高手術及放化療後的恢復，加強療效。

改變烹飪方法

食用油和食物在高溫加熱下會分解出致癌物。檢測發現，蔥姜蒜或是雞蛋被倒置鍋中時產生的PM2.5達到中至重度污染的程度。對經常出入廚房的女性來說，對油煙氣的管理可以從以下幾點做起：盡量選擇燃點較低的花生油、橄欖油等。熱鍋涼油，油溫盡量不要超過200℃。減少食用油的重複使用。改善室內的通風，使用空氣凈化裝置，如安裝抽油煙機。炒菜後，繼續運轉抽油煙機3分鐘～5分鐘，加強有害氣體的清除等。

得了肺癌如何治療

治肺癌 看醫生的花式新武器

手術、化療和放療是傳統意義上肺癌治療的三駕馬車。近些年靶向治療和免疫治療的研究取得了突飛猛進的進展，已經成為目前國際上研究的重點和熱點，為肺癌患者帶來了新的希望。下面將對這幾種最重要的治療方法進行介紹。

1

手術治療

眾所周知，手術是治療肺癌最重要的手段，但並不是所有的肺癌患者都能接受手術。手術治療主要適用於以下情況：早期（I、II期）和部分可完全切除的局部晚期（ⅢA期）非小細胞肺癌和部分早期（I期）小細胞肺癌。有單發對側肺轉移，單發腦或腎上腺轉移的部分晚期（Ⅳ期）非小細胞肺癌。臨床高度懷疑肺癌的肺內結節，經各種檢查無法定性診斷，可手術探查。

2

放射治療

放療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。放療主要適用於以下幾點：因身體原因不能手術治療的早期非小細胞肺癌患者的根治性治療。可手術患者的術前及術後輔助治療。局部晚期病灶無法切除患者的局部治療。晚期不可治癒患者的姑息治療。局限期小細胞肺癌的根治性治療和預防性腦照射。

3

化學治療

化療是化學藥物治療的簡稱，化療主要通過使用化學藥物殺滅癌細胞達到治療目的。手術治療和放療是肺癌的局部治療手段，而化療是一種全身性治療手段。化療主要適用於：晚期非小細胞肺癌的藥物治療。早期非小細胞肺癌的術後輔助治療。不能手術切除的局部晚期非小細胞肺癌的藥物治療。可以切除的局部晚期非小細胞肺癌的術前藥物治療。局限期和廣泛期小細胞肺癌的藥物治療。

4

靶向治療

靶向治療是指使藥物進入體內後在細胞分子水平上作用於腫瘤信號傳導通路或代謝途徑的靶點，使腫瘤細胞特異性死亡，而最大限度地降低波及人體正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為「生物導彈」。在肺癌領域，最重要的分子靶點為EGFR基因突變、ALK基因重排和ROS1基因重排。針對EGFR基因突變陽性晚期非小細胞肺癌患者，目前已經上市的藥物（EGFR-TKIs）包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼和奧希替尼。針對ALK融合基因陽性晚期非小細胞肺癌患者，目前已經上市的藥物（ALK-TKIs）包括克唑替尼、色瑞替尼和阿雷替尼。針對ROS1融合基因陽性晚期非小細胞肺癌患者，目前首個上市的藥物為克唑替尼。有上述基因突變的患者可以說是最幸運的人群，因為這些患者應用相應的靶向藥物可以使生存期獲得顯著延長。因此，對於晚期非小細胞肺癌患者，在治療前接受基因檢測是極其必要的。

5

免疫治療

近些年，免疫治療已經成為廣大肺癌患者及家屬最為關注的治療方式。應用免疫檢查點抑製劑是目前國際上最為有效的免疫治療方式。免疫檢查點可以抑制免疫細胞（T細胞）的功能，可能會被腫瘤細胞利用使得腫瘤逃脫免疫細胞的監視。目前在肺癌領域研究最多的免疫檢查點抑製劑為抗PD-1/PD-L1抗體。PD-1表達於細胞表面，與腫瘤或微環境細胞表面表達的PD-1配體PD-L1結合後可傳遞抑制信號，抑制T細胞的功能。抗PD-1/PD-L1抗體可阻止PD-1與PD-L1結合，恢復T細胞的免疫監視及抗腫瘤作用。目前已經上市的藥物包括納武單抗（Opdivo）、派姆單抗（Keytruda）和阿特珠單抗（Tecentriq）。目前免疫治療主要應用於晚期肺癌的治療。

以上我們介紹了針對晚期肺癌藥物治療中的化療、靶向治療和免疫治療。那麼面對一位未初治的晚期肺癌患者，臨床醫生是如何應用手中這三大武器呢？對於非小細胞肺癌患者，我們首先要進行腫瘤組織或外周血EGFR、ALK和ROS1基因檢測。如果患者EGFR、ALK、ROS1基因陰性。建議對腫瘤組織PDL1表達情況進行檢測，如果腫瘤組織中PD-L1高表達（腫瘤比例評分≥50%），建議首先使用派姆單抗。如果PD-L1低表達，應首先選擇標準化療方案。如果患者EGFR基因突變陽性，建議首先使用吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼或阿法替尼。如果患者ALK融合基因陽性，建議首先使用克唑替尼。如果患者ROS1融合基因陽性，建議首先使用克唑替尼。對於小細胞肺癌患者，建議首先選擇標準化療方案。

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