手術治療：前、後交叉韌帶合併內外側結構損傷

06-10

「

對世界上的一切學問與知識的掌握也並非難事，只要持之以恆地學習，努力掌握規律，達到熟悉的境地，就能融會貫通，運用自如了。—— 高士其

摘自《膝關節多發韌帶損傷》第20章，詳情見本書

PCL-ACL 複合重建技術

膝關節多發韌帶損傷的重建原則在於識別和治療所有的病理表現，精確地定位隧道，定位移植物解剖，採用牢固的移植材料，收緊移植物，移植物的安全固定，以及術後康復^[1,5,13-19]。
使患者仰卧位平躺於手術台上，誘導麻醉後仔細檢查手術側和非手術側下肢^[15]。在手術側大腿的根部綁一條止血帶，將其準備好並蓋上無菌手術單。將正常側腿伸展並放置於手術台上，而在手術處理膝關節內側和外側時也將傷腿置於此台上。使用一個外側柱控制手術側下肢。不需要使用關節鏡下肢固定器（圖20.1）。術前和術後使用抗生素。對於耗時長、難治以及複雜的病例，應常規使用抗生素以預防感染。在患者進手術室之前準備好同種異體移植物。自體移植物應在開始關節鏡操作之前準備好。
入水口位於上外側髕骨旁。通過髕骨內下和外下入口進入器械和鏡子，必要時可以互換。必要時可以增加入口。膝關節探查包括評估髕股關節、內側和外側關節間隙、內側和外側半月板以及髁間切跡。清除ACL和PCL的殘端，但保留它們的解剖附著點以作為隧道的參照點。將髁間窩成形以適應重建的ACL。

在脛骨後內側緣距關節線下約1英寸處向遠端做一個1.5～2cm長的關節外後內側安全切口（圖 20.2）。逐層切開至小腿筋膜，縱向切開。分離腓腸肌內側頭及後方的神經和血管，以及前方的膝關節囊（圖 20.3）。後內側安全切口使手術醫師能夠保護神經和血管結構，確認PCL脛骨隧道的準確性，以有利於手術的順利進行。
使用彎曲的過頂PCL器械（Biomet Sports Medicine，Warsaw，IN）逐漸松解膝關節後面的粘連，將關節囊從脛骨後脊提起來。這樣可以精確定位PCL-ACL導鑽及糾正脛骨隧道的定位（圖 20.4）。
將PCL-ACL定位器（Biomet Sports Medicine，Warsaw，IN）的臂經髕骨內下入口插入。將定位器的尖端定位於PCL解剖止點的外下份，位於脛骨後脊之下和PCL解剖止點的外側。使定位器的外部定位於脛骨近端前內側面介於脛骨後內緣與脛骨前脊之間，位於或者低於脛骨結節平面的一點上（圖 20.5）。這樣可以使移植物在脛骨後面轉兩個很光滑的45°角（圖 20.6）。手術醫師經後內側安全切口用手指確認位於脛骨後面的定位器尖端的位置。可以在術中進行前後位和側位X線透視，然而，作者並不常規進行術中透視。當將PCL-ACL定位器定位在預定區域後，將導絲由前向後鑽入。手術醫師用手指經後內側安全切口確認導絲的位置。
使用尺寸合適的標準管狀鑽頭鑽制脛骨隧道。手術醫師用手指經後內側切口檢查導絲的位置。當鑽頭進入骨質時，將導絲反轉過來，使鈍端指向後，以保證患者的安全。繼續鑽，直至到達脛骨後皮質。將卡盤從電鑽上鬆開，繼續手動完成脛骨隧道的鑽制（圖 20.7）。
使用雙束瞄準器由內而外製作單束或者雙束PCL股骨隧道，或者使用內鏡鑽頭作為瞄準裝置（Biomet Sports Medicine，Warsaw，IN）。將合適尺寸的雙束瞄準器或內鏡鑽頭經低位髕骨前外側關節鏡入口插入，製作PCL前外側束股骨隧道。將雙束瞄準器或者內鏡鑽頭直接定位於PCL前外側束股骨止點處（圖 20.8）。將合適尺寸的導絲經瞄準器或者內鏡鑽頭鑽穿骨頭，並經過一個小的皮膚切口穿出。小心避免損傷關節面。撤掉雙束瞄準器，使用內鏡鑽頭由內而外鑽制PCL前外側束股骨隧道（圖 20.9）。手術醫師選擇雙束雙股骨隧道PCL重建時，PCL後內側束的操作與上述前外側束的過程一樣（圖 20.10）。在鑽隧道之前，必須小心確保在兩個股骨隧道之間有足夠的骨橋（約5mm）。這是通過標刻度的探針和直接關節鏡顯示PCL股骨解剖止點實現的（圖 20.11）。
筆者首選由內而外製作PCL股骨隧道的手術技術的原因有兩個。採用由內而外的方法，在PCL股骨隧道與股骨內側髁關節面之間可有較大的距離和安全邊界（圖20.12）。此外，在筆者看來，可以更精確地定位PCL股骨隧道的位置，因為可以在直視下將雙束瞄準器或者內鏡鑽頭置於PCL前外側或者後內側束的止點上（圖 20.13）。
將Magellan過線器（Biomet Sports Medicine，Warsaw，IN）經脛骨隧道引入膝關節，再經股骨隧道引出（圖 20.14）。將移植物的牽引線系在Magellan過線器的環上，將移植物拉入合適的位置。通過使用生物可吸收界面螺釘做初級固定，帶聚乙烯線束的固定紐扣作補充固定，將移植材料固定於股骨端。
藉助Biomet移植物拉緊裝置收緊PCL和ACL移植物[20]。這種收緊方法在本書的第22章有討論。使用Biomet移植物收緊器將拉力作用於PCL移植物的遠端（Biomet Sports Medicine，Warsaw，IN）（圖 20.15）。屈膝0°（完全伸直），複位脛股關節，逐漸施加拉力。這樣可恢復脛骨的台階。多次全範圍循環活動膝關節以預收緊移植物。重複這一過程，直至設定在移植物拉緊裝置轉矩不再改變為止。屈膝70°～90°，通過使用生物可吸收螺釘作初步固定、雙皮質螺釘及帶尖端的韌帶墊圈或者聚乙烯韌帶固定紐扣作補充固定而將PCL移植物固定在脛骨端（圖 20.16）。
屈膝接近90°，使用導鑽製作ACL脛骨隧道。作者首選的ACL重建方法是內鏡下經脛骨隧道製作股骨隧道技術。導鑽的臂經髕骨內下入口進入膝關節（圖20.17）。將導鑽的外部置於脛骨近端前內側介於脛骨後內側緣和脛骨前脊之間，並且剛好位於脛骨結節平面上的一點。在PCL和ACL脛骨隧道之間留出1cm甚至更大的骨橋。將導絲經定位器定位，這樣製作ACL脛骨隧道後，移植物基本位於ACL在脛骨端的解剖止點上。使用一個標準的空心鑽頭製作脛骨隧道。
屈膝90°～100°，將一個過頂點的股骨瞄準器引入脛骨隧道，並用它將導絲定位於股骨外側髁的內側壁，以便製作一個接近ACL解剖學止點的股骨隧道（圖20.18）。置入ACL移植物，並通過使用生物可吸收螺釘作初步固定，並使用聚乙烯韌帶固定紐扣作補充固定，將其固定在股骨端。

通過使用Biomet移植物拉緊靴採用循環動力學的方法拉緊ACL移植物（Biomet Sports Medicine，Warsaw，IN）[20]。屈膝0°，使牽引力作用於ACL移植物的縫線上，並逐漸施加拉力，使脛股關節複位。接著做多次循環運動，充分屈伸膝關節，使移植物固定。重複此過程，直至設定在移植物拉緊裝置上的扭矩不再變化以及Lachman試驗和軸移試驗為陰性為止。屈膝約30°，通過使用生物可吸收螺釘作初步固定，並使用聚乙烯韌帶固定紐扣作補充固定，將ACL移植物固定在脛骨端（圖 20.19）。

外側 - 後外側結構重建

對於後外側重建，筆者最常採用的外科技術是利用同種異體半腱肌腱或者其他同種異體軟組織移植材料行「8」字重建（圖 20.20）。此手術要求近端脛腓關節是完好的，並且膝關節無嚴重的過伸、外旋和反屈等畸形。這項技術結合了關節囊修復和後外側關節囊移位，模擬了腘腓韌帶和外側副韌帶的功能，收緊了後外側關節囊，使用同種異體移植材料加強了後外側角。如果近端脛腓關節受損或者膝關節存在嚴重的過伸、外旋和反屈畸形，則除了轉移後外側關節囊外，還應行雙尾（腓骨頭和脛骨近端）後外側結構重建（圖 20.21）。
在急性損傷病例，使用縫合錨釘、螺釘、墊圈和永久縫線（如果需要的話）初步修復所有損傷的外側結構（圖 20.22）。接著使用同種異體移植物重建以強化初步修復。利用半腱肌腱或者其他同種異體移植物採用「8」字重建後外側結構。
在膝關節外側做一個弧形切口，從Gerdy結節與腓骨頭之間延伸至外上髁，接著沿著髂脛束走行。松解腓總神經，手術全程中注意保護腓總神經。識別腓骨頭，在腓骨頭直徑最大的區域由前向後製作一個隧道。先插入一根導針，接著插入直徑7mm的空心鑽頭製作此隧道。在製作隧道和整個手術過程中注意保護腓總神經。將移植物穿過腓骨頭上的孔。
沿著髂脛束的纖維做一個切口，以暴露股骨遠端的外上髁區域。將移植肌腱經髂脛束內側穿過作為腓側副韌帶支，將移植肌腱經股二頭肌腱和髂脛束內側穿過作為腘肌腱的腘腓韌帶支。將移植物的兩個支交叉以形成一個「8」字結，使腓側副韌帶位於腘肌腱的外側。
鑽一個3.2mm的孔，以容納直徑6.5mm的全螺紋松質骨螺釘。此螺釘的長度為30～35mm。將孔定位於股骨遠端的外上髁區域，以便在放置一個17～20mm的墊圈和一個上述的螺釘後，此墊圈能恰好在腓側副韌帶和腘肌腱各自位於股骨外上髁的止點處固定同種異體移植物的兩支。此孔位於腓側副韌帶股骨止點前約1cm處。
在外側關節囊上腓側副韌帶後方做一個縱行切口。屈膝30°～40°，拉緊移植物，在上述點使用一個螺釘和一個帶尖齒的韌帶墊圈固定。將之前切開的後外側關節囊轉移並縫合到「8」字結移植組織上，以消除多餘的後外側關節囊（圖 20.23）。將移植物的兩支縫合在一起以強化及繃緊此結構。屈膝30°～40°，使膝關節輕度外翻並使脛骨輕度內旋。
最後拉緊移植物。關閉髂脛束上的切口。設計上述過程是為了消除後外側軸向旋轉以及內翻旋轉不穩。使用2號愛惜邦縫線將移植物的兩尾在墊圈的近端縫合起來以防止滑動，同時還將同種異體移植物縫合到關節囊的深層以進一步強化。
如果近端脛腓關節存在損傷，或者存在過伸、外旋和反屈畸形，則採用雙尾（腓骨頭，脛骨近端）後外側重建聯合後外側關節囊轉移。
在外側脛骨平台下約2cm處經導針鑽制一個7mm或者8mm的孔。將同種異體脛骨前肌或其他移植物穿過此脛骨孔，沿著腘肌腱的走行抵達腘肌位於股骨外髁區域的止點。注意保護神經和血管。

使用一個縫合錨釘和多根2號編織不可吸收縫線將脛骨前肌或者其他同種異體移植物固定在腘肌腱在股骨端的解剖止點上。反覆循環運動，充分地屈伸膝關節，接著屈膝90°，使脛骨輕度內旋，在膝關節上施加輕度的外翻應力。拉緊移植物，使用生物可吸收螺釘和聚乙烯韌帶固定紐扣將移植物固定在脛骨隧道。
接著如上述行基於腓骨頭的重建和後外側關節囊轉移。使用2號愛惜邦縫線將移植物的兩尾在墊圈的近端縫合起來以防止滑動，同時將同種異體移植物縫合到深層的關節囊上以進一步強化。

中部後內側重建

將患肢置於可拓展的手術床上，保持在被動屈膝位，通過內側弧形切口進行後內側和內側重建，注意保持切口間皮橋的合適寬度。
在急性期，所有的內側損傷結構都可以使用縫合錨釘、螺釘、墊片以及不可吸收縫線通過上述的鑽孔技術來一期修復，也可以通過同種異體移植物的重建來加強（圖 20.24）。
對於陳舊性損傷的後內側重建，分離縫匠肌可顯露內側副韌帶淺層及後內側關節囊。從內側副韌帶後緣後方做縱向切開（圖 20.25）。在切開關節囊時要注意不要損傷內側半月板。
關節囊的修復主要是用帶可吸收縫線錨釘和2號愛惜邦縫線。在後內側關節囊與內側半月板之間分離出間隙，將後內側關節囊向前上方向移位，將半月板重新修復到關節囊新的位置上，然後使用3根2號愛惜邦縫線將移位後的關節囊以水平方式縫合到內側副韌帶上，然後再加強縫合。
按照上述程序，完成關節囊的修復和移位後，使用同種異體移植物修復重建內側副韌帶淺層（圖 20.26）。
使用螺釘及縫合錨釘或帶齒墊圈將異體移植物固定在內側副韌帶淺層的股骨和脛骨解剖止點上。最終在屈膝30°～40°時固定移植物。
推薦先固定脛骨端，然後再調整張力並完成股骨端的固定。使用2號愛惜邦縫線將移植物尾部縫至墊片附近從而起到防滑作用，並將其縫至深層關節囊以加強固定。

移植物的張力調整及固定

首先進行PCL的重建，接著重建ACL，然後進行後外側重建，最後進行後內側的重建。在股骨端進行ACL和PCL重建移植物的最終固定。使用Biomet膝韌帶張力調整器（Biomet Sports Medicine，Warsaw，IN）拉緊PCL。這會減少完全伸直位脛骨相對股骨的後移。

通過膝關節多次全範圍活動來進行移植物的預張和固定。將膝關節置於屈曲70°～90°，採用可吸收界面螺釘加帶齒墊圈栓樁或聚乙烯韌帶固定扣固定PCL移植物的脛骨端。然後再使用Biomet膝韌帶張力調整器（Biomet Sports Medicine，Warsaw，IN）拉緊ACL。在完全伸直時逐漸拉緊移植物。
通過膝關節多次全範圍活動進行移植物的預張和固定。將膝關節置於屈曲30°，然後採用可吸收界面螺釘加聚乙烯韌帶固定扣完成最後的固定。然後徹底沖洗並逐層關閉切口。
接下來，需要注意膝關節外側即上述後外側結構重建，收緊固定的部位。徹底沖洗並逐層關閉外側切口。最後按照上述方法進行後內側結構的重建、拉緊和固定。最後在手術床上進行膝關節全範圍活動以確認重建後的膝關節活動度。

附加技術理念

後內側安全切口可保護鄰近的血管和神經，準確定位PCL的脛骨隧道位置，從而使手術過程更加順暢。
明確股骨和脛骨隧道的方向以及保留隧道之間足夠的骨橋都是非常重要的，這樣可以降低脛骨骨折的發生率。
我們發現採用主要固定聯合加強固定是非常重要的。在交叉韌帶重建中，主要固定方式為可吸收界面螺釘，而加強固定為螺釘加帶齒墊圈栓樁固定以及韌帶固定紐扣。可靠的固定是本手術成功的關鍵。內外側重建的主要固定方式為螺釘加帶齒墊圈栓樁固定，備用固定採用多根2號愛惜邦縫線加強縫合。
從我們的經驗來看，膝關節伸直位的機械牽張以及屈膝70°～90°時修復解剖學上的脛骨後移是建立良好de 脛股關係的可重複操作的方法。在手術台上進行膝關節全範圍活動以確認活動度未受到重建的影響。

術後康復

術後將膝關節在非負重狀態下伸直位固定5周。術後6～10周循序漸進行膝關節屈伸活動。
術後6周開始逐漸進行負重訓練，在6～10周內負重量每周增加體重的20%。術後11周開始逐漸、緩慢地進行閉鏈運動、本體感覺訓練以及持續的關節活動訓練。第10周後去掉可活動長腿支具，並在後續的所有活動中佩戴全向鬆弛功能支具來保護膝關節。
術後9個月後，當肌力、活動範圍及本體感覺功能都恢復之後才能重返賽場或進行重體力勞動^[3,4,21-23]。仔細觀察這些複雜膝關節韌帶損傷的患者並理解個體化的膝關節是非常重要的。外科醫師在必要時可能需要調整並制訂個體化的康復方案。必要時在全麻下進行仔細、輕柔的關節活動對於這些複雜的膝關節韌帶損傷的患者是非常有用的。

本書的第32章中有關於術後康復的詳細介紹。

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本書目錄

第一部分　主編的經驗

第1章後交叉韌帶損傷為主的膝關節脫位：我所學到的

第二部分解剖與生物力學

第2章交叉韌帶的解剖和生物力學及其外科應用

第3章膝關節內外側的解剖、生物力學及手術要點

第三部分多發性膝關節韌帶損傷的診斷和評估

第4章急、慢性膝關節多發韌帶損傷的初步評估

第5章膝關節脫位的分級和手術選擇

第6章膝關節多發韌帶損傷的測量：關節活動度測量、應力位X 線片、旋轉活動度測量以及計算機導航測量技術

第7章膝關節多發韌帶損傷的MRI 表現

第四部分非手術治療

第8章膝關節脫位的非手術治療

第五部分膝關節多發韌帶損傷的手術治療

第9章膝關節多發韌帶損傷中手術移植物的選擇

第六部分前交叉韌帶損傷為主的膝關節多發韌帶損傷的手術治療

第10章急、慢性前交叉韌帶合併膝關節內側損傷的手術治療

第11章急、慢性前交叉韌帶合併膝外側損傷的手術治療

第12章急、慢性前交叉韌帶合併膝內外側損傷的手術治療

第13章前交叉韌帶損傷為主的膝關節多發韌帶損傷的修復

第七部分後交叉韌帶損傷為主的膝關節多發韌帶損傷的手術治療

第14章膝關節多發韌帶損傷的關節鏡下一期修復

第15章急、慢性後交叉韌帶合併外側結構損傷的手術治療

第16章急、慢性後交叉韌帶合併內側結構損傷的手術治療

第17章急、慢性後交叉韌帶合併內外側結構損傷的手術治療

第18章前交叉韌帶、後交叉韌帶和膝關節內側損傷

第19章急、慢性前交叉韌帶、後交叉韌帶合併膝外側損傷的手術治療

第 20 章急、慢性前交叉韌帶、後交叉韌帶合併內外側結構損傷（各向鬆弛）的手術治療

第21章後交叉韌帶及多發韌帶損傷的翻修

第八部分　其他注意事項

第22章膝關節多發韌帶手術中移植物的機械張力

第23章膝關節脫位伴有動、靜脈損傷的處理

第24章膝關節脫位後足下垂：評估與治療

第25章截骨術的作用

第26章膝關節多發韌帶損傷中的慢性脛骨半脫位的處理

第27章骨折- 脫位：評估和治療

第28章膝關節多發韌帶損傷中的軟骨修復

第29章膝關節多發韌帶損傷中的半月板移植

第30章膝關節多發韌帶損傷中的伸膝裝置損傷

第31章支具在膝關節後交叉韌帶不穩和多發韌帶損傷中的應用

第32章膝關節多發韌帶損傷的術後康復計劃

第33章膝關節多發韌帶損傷治療的相關併發症

第九部分　數據結果

第34章膝關節多發韌帶損傷的治療結果

第十部分臨床病例研究

第35章膝關節多發韌帶損傷治療的臨床病例精選