【374】非小細胞肺癌PD-L1過表達與EGFR基因突變的相關性研究

06-10

評價者：劉曉晴1

文獻合成者：黃淑梅2

1. 解放軍第307醫院肺部腫瘤科，北京 100071；

2. 廣東省人民醫院腫瘤中心、廣東省醫學科學院、廣東省肺癌研究所，廣州510080

1.文獻來源

Azuma K, Ota K, Kawahara A, et al.Association of PD-L1 overexpression with activating EGFR mutations insurgically resected non small-cell lung cancer[J]. Ann Oncol, 2014, 25(10): 1935-1940.

2.證據水平

3a。

3.背景

PD-1主要表達於T細胞表面，可以調節T細胞的活性及增殖。PD-1的配體PD-L1表達於多種腫瘤細胞上。PD-L1與PD-1結合可誘導活化的T細胞凋亡或者疲勞。

臨床研究表明阻斷PD-L1與PD-1的相互作用，可以增強T細胞的抗腫瘤活性。

非小細胞肺癌（non-smallcell lung cancer, NSCLC）中PD-L1的表達水平與臨床預後的相關性，目前仍不清楚。

4.目的

通過IHC檢測NSCLCPD-L1 的表達情況，PNA LNA PCR-Clamp法檢測EGFR基因突變狀態，闡述PD-L1表達與EGFR信號通路的關係，回顧性分析多個臨床病理特徵與NSCLC預後的相關性。

5.研究設計

研究條件：由MEXTKAKENHI資助（基金號碼24501359）

研究時間：2000-2010年。

研究方法：回顧性臨床研究。

研究對象：2000-2010年期間在久留米大學醫院接受手術患者的腫瘤標本及NSCLC細胞系。研究獲得久留米大學醫院倫理委員會批准。

干預措施：研究共納入164例NSCLC患者，採用IHC方法檢測細胞PD-L1表達情況（積分法，高於30分為高表達），採用PNA LNA PCR-Clamp（peptide nucleicacid–locked nucleic acid polymerase chain reaction clamp）法檢測腫瘤EGFR基因突變狀態，免疫印跡法檢測NSCLC細胞系EGFR磷酸化水平，流式細胞技術檢測NSCLC細胞系PD-L1表達水平，分析PD-L1表達與EGFR磷酸化之間的關係。

評價指標：EGFR基因突變狀態、PD-L1表達水平、EGFR磷酸化水平、生存期。

6.主要結果

NSCLC中，PD-L1表達增高與女性、不吸煙者、腺癌和EGFR突變患者顯著相關。見圖1。EGFR 基因突變（突變型vs.野生型，比值比25.4，95%可信區間2.9~47.9，P=0.027）及腺癌（腺癌vs.鱗癌，比值比25.1，95%可信區間0.5~49.8，P=0.046）是PD-L1高表達的獨立因素。

圖1 腫瘤標本PD-L1免疫組化染色與其臨床特徵的相關性分析

EGFR突變的NSCLC中，通過EGFR信號通路上調PD-L1的表達。見圖2。

在EGFR敏感突變同時伴有T790M突變的EGFR-TKI獲得性耐葯細胞系中，持續厄羅替尼治療並不能降低PD-L1 持續的高水平表達。

圖2 NSCLC 細胞系PD-L1表達水平與EGFR基因突變狀態的相關性分析

生存分析結果提示PD-L1高表達[高表達（高於30分）vs.低表達（低於30分），風險比1.602，95%可信區間1.078~2.380，P=0.020]及腫瘤分期為Ⅱ期或者Ⅲ期(Ⅰ期vs.Ⅱ期或者Ⅲ期，風險比0.463，95%可信區間0.309~0.695，P<>

圖3 NSCLC患者PD-L1表達水平的Kaplan-Meier生存分析圖

7.結論

經手術切除的NSCLC，PD-L1的高表達與EGFR基因突變相關，PD-L1高表達是預後的獨立危險因素。

8.評論

近年隨著針對免疫檢測點CTLA-4和PD-1/PD-L1抑製劑在腫瘤治療中的應用，學者們圍繞PD-L1進行了諸多探索性研究，雖然結果不盡如意但卻亦有稱道之處，此為理想中的個體化或精準免疫治療奠定了基礎，並提供了有益啟示。

2014年發表於Annals of Oncology的該項研究，是較早在NSCLC中進行PD-L1表達與預後和EGFR突變關係進行分析的研究之一。研究者採用免疫組化法分析了手術切除的非小細胞肺癌164例標本中PD-L1表達情況，同時用流式細胞術對NSCLC細胞系中PD-L1細胞表面表達進行定量。結果顯示，腫瘤標本中PD-L1表達在女性、不吸煙和腺癌患者中較高。多因素分析發現，EGFR突變以及腺癌與較高的PD-L1表達顯著相關。NSCLC細胞系中，EGFR基因突變細胞表面PD-L1表達明顯高於EGFR野生型。EGFR抑製劑厄洛替尼能下調EGFR基因突變NSCLC細胞系的PD-L1表達；而對於野生型NSCLC細胞系，厄洛替尼無此作用，這提示PD-L1表達增加是通過EGFR信號通路，而EGFR信號通路則是由激活EGFR基因突變所介導。另外對於NSCLC患者，手術切除腫瘤組織中PD-L1表達水平較高者其總生存期明顯縮短。

回覽近年相關係列研究並與之比較，該項研究亮點如下：

（1）作為單中心研究納入標本數較多，PD-L1檢測採用了半定量免疫組化法。

（2）同時針對NSCLC患者標本和細胞系進行了研究，臨床結果與之同時在細胞系研究中給出合理的解釋和驗證，得到了非常有意義的結果。

該項研究結果的啟示及意義:

（1）結果一，腫瘤標本中PD-L1表達增高與女性、不吸煙者、腺癌和EGFR突變患者顯著相關。此結果顯示了PD-L1與患者臨床病理和分子特徵的關係，又可能提示了PD-L1抑製劑治療的潛在獲益人群。

（2）結果二，PD-L1表達的增加是通過EGFR信號通路，而這種EGFR信號通路是由

激活EGFR基因突變介導的。提示PD-L1表達和EGFR突變之間存在相關，支持抗PD-L1藥物聯合靶向治療值得進一步研究（此為PD-L1抑製劑聯合針對驅動基因靶向治療奠定理論依據）。

（3）結果三，在EGFR敏感突變同時伴有T790M突變的EGFR-TKI獲得性耐葯細胞

系中，持續厄羅替尼治療並不能降低PD-L1 持續的高水平表達。提示阻斷PD-L1通路有可能是治療EGFR突變患者TKI獲得性耐葯的方法。

（4 ) 結果四，NSCLC手術切除腫瘤組織中PD-L1表達水平較高者患者總生存期明顯

縮短。這樣一個發現提示我們PD-L1表達是否是獨立的預後指標？或對於這樣一群不良預後的亞組患者，針對PD-L1的抑製劑是否需較早期進行干預治療（術後進行PD-L1抑製劑輔助治療的理論依據。）

作為較早進行的探索性研究，基於認識和經驗所限，研究存在不足如下：

（1）標本問題：該研究取得標本來自於近10年間（2000-2010年）手術切除的NSCLC

標本，因時間跨度長，標本質量受到影響，另外標本在獲取、處理、貯存條件等方面可能有異，勢必影響PD-L1檢測結果。

（2）研究為回顧性、單中心，某種程度上標本量偏小，這些局限性非利因素對結果均可能產生偏頗。

（3）研究僅分析了PD-L1與EGFR突變的相關性，未觀察與其它高頻基因K-RAS、

ALK等的關係。

（4）因為研究納入的患者均是手術切除的Ⅰ~Ⅲ期NSCLC標本，該結果是否能代表Ⅳ期NSCLC中PD-L1表達與臨床病理分子特徵關係並不明確。另外該研究亦無法評價EGFR突變患者PD-L1表達水平與EGFR-TKI治療的療效關係。

近年其它相關研究結果顯示：

（1）PD-1和PD-L1的表達根據臨床和生物學特徵而存在差異。PD-L1陽性患者一般為女性、從不吸煙、組織學特徵為腺癌、EGFR突變或ALK易位，而PD-1陽性患者多為男性、吸煙者、組織學特徵為腺癌、KRAS突變。但也有研究顯示，在組織學上，PD-L1表達與鱗癌相關。

（2）長期存放的的腫瘤組織並不適於檢測PD-L1的表達。免疫組化檢測PD-L1表達陽性標準的定義不一（陽性細胞比例>1%、2%、5%或？）。PD-L1/PD-1免疫組化的可信度還需要進一步驗證，目前尚沒有任何一種檢測方法得到充分驗證。

（3) PD-L1在不同腫瘤微環境中的表達存在差異，且在腫瘤細胞和腫瘤微環境中PD-L1的意義不同，並且不會在某一時間點停止表達。

（4）肺腺癌PD-L1陽性腫瘤約70%也是MET陽性、KRAS突變或EGFR突變。此外，PD-L1陽性NSCLC還表達其他免疫檢查點如TIM3、LAG-3、B7-H3、B7-H4和CTLA-4。這些結果支持抗PD-L1或PD-1藥物聯合靶向治療值得進一步研究。

（5）也有研究發現，在可以手術切除的Ⅰ期NSCLC（腺癌）患者中，PD-L1過度表達與高級分化和血管侵犯相關，這些患者無複發生存期較長。PD-L1表達與EGFR、KRAS、BRAF和ALK的表達無關。

（6）在EGFR突變且接受EGFR-TKI治療的NSCLC患者中，PD-L1陽性患者的疾病進展時間顯著長於PD-L1陰性患者。

綜合目前的研究結果，本人認為該項研究所得結論與大部分研究吻合,值得借鑒，但需進一步在更廣泛人群中進行驗證。另外面對目前研究中不確定或似乎矛盾和有異的結論，未來需要明確如下問題：

（1）儘快標準化或統一PD-L1檢測試劑、檢測方法（敏感性、特異性）以及不同檢測方法陽性判斷標準。

（2）大樣本、多中心、標準化方法對腫瘤組織的PD-L1表達進行檢測，以明確PD-L1表達的狀況與患者臨床病理特徵、分子標記的關係，PD-L1表達水平與疾病進展和預後的關係（預後指標？）。

（3）設計前瞻性研究，檢測實時新鮮NSCLC標本PD-L1表達，以及表達水平與PD-L1抑製劑療效的相關性，明確PD-L1可否作為PD-L1抑製劑治療的療效預測指標？

（4）明確免疫狀態的動態變化（時間異質性），如PD-L1表達在疾病不同階段是否一致？不同治療方法介入後PD-L1表達是否發生改變？只有這些問題的瞭然才可能在最恰時間給予最合適的免疫靶向治療。

（5）不同器官和組織的免疫應答存在差異，所以PD-L1在不同器官、不同組織、甚或同一器官同一組織不同區域中表達是否有差異（空間異質性）？這對於我們預測PD-L1表達與各腫瘤部位療效至關重要。

（6）除外EGFR突變，PD-L1表達與其它驅動基因（如ALK、K-RAS、MET、ROS、RET、BRAF等）和腫瘤免疫因子（如TIM3、LAG-3、B7-H3、B7-H4、OX-40、KIR和CTLA-4等）的關係如何？這些相關關係是PD-L1/PD-1抑製劑與不同靶向和免疫藥物聯合治療的理論基礎。

總之，在免疫靶向治療進入我們視野的短短几年內，許多研究者敏覺意識到並身體力行做了許多探索性的有意義的工作，雖然回頭看這些研究設計還欠完美，結果也尚需進一步驗證，但正是這些點滴和不確定給了我們更多的思考和啟示，鞭策我們在未來研究中視野須高瞻拓寬，思路要清晰敏感，工作更待嚴謹完善。

[收稿日期]2015-07-28

[關鍵詞] 非小細胞肺癌；PD-L1；EGFR突變

[中圖分類號] R734.2

[文獻標識碼] A

DOI:10.3969/j.issn.1671-5144.2015.04.000

Association of PD-L1Overexpression with Activating EGFR Mutations in Surgically Resected NonSmall–Cell Lung Cancer // Reviewer：LIU Xiao-qing1,Literature Co-worker：Huang Shu-mei2

Key words:non-small cell lung cancer；PD-L1；；EGFR mutation；

Reviewer』s address: Department of Pulmonary Oncology，307 Hospital of PLA，Beijing100071，China

引用: 循證醫學 2015, Vol. 15 Issue (4): 193-197

DOI: 10.3969/j.issn.1671-5144.2015.04.001

（轉自肺癌前沿）