淺談醫學教育轉型與臨床課程整合

面對醫學教育落後於醫學發展的狀況，為適應全球衛生事業的快速發展，迫在眉睫的事情就是促進醫學教育轉型。為使醫學教育與醫學發展相互依存、相互協調，醫學教育必須從過時的、靜態的和零散的課程模式脫穎而出。實現醫學教育轉型的關鍵是推進醫學課程整合，而以臨床醫學的課程整合最為重要和迫切。轉型是以勝任能力為導向的系統化工程，實現醫學思維觀念的整合是課程整合的根本目標，而醫學人文教育的嵌入是醫學教育轉型的精髓。

關鍵詞：醫學教育，課程整合，教育轉型，高等教育

1新世紀全球醫療衛生事業發展迫切需要醫學教育轉型

1910年Flexner報告開啟了一系列醫學教育的研究，引領著過去100年的教育改革。然而，21世紀開始出現了醫學領域的新問題，突顯在公平分享衛生成就上的失敗，新型醫療風險、環境風險、行為風險正威脅全球人類的健康，醫療安全已成為現代醫學的基本特徵和質量內涵，雖也不斷努力與抗爭，但這些危機非但沒有被遏制，反而在逐年增加。可見，全球衛生系統正逐漸變得複雜，從而對醫學衛生人才培養提出了新的要求。轉型是當今醫學教育一個十分重要的特點，也是當代醫學教育面臨的緊迫任務，其當務之急是臨床醫學教育的課程整合，醫學課程整合涉及面很廣，有醫學與其他自然科學的整合，有醫學專業課程與非醫學課程的整合，有醫學專業課程內部的整合，因此，醫學教育必須打破醫學專業的孤島局面，使醫學教育與醫學科學發展相互協調，推進高等醫學教育的國際化發展。

新世紀教育改革注重以勝任能力為基礎的課程安排，強調以團隊為基礎的跨專業教育，更重視以信息技術為依託的教學和管理的技能，其最終努力目標是在全球範圍內消除各國問的差異，醫學教育轉型意味著單純科學基礎模式已不適應現代醫學教育發展，必須與社會醫學和人文醫學相結合，轉變原有陳舊的醫學教育形態，使之適應現代醫學科技和醫學教育的發展需要。

2現代醫學教育需要實現轉型

2．1醫學教育目標的方向性轉型

教育理論研究和實踐活動中的一個核心概念是培養目標，它是把醫學生塑造成什麼樣的人的一種預期和規定。當今世界正處於前所未有的教育變革時期，我國的教育方針、社會需求和醫學教育特點也發生了巨大的變化。隨著社會、心理、環境等眾多因素的融人，醫學模式發生變革，醫學生培養目標應擺脫單純生物醫學與治療型醫生的框架，轉變成醫患之間交互的主動參與的醫療服務模式，教育目標不能僅限於培養具有專業知識的醫學生，應延伸至培養具有醫學思維和醫學道德的醫學生。

回顧醫學教育史可清晰看到，醫學院校是從臨床實踐中分離出來的，醫學教育均起源於臨床醫學，醫學教育始終為臨床醫療服務。但現在醫學教育有脫離臨床的跡象，因此教育應回歸臨床，並向臨床轉化。隨著現代醫學的迅速發展，人們對醫學的非人性化趨勢也產生了越來越多的質疑，當前醫學技術的異化是醫學現代性危機的一種不可忽視的客觀凶素，科學無限擴張的同時使人文逐漸被邊緣化。然而，醫學不能沒有技術，我們無法阻止也不應阻止技術發展。目前，道德良知只是被麻醉而不是被切除或完全拋棄，我們只能寄希望於技術的道德化，因此，在醫學生的知識體系中．重塑人性化概念以及教授將科學知識有效應用於患者個體的方法，是曰前醫學教育改革刻不容緩的兩項任務。

2．2醫學教育觀的系統性轉型

醫學教育觀的轉型，就是將原以科學為基礎與以系統為基礎教育相結合，培養醫學生的勝任能力，以適應現代醫學模式的轉化，形成一種更完備的醫學觀和醫學教育觀，從而更全面地認識醫學教育的根本目標。醫學教育轉型是醫學教育發展形態的變化，也就是醫學教育原初發展形態的變形。整合是此種變形的實質，缺乏整合的轉是空泛的轉型，也是沒有實際內容的轉型。醫學課程整合是醫學教育發展螺旋式上升規律的體現，是合二為一的轉折點，而非另闢蹊徑、否定前者。

醫學教育觀的轉型存於如何進行系統的轉型．系統不僅是醫學科學知識的運用，而且是醫學人文、心理、社會的統一，醫學教育的視野不能僅局限於生物醫學知識，要以全方位視角關注醫學教育轉型與臨床課程整合，學習知識是為了運用知識，從知到用原本就是一個漫長、艱難的過程。長期以來，由於忽視學生對自我心性的覺解。致使教師成為知識加技能型的教書匠。創造教育的根本源於問題，創造就是一種特殊的學「問」過程，不僅是分析和解決問題，更有價值的是發現問題。創造教育不僅僅是技術上的創造，還有心靈上的重塑，在今教育轉型發展中，臨床教師應從知識本位向德性本位教育觀轉變，實現教育觀的整體性與根本性轉型。

2．3教育方法和手段的現代性轉型

近代科學的萌生加深了對生命和疾病的認識，而當今醫學教育面對的主要問題，僅以還原和實驗的方法，很難解釋當今醫學教育的諸多問題，更雉以尋找到醫學教育長遠發展的辦法，醫學教育務必在方法和手段方而實行大的轉型，並將還原論系統論相結合，形成一種新的醫學教育方法論。傳統教育過多地強調醫學教育的特殊性，沒有主動尋求與教育學、心理學的合作，並取得相關學科的支持，這種遊離於教育學、心理學理論之外的醫學教育方法，由於缺乏理論支撐而顯得蒼白無力，更因缺乏科學和系統理論基礎而難於形成系統的教育教學方法體系。轉化式學是最高層次的學習過程，其意義在於它可引導學實現一個重要的轉化：且從死硬背式學習轉化為批判性思維，具有整合信息形成決策的能力；從為獲取文憑的學習轉化為獲取核心勝任能力，具備進行有效團隊合作的能力；從不加批判地接受現存教育模式轉化為創造性利用全球資源來解決本地區問題的能力。

3醫學教育轉型的實質是實現臨床課程的整合

逐步推進醫學整合是最現實和最直接的實現醫學轉型辦法。醫學教育觀的轉型，就是培養醫學生的勝任能力，以適應現代醫學模式的轉化，從而更全面地認識醫學教育。轉型的實質是整合，而醫學課程整合的重點在於臨床課程整合。美國西儲大學醫學院於]952年提出以器官系統為巾心的學習模式」，根據器官系統、形態與功能重新組合課程，使基礎與臨床緊密結合，進一步加強學科間的交叉融合。

3．1以勝任能力為導向的課程整合是教育轉型的核心

臨床課程整合是醫學課程整合的重點，而專業過細是當前臨床課程的重要不足。目前，醫學生往往習慣於只從本專業知識或爭科經驗出發，未能考慮其他各學科，特別是與本專業密切相關學科的知識和經驗。改革就是要淡化各學科概念．增加多學科、跨學科的交叉聯繫，注重轉化醫學教育，將基礎醫學知識有效轉化為臨床實際應用，同時也將促進醫學人文向臨床實踐轉化，實現基礎臨床課程全方位多靶點的結合。臨床課程整合就是要將抽象的知識形象化，便於學生理解單調難懂的基礎概念。以崗位勝任能力為導向的課程設置是臨床課程整合的方向，首先確定要解決的臨床問題，再確定畢業生應具備的醫療T作能力，進而調整課程設置以確保學生具備這些能力。

在教育整合中，最為迫切和現實的整合是臨床醫學課程整合，也是整個醫學整合的開端和基礎。雖然大多數疾病表現為具體的部位或某種突出的生命體征。但在臨床上很多疾病都是一種全身性疾病，因此，它們都不是孤立的，而是與全身系統密切相關。但現在的醫學課程將醫學生的視線凝聚於具體專科，淡化了對患者的人文關懷，忽略了局部病變與全身狀態的關係，必將對患者治療極為不利。以系統為基礎的教育模式強淵以臨床需要為本的教育理念，在醫學基礎課教學中打破傳統的按科目分系統的方法，進入臨床專業課階段就要儘早接觸臨床，為全面的臨床實踐階段教學奠定基礎。如果醫學教育僅關注人體各個器官，脫離臟器寄以生存的整個人體，那麼，在醫學生的思維中則會缺乏由不同臟器組成的整體生命觀。從這個意義上說促進臨床課程的整合，是克服當前醫學生崗位勝任能力較弱的有效措施，並可促進其他方面的課程整合。

3．2課程整合的根本目標是促進學生的臨床思維整合

「凡為教，目的在於達到不需要教」，我圍著名教育家葉聖陶先生關於教育的這句名言，不僅是現代教師應樹立的理念，也是教育的最終追求。教知識總是有限的，培養思維才是根本，課程整合就是要通過科學有序的課程及教材重組實現知識的超值應用，使學生在預設的課程教學過程中將理論與實踐結合，其根本目標是使學逐步形成自然的批判性思維、理性判斷和科學決策能力，培養獨立獵取有效識的能力，對學生未來的月牛任能力具有重要意義。例如，步入臨床實踐的醫學生已完成醫學理論知識的學習，並掌握一定的具體的專業知識，但閃缺乏臨床經驗，他們迫切要求將已學到的知識用於臨床，但知識運用能力有限，特別是臨床思維能力欠缺，遇到問題常常束手無策。因此，為適應現代生物心理社會醫學模式的轉發展，應引導醫學站在哲學的高度，以全方位的視野去解析和透視醫學現象，以全面的思維審視和分析醫學問題。

批判性思維能力培養足同際陝學教育標準中十分重視的能力之一。臨床專業課程整合併非僅僅是將相天專業課程進行有機的重組，其根本目的是通過整合培養學生的科學思維，尤其是批判性思維能力。批判性思維是創新能力的礎和起點，不要盲從當今的知識，而庸該運用理性思維和批判性的眼光去審視醫學與未來界。今醫學生的批判性思維能力普遍較為薄弱，容易簡單地接受「兒是科學證明的就是正確的」等管教。現代醫學教育最容易使醫學生掉入二分法的陷阱，他們習慣將一個事物分成兩個部分，從中選擇一個認為是正確的，看起來很科學，卻存存許多弊端。擺脫二分法運三分法是臨床醫療教育的重要思維理念。一分為二沒有錯誤，但是必須合二為一，這才是傘的思維方式。此，醫學教育轉不僅需要進行課程合。更需要進行思維整合，思維整合已成為教育改革的重口標和主導趨勢。

3．3醫學人文課程嵌入是推進醫學人性化復興的精髓

培養學職業道德素養是醫學教育的靈魂，新一代醫學生不僅是學術專才，還要具備良好素質，包括職業態度、價值觀和行為廳式。所謂臨床課程整合就足要求從學實踐發，注重醫學生臨床服務能力的培養，包括服務態度以及醫患溝通能力，並做符合倫理的臨床決策。許多圍家已經圩始通過培訓和模擬訓練來培養這種能力。例如，美國的高等醫學教育標準中，60個指標里有約l／3足醫學基礎和臨床的概念，而近2/3是醫學倫理、醫學道德、人際交流、性保健、管理與成本、效率效益等與學相關的概念。哈佛醫學院醫學生課程佔總課時數1/3左右，而我國現行人文課程僅佔2%。存現代醫學教育轉型發展的今天，要逐漸形成對實習學生的人艾技能和實際人文水平的考核指標體系，注重醫學與人文內容的整合，醫學人文教學的目標就是在臨床醫學實踐中踐履人文精神，課堂講授給學生的各種人文學科和技能，只是醫學人文教學的起點，需要在醫療實踐中實現人義的終極轉化。

醫學是運用醫學知識和技術解決人的問題，那麼，醫學教育應從整體人和禮會人的角度發，建立有效的知識運用體系，醫學教育必須包括技術要素和人文要素。當今臨床實踐最為突出和急迫的課程是醫學人性化教育，其核心內容是培養學牛始終將患者的利益置於首位，任何人的利益訴求均應損害患者的利益；存臨床課程整合過程中重視整體醫療教育，關心疾病．更要關心患者，實踐教學中量減少機體的損傷和副作用；不能隨意濫用高新技術，特別重視對患者的關照，努力為患者提供心理支持，掌握交流與溝通技能，以關愛生命、呵護生命的境界審視代醫學，使醫學人文精神真正成為現代醫學教育的核心部分。

總之，醫學教育轉型不僅需要實現從基礎醫學到臨床醫學教育的轉化，而且還有臨床醫學向預防醫學的理念轉化，從陝學專、世教育刮醫學人文和醫學社會學三位一體的教育轉化。轉化醫學與轉化醫學教育具有相同方式，其實質是理論與實際的結合，是多學科、多靶點、多層次、微觀與宏觀、人文與科學的交叉融合。轉化醫學教育就是將醫學教育真正轉向為臨床醫學服務，培養具備良好的職業道德素養、批判性思維能力和崗勝任能力的醫療乍事業人才。在高等醫學教育圍際化的推動下，醫學教育正在醞釀著一場范同廣闊的轉化，這就是學教育的全面轉型，也是當代醫學教育而臨的新點。轉型任重而道遠，需要醫學教育與各學科領域的人員共同攜手，最終實現醫學教育的國際化發展。