圍絕經期月經過多的診治

來源：中國婦產科在線

FIGO AUB月經參數：正常月經頻率是24-38天，超過這個範圍屬於異常，周期的變化超過7天為不規律，無論縮短或是延長。月經持續時間4.5-8天，經血量5-80ml。

中華醫學會內分泌學組修訂我國的指南：正常月經頻率21-35天，周期變化超過7天為不規律，月經出血時間3-7天，大於7天經期過長。經血量5-80ml，超過80ml為月經量過多。

病史月經過多的特徵：不到3小時更換一次衛生巾；使用＞10個衛生巾/周期；夜間更換衛生巾；流出的血塊尺寸＞1英寸；出血持續時間超過7天；出現缺鐵性貧血（但不貧血並不排除月經過多）。

月經量過多（超過80ml）可引發多種併發症：不易受孕、缺鐵性貧血、失血性休克。「月經過多」是圍絕經女性造成子宮切除的很重要的原因，是婦科門診患者最主要的就診原因，也是婦科患者住院的主要原因之一。

發病率：月經過多是指月經期的大量出血，並被定義為失血量＞80ml/周期。實際上這是一個研究性的定義，而且臨床試驗中失血量很難測量。因此，月經過多的診斷主要根據女性既往的失血量和出血持續時間來確定。然而，女性並不是通過客觀測量來理解月經過多的，可能取決於她們如何認為經血已經改變。一項研究發現，月經量 ＜80ml的女性中25%的人認為自己月經過多。大約10%的女性報告在她們一生中的某個時刻出現月經過多。40歲後月經過多的年發生率由2%左右增加至每年的4-5%，在45-49歲達到高峰。一個病人因為月經過多而轉診至婦科醫生，意味著有43%的幾率要切除子宮。

病因學：與育齡期的起始一樣，圍絕經期的一大特點是間歇性排卵或無排卵。由於沒有黃體，孕酮水平低，但卵巢仍能產生雌激素，使子宮內膜持續增生。然而，最終子宮內膜過度增厚使其血液供應不足，隨之發生局灶性壞死並開始脫落。出血開始變得不規律，時間延長及量增多。慢性內源性雌激素刺激子宮內膜，沒有足夠的孕激素對抗，導致子宮內膜增生與子宮內膜癌。在圍絕經期，一些婦女仍然能夠排卵，這個時期的月經過多被認為是由於子宮內膜結構畸變引起，從而解釋為什麼許多月經過多的病人切除子宮變得很常見。實際上是由平常的月經周期中激素紊亂或子宮內膜亞細胞水平異常引起。月經過多也會由子宮肌瘤，子宮內膜息肉引起，也與子宮腺肌病相關，雖然這通常是切除子宮後的病理診斷。

早期診斷：病史採集；檢查和化驗的主要目的是確診月經過多；排除子宮內膜增生和癌變；檢測任何特殊的病變。

出現異常子宮出血時何時進行子宮內膜活檢相關指南

NICE關於嚴重經期出血的指南（英國2007）：如果合適，那麼就應當進行活組織檢查，以排除子宮內膜癌變或者非典型增生。進行活檢的指征有：持續性的經間期出血，年齡達到45歲，治療失敗或者治療無效。

SOGC關於異常子宮出血的指南（加拿大2001）：臨床醫生需要根據可用的方法，進行子宮內膜取樣。如果可行的話，應該對所有異常子宮出血的女性，年齡超過40歲的女性或者體重達到/超過90kg的女性進行子宮內膜活組織檢查。

關於經期嚴重出血的治療指南（紐西蘭1998）：對於以下合併有經期嚴重出血的女性，應當進行經陰道超聲檢查以判斷子宮內膜的情況：體重≥90kg；年齡≥45歲；其它子宮內膜增生或者惡變的危險因素，例如不孕或者未產婦，結腸癌或者子宮內膜癌家族史，應用非對抗性雌激素藥物。如果無法進行經陰道超聲檢查，那麼就應當採用子宮內膜活組織檢查。如果TVS顯示的子宮內膜厚度≥12mm，那麼就應當用子宮內膜活檢的方法排除子宮內膜增生。

查子宮出血多的原因：新的FIGO-分期：P息肉 A子宮肌腺症 L平滑肌瘤 M惡性腫瘤 C凝血病 O卵巢功能失調 E宮內膜增殖 I醫源性 N還沒有分類（所有其他的因素）。

最重要的鑒別診斷：無排卵出血、多囊卵巢綜合征、甲狀腺疾病、血小板功能障礙、血小板減少症、凝血因子缺失、流產、宮外孕、妊娠滋養細胞疾病、宮頸類、子宮內膜類感染、肌瘤、宮內節育器、息肉、癌症等。

治療方法的選擇：女性是否已經結婚；子宮的大小：超過10-12周妊娠子宮大小的女性可能不適合曼月樂或某些類型的子宮內膜去除術；女性的治療方法的選擇也受到她們的教育水平和就業狀況的影響；癥狀的嚴重性。

1、觀察等待治療：等待她們的絕經年齡，大多數的女性會靜觀其變。中國平均49歲，在發達國家絕經年齡大於51.4±0.19歲，吸煙的女性絕經年齡會平均提早1.74年。目前沒有任何一種方法能夠幫助每一個女性預測絕經的具體日期。

2、藥物治療：非甾體類抗炎藥物：氨甲環酸、達那唑以及宮內孕激素，在減少每個周期出現量方面均是有效的。然後NSAIDS相比於其他三種治療方式效果欠佳，雖然它同時對 緩解痛經也有一定的作用。而達那唑過去曾經是較為常用的治療藥物，但是由於它藥物本身帶來的雄激素樣副作用，長期應用對肝臟的影響，現在已不是常用的藥物。

氨甲環酸：一種抗纖溶藥物，僅用於有嚴重出血的時候，它少有副作用，也不是激素類藥物，所以可以用於想要妊娠的女性。常用的有效劑量為1g，每日應用3-4次。它可以使月經出血量減少50%。之前關於應用氨甲環酸的顧慮，如血栓風險，在之後證明是不存在的。

3、復方口服避孕藥（COC）：儘管目前復方口服避孕藥已廣泛用於嚴重出血和/或痛經的治療，但是少有證據支持這一應用。在一項前瞻性隊列研究中，觀察到服用COC的女性，其體內血紅蛋白的平均水平高於未服用COC的女性，這間接證明服用COC的女性月經出血量減少了。另一項無對照實驗中發現，與基線水平相比，在應用避孕藥物6個月後，20名女性經期出血量明顯減低了。連續口服COC，而不是周期性服用的方法，有嚴重經期出血的女性對這類藥物的接受程度更高。然而，COC並不適用於所有的圍絕經期女性，對於那些年齡超過35歲的吸煙女性，合併有心血管疾病風險因素，如肥胖和高血壓的女性，其應用風險超過益處，即使COC確實可以保護子宮內膜預防子宮內膜癌，並且預防卵巢癌。

4、左炔諾孕酮——宮內緩釋系統（曼月樂）：含有左炔諾孕酮的宮內緩釋系統是一種聚乙烯T型結構環，每24小時從儲葯部分釋放20ug左炔諾孕酮至環表面，它可以像IUD一樣置入到宮腔內。雖然在製作最初是用於女性避孕，但是目前它越來越多的用於治療女性月經過多。與女性絕育的方法相比，其具有類似的避孕效果。它可以使子宮內膜萎縮，因此減少月經出血量。在最初的應用階段，它可以引起子宮內膜點滴出血，這是由於子宮內膜在變薄的過程中具有不穩定性。很多女性在持續應用過程中閉經。在RCT中從來未設置安慰劑與其進行比較，但是相對於周期性應用炔諾酮，即應用21天的方法治療經期嚴重出血，曼月樂的有效性更好。應用LING IUS的女性滿意度更好，更願意繼續應用這種治療方法。但是長期應用過程中也存在一些副作用，例如經間期出血，乳腺增生。有間接證據證明，當LING IUS成為治療月經過多的一線治療方法起，美國子宮切除術的發生率下降了。LING IUS應用的其它益處包括潮熱的發生較少，這主要是與子宮切除術的女性相比較，同時它還可以成為HT應用過程中的孕激素部分。

5、其他孕激素：對於無排卵女性，通過月經後期黃體替代治療應用孕激素（月經16-25天）能幫助協調規律的子宮內膜脫落。有排卵性月經過多的女性在黃體酮期補充孕激素的治 療方法存在質疑，因此近期對排卵性月經血量過多採取孕激素治療的劑量和療程的研究越來越多。長期應用高劑量孕激素會導致多種不良的反應，包括疲倦、情緒變化、體重增加、噁心、腹脹、水腫、頭痛、抑鬱、性慾減退、陰道不規則出血及血脂呈動脈粥樣硬化樣改變。對排卵性月經量過多女性的治療，從月經第15/19 天-26天應用孕激素與其他藥物治療方法（達那唑、氨甲環酸、非甾體類抗炎葯、宮內節育器）相比並無優勢。周期應用孕激素治療21天能顯著減少月經血量， 這種孕激素方案對月經量過多起短期治療作用。

6、手術治療：擴張宮頸和刮宮術：過去曾經是治療月經量多很常用的方法，但此方法對月經量多的遠期效果不佳，只有在聯合宮腔鏡檢查並評估宮腔情況時才有效。

子宮內膜消融術：子宮內膜消融術比子宮切除術更微創且保留了子宮，儘管會導致不孕。很多女性更願意選擇微創手術治療。

7、子宮動脈栓塞術：子宮動脈栓塞術是通過微粒子將雙側子宮動脈完全堵塞。這是治療無生育要求女性月經量多及其他子宮肌瘤相關癥狀的一種安全有效的方法。

8、子宮切除：子宮切除在習慣上被認為是嚴重經期出血最後的外科治療。儘管由於完全杜絕月經而造成的100%成功率和高滿意度，其仍然是一個具有嚴重併發症和社會經濟負擔的外科大手術。子宮部分切除在性功能、泌尿或腸道功能中並未表現出更好的預後。部分切除的手術時間更短，術中失血量和術後發熱可能性更小，但是與完全切除相比，子宮部分切除的女性在術後一年更有可能出現持續的周期出血。

結論：除子宮切除以外，目前圍絕經期出血存在多種藥物或手術的替代治療方式。

HMB的治療選擇：手術治療：切除（激光、熱球、微波）；宮頸擴張刮宮術（用宮腔鏡）；子宮切除術（腹腔鏡下，經陰道）。藥物治療：非激素：抗纖溶葯（氨甲環酸、酚磺乙酸、氨基乙酸）；非甾類消炎藥（甲滅酸）。激素：孕激素；口服避孕藥類（乙炔雌二醇EE+孕激素）；左炔諾孕酮內節育器。

孕激素：口服孕激素被廣泛使用，但其對於治療HMB的效果如何證據還有限。孕激素（例如NETA）能夠調節一個不規則的周期，如在一個周期的黃體時根據標籤說明等用來治療HMB是無效的。只有高劑量長期（5mgNETA/天，通過21天/每周期）的治療對於減少HMB是有效的。但有較多的副作用（例如體重增加）。

口服避孕藥作為月經量多和經期長的治療：結合的口服避孕藥經常被處方（無標籤）用來治療月經量多和經期長。然後沒有前瞻性的涉及很好的研究去驗證和量化這種效果。病例個案報道顯示在急性出血中用2-4倍劑量療效高（如青春期）。這麼高劑量的安全性缺少系統性的證據。