影響腦卒中患者上肢及手功能恢復的負面因素

近年來，腦卒中的發病率逐漸升高，據文獻報道，中國腦卒中發病率高達246.8/10萬人年，其致死率高達159.2/10萬人年[1]，腦卒中患者發病後多出現一側肢體偏癱，常常出現上肢及手功能障礙，腦卒中患者雖在發病初期經神經內科的治療及後期在康復科的康復治療，仍有部分患者遺留明顯的上肢及手功能障礙，出現這樣的情況的原因一部分與患者卒中部位引起的病理生理改變有關，一部分與治療時機的延誤有關，也有一部分負面原因造成患者上肢及手功能恢復欠佳，以下對影響上肢及手功能恢復的負面影響進行初步探討。

患者及患者家屬的康復意識不強，目前部分患者在腦卒中發病早期一味的寄希望於神經內科超早期溶栓，不能溶栓或未選擇溶栓的患者寄希望於神經內科的藥物治療上，對急性期康復治療有抗拒心理，以至於在急性期未能進行康復治療，未在早期對患側上肢、手進行良肢位擺放，導致了手功能恢復錯過了最佳時機。這與目前康復理念的宣教較少，康復的普及度較差有關，作為康復科的醫生和治療師，要加強對腦卒中人群腦卒中後手功能康復意識的宣教，必要時可舉行定期的社區講座，加深群眾對手功能康復的了解，增強患者手功能康復的信心。也有部分患者由於經濟原因不能繼續康復治療，針對這樣的患者，加強回家後的康復宣教以及預防併發症的發生有著重要的意義。

一部分患者由於情緒或者病情原因，不能或不願意配合治療師的治療，針對這樣的患者，如果是由於情緒原因導致，需要調整患者情緒，對患者進行焦慮及抑鬱評估，必要時加用藥物治療；如果因為疼痛，患者不願意配合，常見的疼痛部位為肩部，因此在發病早期對肩關節的保護以及預防肩關節半脫位至關重要，必要時可給予藥物治療或局部關節腔內注射改善患者疼痛後再繼續訓練。也有一部分患者對治療缺乏信心，認為治療效果差或擔心經治療後仍會存在功能障礙，針對這用的患者，要加強與患者溝通，增強患者康複信心，治療師也要加強自身業務水平的提高，讓患者對其治療有信心，建立良好的醫患關係。

上肢功能的恢復一部分依靠治療師在進行作業治療時對其進行誘導或指導，但有部分者在病房時忽略了良肢位的擺放，行PT治療時忽略了對上肢的擺放，也有在轉移過程中忽略了對患側上肢的擺放和搬運，也是造成上肢功能恢復的負面因素。因此，針對腦卒中患者的康復管理，需要全面的、上下肢一體的管理，以及治療時間之外的管理，因此，康復護理也特別重要，對每一個腦卒中偏癱的患者自入院起均需進行良肢位擺放的宣教，指導患者護理人員進行仰卧位、患側卧位、健側卧位、坐位、站位、行走等良肢位擺放對手功能恢復有著至關重要的作用[2]。

患者上肢及手功能的恢復僅靠治療師每天45分鐘治療的時間是不夠的，治療師應根據患者個體情況對有自我訓練能力的患者布置一定的作業，有些患者的主觀能動性較好，可以完成治療師布置的作業，但能動性較差或者護理人員能動性較差的患者，不能按時按量的完成治療師布置的作業，也是手功能恢復的負面因素。因此，加強對治療時間之外患者的管理是必要的，要定時對其進行督促其自我鍛煉是十分有必要的。

針對上肢肌力小於3級的患者，臨床上常用肩弔帶對肩關節進行保護，以預防肩關節半脫位以及肩痛的發生，臨床上肩部弔帶的佩戴初次由治療師對患者或其護理人員進行指導，之後肩弔帶的佩戴多由患者的護理人員來完成，因此，部分護理人員對肩弔帶佩戴方法掌握不良，導致肩弔帶的錯誤佩戴有可能會加重患者肩痛，也有的患者肩弔帶佩戴後起不到固定的作用。因此針對這類患者，醫師、護士、治療師都要對其進行監督，發現肩弔帶錯誤佩戴後，要對其進行糾正，再次指導其護工正確幫助患者佩戴肩弔帶。

錯誤佩戴 正確佩戴

偏癱患者由於患側活動差，血液迴流欠佳導致上肢的水腫，嚴重時導致肩手綜合征，偏癱側的疼痛會制約肩關節的活動，從而阻礙整個康復進程，針對肩手綜合征，要尋找原因，如僅為活動不靈導致，需加強患者的被動及主動活動，上肢的活動不能僅局限於治療師治療時間，治療師可給患者及其護工布置作業，也可給予熱療、肌內效貼貼敷改善水腫、經皮電神經刺激（周圍神經粗纖維電刺激）以改善疼痛[3]、肌肉震動治療以促進血液循環及淋巴迴流[4]。

患側手健側手

部分腦卒中患者存在偏癱的同時也存在認知障礙、交流障礙、情感障礙，因此，患者存在認知障礙，聽不懂指令，不能完成治療師的指令，也是手功能恢復的負面因素，因此針對這類患者，言語及認知功能的康復訓練是十分有必要的。針對認知功能正常，但存在情感障礙的患者，要加強與患者的溝通，如存在抑鬱或焦慮，要給予心理或藥物治療。

腦卒中部分患者可偏癱側肌張力升高、患肢痙攣的、患側肌肉短縮、患肢的疼痛也是其恢復的負面因素。針對這類患者，在出現肌張力升高之前對其預防很重要，偏癱患者上肢及手以屈肌肌張力升高為主，早期避免對上肢屈肌進行過度刺激，避免誘發肌張力升高的手法。針對已經發生肌張力升高、痙攣的患者可給予藥物治療，可以輔以熱療以降低肌肉張力，還可使用肉毒毒素肌肉注射[5]，嚴重者可以輔以矯形器以改善肌痙攣[6]，患側肌肉有短縮的要對其進行牽伸，以改善其短縮。

靜態矯形器 動態矯形器

腦卒中患者發生再卒中的風險較高，部分患者上肢及手功能在首次卒中經治療後已有好轉，但如發生再卒中，有可能會導致患側肢體肌力再次下降、功能再次下降。因此針對腦卒中後的二級預防至關重要。需要醫師對患者整體情況進行評估，制訂可行的二級預防方案，並在臨床中進行實施，並對患者及家屬進行宣教，告知其二級預防的重要性，對即將出院的患者再次進行出院後用藥指導，指導其定期複診也很重要。

經過神經科早期治療以及康復科正規治療的患者，偏癱患者的上肢及手功能均可有不同程度的改善，由於醫保費用原因，經我科治療三個月後，患者大多出院回家，針對有上肢障礙後遺症的患者，家庭護理不佳以及居住條件未能滿足存在上肢及手功能障礙要求，也是造成患者上肢及手功能恢復的負面因素。因此，在患者出院前，醫師及治療師對其家屬的宣教很重要，我們應教會患者家屬如何對存在障礙的肢體進行保護，如有可能，應指導其回家後繼續進行鍛煉。如有條件，還需對患者家庭的硬體設施進行改善，以滿足患者可生活自理或部分生活自理的需求。

另外，年齡也是上肢恢復的因素之一，發病年齡較輕的患者較年齡較大的患者相比功能恢復較好。受教育程度較低也是上肢功能恢復的負面因素，受教育程度較低的患者對治療的依從性較差，配合度也較差。

因此，加強對該類人群的溝通，加強對其耐心講解康復治療的重要性以及患者配合的重要性是很有必要的。

【參考文獻】

[1]孫海欣，王文志.中國腦卒中患病率、發病率和死亡率調查結果發表[J].中華神經科雜誌，2017,5(50):337.

[2]賈傑.「上下肢一體化」整體康復:腦卒中後手功能康復新理念[J]. 中國康復理論與實踐,2017,1(23):1-3.

[3]唐朝正,賈傑.經皮神經電刺激在腦卒中後上肢功能障礙中的應用[J].中國康復理論與實踐,2014,4(20):306-310.

[4]朱昌娥，餘波等.肌肉震動治療配合常規康復對腦卒中後肩-手綜合征的臨床效果觀察[J].中國康復醫學雜誌,2017,8(32):902-906.

[5]張大偉，陳慶梅.超聲聯合電刺激引導下A型肉毒毒素注射對卒中早期患者肌痙攣的臨床研究[J].臨床薈萃.2016,12(31):1340-1343.

[6]葉大勇，張希彬等.改良腕手矯形器對腦卒中偏癱患者腕手關節屈肌痙攣及運動功能的療效[J].中國康復理論與實踐.2015,7(21):811-815.

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