「標準演示」AAOS體格檢查系列—肩關節體格檢查

06-10

體格檢查是每個骨科醫師的必備技能，標準、科學是醫師們的極致追求，小編特別總結了《美國骨科醫師協會骨科疾病診療教程》的系列體格檢查內容，附視頻演示詳情，不容錯過！

系列第一篇為您詳解肩關節體格檢查！

一、視診/觸診

1.前側視診

患者站立位，觀察異常的輪廓和骨性突起。肩鎖關節脫位可在鎖骨遠端產生階梯樣畸形。肩關節前脫位會使肩峰後側突出和三角肌前方膨隆，並且上肢會處於一個輕度外展和內旋的強迫體位。與此相反的是，肩關節後脫位會使喙突和肩峰前側產生突出，三角肌後方膨隆，上肢處於內收和內旋的強迫體位。

2.後側視診

患者站立位，注意肩部高度和輪廓的對稱性（休息時優勢肩往往略低於對側肩）。觀察是否有肌肉萎縮，特別是斜方肌、三角肌和岡下肌。

頸部到肩部後方輪廓的縮小提示斜方肌萎縮。伴隨岡上肌/岡下肌萎縮時，三角肌區肩外側輪廓會縮小，可看到突出的肩胛岡。在觀察肩後部時，讓患者在肩胛平面抬高雙臂到水平位，並評價雙側肩胛是否有任何運動障礙（視頻中未顯示）。

3.肩鎖關節

評估肩鎖關節時，需觸診鎖骨遠端與肩峰側是否有壓痛和刺激。壓痛通常在後關節間隙最明顯，且在水平方向向對側肩方向內收手臂時疼痛會加劇。

4.肩峰下滑囊

評估肩峰下滑囊，需觸診肩峰的前外側部分，沿著三角肌下移至觸到肩肱間隙為止。該區域壓痛通常與肩峰下滑囊炎或肩袖撕裂（岡上肌腱）相關。

5.肱二頭肌長頭肌腱

評估肱二頭肌長頭肌腱，需在肱骨結節間溝觸診肱骨頭。肌腱炎患者會有壓痛和腫脹，肩部轉動時壓痛部位會隨著肱骨頭移動。

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二、活動度檢查

1.屈曲運動

正常肩關節運動是一種聯合了盂肱關節和肩胛骨/胸廓運動的複合運動。肩胛運動由來自肩鎖關節和胸鎖關節的運動。肩關節的活動從四個方面進行評估：屈曲，手臂在體側的外旋，手臂外展90°後的外旋和內旋。

評估肩關節屈曲範圍，使手臂置於身側（A）。要求患者在矢狀面抬起手臂（B），以胸椎為參照測量主動和被動運動範圍。正常肩關節屈曲範圍為160°-170°。

2.手臂在體側的外旋運動

評估外旋運動，將患者的手臂放在體側，放鬆地抵住胸壁，肘部屈曲90°，前臂平行於身體的矢狀面（A）。通過評估上臂的最大向外旋轉角度測量外旋範圍（B）。

3.手臂外展90°的外旋運動

評估外旋範圍，量角器是必要的。患者的上臂外展90°，與肩胛骨平面一致，肘部屈曲 90°，前臂與地面平行（A）。通過測量前臂在此位置與初始平行位置的夾角度數來評估外旋範圍（B）。此位置上外旋的受限可見於一些未進行合適的拉伸而強調強化練習的運動員和經歷過肩部重建手術的患者。

4.內旋運動

評價內旋運動，要求患者將手臂儘可能高地放在背後。標記下最高處大拇指對應的棘突。這個動作簡單易行，但它代表了一種複合運動，它同時取決於肩部的伸展和肩胛骨的牽引及肘、腕和拇指的運動。年輕的成年人通常可以超越的肩胛骨下角（約在T7水平）。患有粘連性關節囊炎或退行性關節炎的患者其內旋運動可能會嚴重受限。這些患者的拇指可能只能達到骶骨，臀部，或大轉子的位置。

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三、肌力檢查

1.三角肌

測評三角肌，需把患者的上臂外展90°，肘部屈曲90°並使前臂平行於地面。在患者抵抗推力的同時向下推壓遠端手臂。這個位置也能調動岡上肌，亦可在某種程度上調動其他的肩袖肌肉。通過上臂向前運動可將三角肌前側部分獨立出來。上臂向後運動時可將三角肌後側部分獨立出來，然後進行肌肉測試。

2.岡上肌

測評岡上肌，需把患者的手臂外展90°，水平方向內收30°，肘關節伸展的狀態下旋內。在患者抵抗壓力的同時向下推壓上臂遠端。

3.岡下肌和小圓肌

評估岡下肌和小圓肌的強度，將患者的手臂放在體側旋轉中立位，肘部屈曲。托起肘部，在醫生給前臂遠端從輕到重施加壓力試圖內旋時，指導患者保持在此位置，對抗醫生的力量。

4.Hornblower試驗

Hornblower試驗有助於評價小圓肌。托起患者的手臂，在肩胛平面外展90°，肘部屈曲90°。讓患者上臂外旋90°抵抗阻力，陽性徵為無法保持外旋位置，手臂回落到中立位置。

5.Gerber試驗

檢查肩胛下肌損傷和可能存在的肌腱斷裂時，囑患者將手背置於後背部，手心向後，然後囑患者將手抬離背部，此時檢查者予以一定阻力，無法將手抬離背部者為陽性。

6.前鋸肌

評估前鋸肌的力量，需要醫生用一隻手壓低患者手臂，另一隻手觸診肩胛骨，同時要求患者對抗壓力抬起手臂。前鋸肌力量正常時，肩胛骨可保持在胸壁位置。前鋸肌薄弱時，可見脊柱邊緣突出或翼狀肩。胸長神經牽拉或撕脫傷所致的前鋸肌癱瘓亦可導致翼狀肩胛和舉過頭頂的動作無力。

7.菱形肌

檢查菱形肌功能，要求患者雙手置於髂嵴。一手推動患者的肘部使手臂向前，另一手觸診肩胛骨旁的椎體邊緣。功能完整的菱形肌可維持肩胛骨緊貼胸壁。

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四、特殊檢查

1.Neer征

Neer征有助於評估肩峰撞擊或肩袖撕裂。一手放在肩胛骨的後方保持它的解剖位置，另一隻手握住患者的手腕使手臂旋內，並處於完全屈曲狀態。這個動作將大結節壓迫於前肩峰，對患有肩袖撕裂或肩袖肌腱炎的患者可引起不適。對於粘連性關節囊炎，肩關節前方不穩定或關節炎患者也可能造成疼痛。

2.Hawkins征

Hawkins撞擊征是加強版的Neer撞擊征。前屈肩部90°，肘部屈曲90°，並將前臂放在旋轉中立位。抬起肘部，肱骨旋內。出現疼痛提示肩袖撕裂或肩袖肌腱炎。

3.交臂或水平內收試驗

進行交叉內收試驗，抬高肩部至90°（A），然後使手臂水平內收越過身體（B）。肩鎖關節疼痛提示該處關節炎症或其他病理類型，如扭傷或分離。

4.肩關節前方不穩的恐懼征

患者取仰卧位，將手臂90°外展，肘部 90°屈曲。將外前臂輕柔地外旋至90°。肩關節前方不穩定的患者可能表現為恐懼不安，有將要脫位的感覺。不伴有恐懼感的疼痛特異性相對較低。

5.Sulcus征

使患者的手臂放鬆地置於體側，一隻手放在患者肩胛骨後方，另一隻手將患者的手臂向下方牽引。對於肩關節下部鬆弛的患者，這個動作可引起肱骨頭下方半脫位及肱骨與肩峰之間的溝增寬。溝槽陽性表現為可見的凹陷。

6.肩關節後方不穩的Jerk試驗

進行肩關節後方不穩的Jerk試驗，需將患者的手臂屈曲90°並在肘部屈曲90°的同時做最大程度的內旋（A）。向肘關節施加軸向負荷以向後推動肱骨,同時使手臂在水平面上越過身體（B）。如果這個動作造成後方半脫位或脫位,肱骨頭可以感覺到「撞擊」或在之後手臂水平外展時回到關節。

7.Jobe複位試驗

使患者處於仰卧位，將肩部90°外展和90°外旋。當外旋至患者出現恐懼感時，施加一個水平向後的力到肱骨近端前方。這個直接向後的力可防止前方半脫位。如果這個動作可以緩解患者的恐懼感和癥狀，即試驗陽性，表示盂肱關節前方不穩定。撤去向後的力會使患者再度產生恐懼感及疼痛。

8.O』Brien 試驗

患者坐位或站立，手臂屈曲90°，水平內收20°-30°。使肩關節充分內旋，前臂完全旋前位且大拇指向下（A）。在你向手臂施加向下的壓力時，要求患者保持在這個準確的位置。然後保持相同的位置，但上臂旋外且前臂旋後（B）。再次對手臂施加一個向下的力，並要求患者保持這個準確的位置。在第一個動作引起疼痛，第二個動作疼痛減少或消失代表試驗陽性。肩頂部的疼痛意味著肩鎖關節病變，而肩內部的疼痛則代表滑膜病變。

9.Speed試驗

用一隻手穩定患者的手臂，保持肘關節的伸展與前臂旋後以抵抗肩關節的屈曲活動。如果疼痛發生在肱二頭肌間溝，則為肱二頭肌長頭腱鞘炎。試驗陽性也可能出現在SLAP（肩關節上盂唇自前向後撕裂）損傷情況下。如果抗阻力旋後出現明顯無力，應懷疑肱二頭肌遠端嚴重的二度或三度拉傷。

10.Jobe試驗和空杯試驗

患者坐位或站立，肘關節完全伸直，肩部外展90°且水平內收30°使手臂處於肩胛平面。最大程度內旋手臂使大拇指指向地面。在患者抵抗的同時向下施加壓力。疼痛和/或無力提示岡上肌無力或炎症。

11.肩關節前方不穩的Andrews試驗

患者取仰卧位，盂肱關節略超過床面邊緣。在肘部握住肱骨遠端，托起手臂，肩部外展90°，外旋60°到80°。肘部屈曲90°。將你另一手的拇指放在患者腋窩肱骨頭的前下方，其餘手指置於肱骨頭後方。在保持患者肘部屈曲，肩部處於旋轉中性位置的狀態下，用你的一手只向肱骨施加向後的力，用另一手的手指將肱骨頭向前推。用你的大拇指感受盂肱關節前移的量。在你增加盂肱關節外展幅度的同時重複測試。在患者肱骨外展時，你可能會感受到不同程度的前移和鬆弛。如果關節囊結構完整，你會在每個前方槓桿運動終末感受到一個穩固的終點。並比較雙側。若終點缺失，患者會感到恐懼和疼痛，過度前槓桿運動可能表明關節囊結構損傷，導致前半脫位。

12.壓腹試驗

讓患者的手放在腹部上，使肘關節向前，使手到肘部成一條直線。無法維持在這個位置代表試驗陽性。