骶管減壓髂腰固定治療複雜DenisⅢ型骶骨骨折*

·論著·

黃南翔 林宏 李偉

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院骨科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的 探討髂腰固定、骶管減壓治療DenisⅢ型骶骨骨折的臨床療效。方法 回顧分析2009年5月～2015年5月收治作髂腰固定、骶管減壓治療的DenisⅢ型骶骨骨折患者20例，術後定期隨訪並行相關影像學檢查，應用Gibbons標準和Majeed標準進行臨床評分。結果 20例患者隨訪12～25個月，平均16.3個月。無切口感染、螺釘鬆動、斷裂等併發症發生；術後6個月骨折均獲得骨性癒合；Gibbons評分由術前至末次隨訪逐漸減少，比較差異有統計學意義(P<>P<0.01)；末次隨訪majeed功能評定：優11例、良4例、中5例，優良率75.0%。結論>

【關鍵詞】DenisⅢ型骶骨骨折； 髂腰固定； 神經損傷

骶骨骨折和腰骶椎脫位大約佔所有脊柱骨折的1%，經常與骨盆骨折相伴隨，並且經常被忽視[1-2]。DenisⅢ型骶骨骨折在所有骶骨骨折中約佔16%[3]，但是神經損傷發生率卻可以高達87%[1],常合併鞍區感覺喪失和括約肌功能障礙。據現有文獻報道,該型骨折病因、分類及治療選擇等方面都存在一定的爭議。以往多採用保守治療。但越來越多的學者認為積極手術治療對患者的愈後康復作用明顯[4.5]。我院自2009年5月～2015年5月，對20例DenisⅢ型骶骨骨折採用經後路骶管減壓、髂腰固定的手術方法，取得滿意療效。

1.1 一般資料 自2009年5月～2015年5月共收治患者20例，男15例，女5例，年齡20～50歲，平均32歲。其中車禍傷10例，高墜傷8例，擠壓傷2例。術前常規行X片、CT三維重建、MRI等檢查，均為DenisⅢ型骶骨骨折，其中1例無明顯神經癥狀，餘19例均合併不同程度的鞍區感覺減退、大小便障礙、跟腱反射減弱、小腿三頭肌肌力下降等神經損傷表現。傷後5～10天手術，平均7天。

1.2 手術方法 20例患者均採用全麻俯卧位，腰骶部後正中切口，常規暴露L4、L5關節突、骶骨椎板及髂後上棘，常規植入L4、L5椎弓根萬向螺釘，髂骨釘進針點一般選在髂後上棘的遠端突起(一般位於骶2椎弓根的外側)，咬除部分骨質後經坐骨切跡上方約1.5cm向髂前下棘方向植入萬向髂骨螺釘。通過連接棒及側方連接桿連接L4、L5椎弓根釘及髂骨釘。根據骨折情況在螺釘間適當撐開或加壓複位骨折。常規骶管減壓解除神經壓迫。

1.3 療效判定 ①術後定期隨訪並行相關影像學檢查。②神經功能改善程度依據Gibbons[6]標準評分：1分，神經功能完全恢復；2分，單純下肢感覺減退；3分，下肢活動存在障礙，但括約肌功能完好；4分，存在膀胱、直腸功能障礙。③採用Majeed[7]骨盆骨折評價標準從疼痛、工作、坐、性交、站立5個方面評估患者功能情況，評分範圍為0～100 分，優>85分，良70～84分，可55～69 分，差<>

1.4 統計學分析 採用SPSS 17.0 軟體包對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差

±s)表示，採用t檢驗，以P<0.05> 2 結果

20例患者均獲得隨訪12～25個月，平均16.3個月。手術時間2.5h～4h, 平均3h, 輸血300ml～800ml, 平均600ml。術後4周佩戴腰圍扶拐下地活動。術後20例切口均Ⅰ期癒合，無感染等併發症發生。術後影像學顯示骨折複位固定好，骶管減壓充分。術後6月骨折已癒合。隨訪期間內固定無鬆動、脫落、斷裂。合併神經功能障礙的19例患者中，10例神經功能完全恢復，4例明顯改善，但遺留足下垂及下肢感覺減退，5例略有改善，除下肢功能障礙外，尚有鞍區感覺喪失和括約肌功能障礙。Gibbons評分由術前至末次隨訪逐漸減少，差異有統計學意義(P<>P<>

表1 20例患者手術前後Gibbons、Majeed評分比較

Table 1 Comparison of Gibbons and Majeed scores before and after operation

時間Gibbons評分Majeed評分術前4.58±0.4635.55±8.23術後3月2.56±0.5073.10±8.55末次隨訪1.92±0.5882.15±8.75

圖1 DensiⅢ型骶骨骨折患者手術前後X光照片

Figure 1 X-ray of Densi Ⅲ sacral fracture before and after operation

註：A.手術前X光照片；B.手術後X光照片

骶骨骨折多由間接損傷引起的，且90%以上伴有骨盆骨折，這些損傷中有25%～50%合併有神經損傷。Denis[3]設計將骶骨分為3個區：①骶骨翼區②骶孔區③中央骶管區。DenisⅢ型骶骨骨折就指的是波及中央骶管區的骨折。該型骨折損傷最重，且合併神經損傷概率高，併發症多，致殘率高。隨著CT及三維重建技術的發展，對此類疾病的認識已達新的高度[8]。其治療手段的探索是該領域的熱點、難點。

DenisⅢ型骶骨骨折的治療選擇目前尚有爭論。一部分作者主張行保守治療,認為骨折移位不明顯,僅是神經挫傷、血腫壓迫、應力傳導造成暫時性傳導功能喪失而導致大小便功能障礙者,保守治療後均可恢復正常；Tan[9]等認為神經減壓手術對骶骨骨折伴神經損傷的療效有待觀察。Dussa等[10]的研究顯示：骶骨骨折伴神經損傷時， 保守治療或是手術治療療效無統計學差異。而大多數意見則傾向於積極的手術治療,早期切開複位,解除壓迫。Hoskins[11]等認為有效內固定以及合理減壓可為神經恢復提供一個良好環境。Schildhauer等[12]認為：DenisⅢ型骨折容易合併不可逆的神經損傷，應積極早期手術干預。Bellabarba等[13]也認為：DenisⅢ型骶骨骨折，無論是否合併神經功能損傷，均應行早期切開複位內固定手術。筆者認為：DenisⅢ型骶骨骨折，合併骨盆骨折及神經損傷幾率高,骨盆後環多不穩定。骨盆後環是軀幹與下肢負荷傳遞的樞紐，其穩定性很大程度決定了骨盆的穩定性[14]。保守治療易導致骨折移位加重、進行性神經功能損傷及長期疼痛等併發症；對該型骨折應早期切開複位，建立骨盆後環穩定性，並行椎管減壓解除神經壓迫。結果顯示：積極早期手術治療可獲得良好的神經功能恢復和較高的生活工作質量。

骶骨骨折的骨盆後環穩定性的重建方式有多種，包括骶髂螺釘、骶骨棒、前路鋼板等。但這些固定多為單平面，不能提供矢狀面的穩定，因此不能保證脊柱-骨盆的縱向穩定性[15]。近年來出現的髂腰固定技術被認為是治療不穩定腰骶骨折的一種有效的方法。Korovessis等[16]認為：對於各種骶骨骨折的骨盆後環穩定性重建，髂腰固定均能達到滿意的治療效果。Jones等[17]認為：髂腰固定較其他幾種固定方式有不可比擬的優越性。生物力學實驗表明[18]，髂骨螺釘具有更強的抗拔出力，約為普通骶骨棒的3倍。通過腰椎椎弓根釘和髂骨釘將腰椎及髂骨固定，可以充分矯正骶骨-骨盆的垂直移位，另外術中可以通過縱向牽引使縱向移位的骶骨骨折複位。Berber等更認為：應用髂腰固定，術後即可負重[19]。Kenzo等[20]則建議：7天內手術為最佳手術時機。本組病例平均隨訪16.3個月，影像學顯示骨折複位固定好，無內固定鬆動、脫落、斷裂，也證實髂腰固定技術的可靠性。

準確無誤的髂骨釘置入是髂腰固定技術的相對難點。髂骨釘置入失誤可導致臀部疼痛、骶尾部褥瘡、螺釘把持力差、釘道進入髖臼、血管神經損傷等不良後果。生物力學實驗顯示[21]：直徑6.0～7.5mm、長度60～70mm的髂骨釘進行髂骨固定就可以達到足夠的生物力學要求。筆者經驗：使用6.5mm直徑萬向釘，釘尾埋入髂後上棘的骨質咬除區(釘尾過高會導致臀部不適感和骶尾部褥瘡)；進針點位於髂後上棘的遠端突起，經坐骨切跡上方約1.5～2cm向髂前下棘方向置釘，置釘方向與冠狀面成向尾偏30°～35°，與正中矢狀平面成外偏30°左右；螺釘長度不超過80mm。均能獲得滿意固定，且併發症少。本研究20例患者術中術後均釘道精準，無明顯併發症。

本文資料顯示，經後路骶管減壓、髂腰固定治療DenisⅢ型骶骨骨折，療效肯定，神經功能恢復良好，生活質量明顯提高，不失為一種較好的臨床治療選擇。

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Clinical outcomes of treatment of Denis type-Ⅲ sacral fracture using sacral decompression lumbo-iliac fixation

HUANG Nanxiang，LIN Hong，LI Wei

(Department of Orthopaedic Surgery，Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan, China)

【Abstract】Objectives To investigate the clinical outcomes of Denis type-Ⅲ sacral fracture using sacral decompression lumbo-iliac fixation. Methods From May 2009 to May 2015,20 patients with Denis type-Ⅲ sacral fracture were treated using sacral decompression lumbo-iliac fixation. Radiological outcomes measured after operation and during the follow-up period. Gibbons scoring system and majeed pelvic scoring system were used to evaluate clinical outcomes. Results All the patients were followed up from 12 to 25 months with an average of 16.3 months. The fracture healed well without infection and fixation failure. The Gibbons′ score decreased significantly (P<0.01) from="" before="" operation="" to="" final="" follow-up,="" while="" majeed="" score="" increased="" significantly="">P<0.01).the majeed="" score="" showed="" an="" excellent="" result="" in="" 11="" cases,="" good="" in="" 4="" and="" moderate="" in="" 5.="" conclusion="" lumbo-iliac="" fixation="" sacral="" decompression="" is="" effective="" for="" denis="" type-ⅲ="" sacral="" fracture,="" which="" can="" promote="" the="" recovery="" of="" nerve="" injury="" and="" quality="" of="">

【Key words】Denis type-Ⅲ sacral fracture; Lumbo-iliac fixation; Nerve injury

基金項目：四川省南充市科學技術計劃項目(15A0039)

【中圖分類號】R 683.6

【文獻標誌碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.01.024

(收稿日期：2015-11-11； 編輯： 陳舟貴)